Abordaje curativo de la carcinomatosis peritoneal

Para ciertos tipos de tumores y para los tumores malignos con carcinomatosis peritoneal limitada, es posible seguir un enfoque curativo incluso en esta fase de la enfermedad combinando cirugía citorreductora y quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (CRS/HIPEC). Sin embargo, la indicación debe hacerse de forma muy cuidadosa y selectiva. Para la evaluación definitiva de la resecabilidad en los tumores malignos suele recomendarse la laparoscopia. En los tumores apendiculares, el carcinoma de colon y el mesotelioma peritoneal primario mésothéliome, la supervivencia a 5 años puede aumentar con la CRS/HIPEC.

La carcinomatosis peritoneal es una manifestación tumoral avanzada de muchos tumores gastrointestinales, por ejemplo de apéndice, colon, estómago u ovario, pero también de tumores del sistema hepatobiliar y del páncreas. Los tumores peritoneales primarios, como los mesoteliomas peritoneales primarios originados en el mesotelio del peritoneo, son extremadamente raros. Algunos tipos de tumores, por ejemplo los tumores apendiculares poco malignos, son progresivos pero suelen ser lentos y limitarse al abdomen; en cambio, la carcinomatosis del carcinoma pancreático o gástrico es rápida, suele afectar al compartimento linfático y a menudo es resistente a la terapia. Por lo tanto, la variedad de tipos de tumores primarios y de subtipos histológicos adicionales (por ejemplo, diferenciación intestinal o de células en anillo de sello) no permite generalizar las opciones terapéuticas y las indicaciones correspondientes.

Principio e indicación de la cirugía citorreductora

El enfoque de la cirugía citorreductora y la quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (CRS/HIPEC) es curativo y no paliativo. Por lo tanto, es obligatoria una indicación estricta y cuidadosa. En los tumores malignos, la terapia es adecuada para la carcinomatosis precoz o limitada y no es muy útil como última opción. Por lo tanto, la cooperación interdisciplinar de confianza y los conceptos desarrollados conjuntamente son esenciales para la planificación de la terapia. También es importante conocer la biología del tumor; por ejemplo, la carcinomatosis en tumores de hígado, vías biliares o páncreas no es una indicación para la intervención quirúrgica. La CRS/HIPEC es razonable para la terapia de la carcinomatosis peritoneal limitada en tumores de apéndice, colon y mesotelioma peritoneal primario; la CRS/HIPEC también es concebible en el carcinoma de ovario y altamente selectiva en el cáncer gástrico.

El HIPEC se utiliza para tratar las células tumorales libres o microscópicas que quedan en el peritoneo tras la cirugía radical, completando así el resultado de la intervención quirúrgica. El término “quimioterapia” no es realmente apropiado a pesar de las sustancias utilizadas, ya que el HIPEC probablemente sólo completa el resultado macroscópico de la cirugía a nivel microscópico.

De acuerdo con el enfoque curativo, suele ser necesaria una laparoscopia para la evaluación definitiva de la resecabilidad, a veces también una laparotomía exploratoria. La extensión de la carcinomatosis peritoneal se determina mediante el “índice de cáncer peritoneal” (ICP) [1]. El abdomen se divide en 13 cuadrantes y a cada uno se le asigna un valor entre 0 y 3. La decisión de resecar sólo se toma si puede realizarse de forma radical (citorreducción completa [CC]-score 0, ausencia de tumor visible macroscópicamente). En cuanto al pronóstico a largo plazo, la ICP no debe superar un valor máximo para determinados tipos de tumores. La contraindicación para la citorreducción y, por tanto, también para el HIPEC suele ser una infestación tumoral pronunciada del intestino delgado, que puede imposibilitar la resección radical. En tales casos, la cirugía debe suspenderse, ya que no es justificable que, con el pronóstico (malo) esperado, la calidad de vida se vea mermada por el deterioro postoperatorio.

Aspectos técnicos

Si se decide la resección, se extirpa el peritoneo afectado por el tumor (peritonectomía). Las resecciones de órganos se realizan con moderación y sólo en caso de afectación tumoral. La excepción son las resecciones oncológicas si el tumor primario (por ejemplo, en la zona del colon o el apéndice) no se ha extirpado antes. Una resección se considera completa cuando no queda tumor visible (CC-score 0), sólo entonces se realiza el HIPEC. La aplicación intraabdominal directa de los fármacos citostáticos consigue concentraciones elevadas en la cavidad abdominal, mientras que la exposición sistémica sigue siendo baja. El calentamiento simultáneo de la solución portadora quimioterapéutica (líquido de diálisis) a 42°C mejora la penetración y parcialmente el efecto citotóxico de los fármacos citostáticos [2]. Se utilizan principalmente combinaciones de mitomicina C y doxorrubicina, cisplatino, oxaliplatino y, en ocasiones, docetaxel. Las temperaturas oscilan entre 41° y 43°. La aplicación tiene lugar durante 30-90 minutos, dependiendo de las sustancias utilizadas.

Efectos secundarios

La morbilidad del procedimiento depende principalmente del alcance de la citorreducción. La insuficiencia renal debida al HIPEC es extremadamente rara, especialmente con un buen control de la diuresis intraoperatoria. La tasa de hemotoxicidad inducida por citostáticos también es baja. Un estudio multicéntrico francés [3] y una revisión sistemática de la literatura actual [4] muestran una tasa de complicaciones postoperatorias de aproximadamente el 30% y una tasa de mortalidad del 3-5% con la experiencia adecuada. Los factores de riesgo significativos en el análisis multivariante del estudio francés fueron la edad de la paciente, la ICP y la extensión de la resección asociada, y la experiencia del centro [3,5]. El HIPEC provoca una parálisis intestinal algo prolongada en casi todos los pacientes, por lo que inicialmente se les alimenta por vía parenteral.

Indicaciones especiales y resultados según el tipo de tumor

Pseudomixoma y tumores apendiculares: Los tumores apendiculares muestran una gran variación de tipos histológicos. La carcinomatosis peritoneal puede ser muy pobre en células y/o rica en mucina, pero también se encuentran carcinomas de células caliciformes, adenocarcinomas y carcinomas en anillo de sello, que aumentan en agresividad por este orden. La manifestación en forma de masas mucinosas pobres en células y poco malignas (adenomucinosis peritoneal diseminada, DPAM) corresponde al pseudomixoma clásico. En esta enfermedad, puede alcanzarse una supervivencia a 5 años del 85% mediante RSC/HIPEC (Tab. 1) [6]. Estos excelentes resultados siguen siendo evidentes a lo largo de 10-20 años [7]. En el caso de los tumores ricos en células (carcinomatosis mucinosa peritoneal, PMCA), la supervivencia a 5 años es inferior, del 47%, pero sigue siendo superior a la de los tumores colorrectales [8]. El pronóstico es peor en los tumores apendiculares con diferenciación de células en anillo de sello.

Cabe señalar que la histología de la carcinomatosis peritoneal es relevante para el pronóstico, y no tanto la histología del tumor primario. Según los datos actuales, todos los tumores apendiculares con afectación exclusivamente peritoneal pueden ser evaluados para una RSC/HIPEC. Sin embargo, especialmente en el caso de los tumores de mayor grado, se requiere sobre todo una terapia sistémica en caso de infestación extensa; en caso de falta de respuesta o de infestación extensa del intestino delgado, la CRS/HIPEC tampoco está indicada en este caso. Esto no se aplica al pseudomixoma clásico, en el que la CRS/HIPEC debe realizarse incluso con una ICP alta.

Mesotelioma peritoneal maligno: En la actualidad, no existe ningún tratamiento sistémico eficaz para el mesotelioma peritoneal primario y la supervivencia es limitada [9]. Un estudio multicéntrico de 401 pacientes con una mediana de ICP de 20 mostró una mediana de supervivencia de 53 meses y una supervivencia a 5 años del 47% tras la RSC/HIPEC [10]. Los factores predictivos negativos son la ICP, la afectación de los ganglios linfáticos y las metástasis a distancia [11]. Debido a estos prometedores datos de supervivencia , la CRS/HIPEC es una opción de tratamiento razonable para esta enfermedad rara a pesar de la falta de ensayos aleatorizados.

Carcinoma colorrectal: Hasta el momento, sólo existe un estudio prospectivo aleatorizado que compare la cirugía citorreductora y el HIPEC con la quimioterapia sistémica. Verwaal et al. mostraron una supervivencia prolongada en pacientes con tumores colorrectales en 2003 y 2008 [12,13]. Hoy en día, este estudio se juzga de forma controvertida, por una parte debido a la resección insuficientemente radical, y por otra con respecto a la quimioterapia, ahora obsoleta, con sólo 5FU. En un ensayo no aleatorizado, se comparó la RSC/HIPEC con oxaliplatino con pacientes que recibieron quimioterapia sistémica moderna: en los pacientes de tras la RSC/HIPEC, la mediana de supervivencia mejoró de 24 a 63 meses; además, la supervivencia a 5 años aumentó del 13 al 51% [14]. Un análisis posterior de experiencias multiinstitucionales a lo largo de varios años mostró una supervivencia global a 5 años del 27%, que era aún mayor con una ICP baja [5]. Las metástasis hepáticas individuales no son una contraindicación absoluta; pueden resecarse al mismo tiempo con buen éxito, pero sólo con una afectación peritoneal limitada [15,16].

Actualmente se están llevando a cabo varios estudios para aclarar el papel de la RSC/HIPEC en el cáncer colorrectal en comparación con la terapia sistémica moderna. Actualmente, la CRS/HIPEC es razonable en pacientes con afectación peritoneal limitada (ICP <20), mientras que en estadios más avanzados o si no puede realizarse de forma radical (afectación del intestino delgado), el procedimiento debe suspenderse en favor de la terapia paliativa. Lo que queda por debatir es el papel de la terapia neoadyuvante/preoperatoria, que conduce a una mayor selección de pacientes. Es importante saber que la afectación peritoneal -y por tanto la resecabilidad- a menudo sólo puede evaluarse en el curso de una laparoscopia exploratoria o una laparotomía debido a la insuficiente resolución de los procedimientos de diagnóstico por imagen.

Conclusión y recomendación para la práctica

El tratamiento de la carcinomatosis peritoneal mediante RSC/HIPEC es una opción terapéutica eficaz para pacientes bien seleccionados en buen estado general que suelen tener pocas perspectivas de supervivencia a largo plazo sin una terapia agresiva. El requisito previo para la CRS/HIPEC es una resección radical (CCR-0), que idealmente se realiza de forma precoz. La multimodalidad del tratamiento requiere una indicación y una cooperación cuidadosas e interdisciplinarias.

Dr. med. Kuno Lehmann

Literatura:

Jacquet P, Sugarbaker PH: Metodologías de investigación clínica en el diagnóstico y la estadificación de pacientes con carcinomatosis peritoneal: Kluwer Academic Publishers, Boston (MA); 1996.
Ceelen WP, Flessner MF: Nat Rev Clin Oncol 2010; 7: 108-115.
Glehen O, Elias D, Gilly F: Presentación del informe de la AFC. En : Carcinoses péritonéales d’origine digestive et primitives 2008.
Chua TC, et al: Ann Surg 2009; 249: 900-907.
Elias D, et al: J Clin Oncol 2010; 28: 63-68.
Glehen O, et al: Cáncer 2010; 116(24): 5608-5618.
Sugarbaker PH: Lancet Oncol 2006; 7: 69-76.
Elias D, et al: Eur J Surg Oncol 2010; 36: 456-462.
Fizazi K, et al: J Clin Oncol 2003; 21: 349-354.
Yan TD, et al: J Clin Oncol 2009; 27: 6237-6242.
Yan TD, et al: Cáncer 2011; 117: 1855-1863.
Verwaal VJ, et al: Ann Surg Oncol 2008; 15: 2426-2432.
Verwaal VJ, et al: J Clin Oncol 2003; 21: 3737-3743.
Elias D, et al: J of Clin Oncology 2009; 27: 681-685.
Chua TC, et: Eur J Surg Oncol 2009; 35: 1299-1305.
Elias D, et al: Similitudes y diferencias pronósticas en las metástasis hepáticas y peritoneales resecadas de forma óptima de cánceres colorrectales. Ann Surg 2014 Feb. [Epub ahead of print].
Tong L, et al: Oftalmología 2009; 116: 572-579.
Omohwo C, et al: J Am Coll Surg 2009; 209: 308-312.
Fan KH, et al: Chang Gung Med J 2009; 32: 526-534.
Sugarbaker PH, Chang D: Ann Surg Oncol 1999; 6: 727-731.
Chuanyu S, et al: Urology 2009; 74: 1036-1040.