Aclaración mediante TAC coronario

La TC coronaria permite la visualización directa y la evaluación de las coronarias tras la administración de contraste i.v. y puede excluir la cardiopatía coronaria en pacientes sintomáticos con un alto valor predictivo negativo. Lleva poco tiempo y puede realizarse con una dosis muy baja de radiación. En el futuro, el TAC coronario será sin duda aún más importante.

Se dispone de varios métodos de imagen cardiaca no invasivos para el esclarecimiento diagnóstico de una posible cardiopatía coronaria (CC). Además de las pruebas funcionales como la ecocardiografía de estrés, la resonancia magnética (RM) de estrés o los métodos cardiológicos nucleares (tomografía computarizada por emisión monofotónica de miocardio [SPECT]; tomografía por emisión de positrones de miocardio [PET], [1]), la tomografía computarizada (TC) coronaria como examen anatómico no invasivo es un método establecido en la rutina clínica [2]. La TC coronaria permite la visualización directa y la evaluación de las coronarias tras la administración de contraste intravenoso y puede excluir la cardiopatía coronaria en pacientes sintomáticos con un alto valor predictivo negativo. El examen lleva poco tiempo y, gracias a los avances de las últimas décadas, puede realizarse con una dosis muy baja de radiación. En pacientes asintomáticos, la puntuación de calcio (basada en la TC cardiaca nativa sin administración de medio de contraste) es una herramienta importante para la estratificación del riesgo.

TC coronaria para el esclarecimiento de la cardiopatía coronaria en pacientes sintomáticos

La TC coronaria, con contraste de los vasos coronarios, está indicada en pacientes sintomáticos con una probabilidad pretest baja-intermedia (15-50% de probabilidad pretest de cardiopatía coronaria), ritmo sinusal y función renal normal (fig. 1). La probabilidad previa a la prueba puede calcularse en función de los síntomas, la edad y el sexo del paciente (Tab. 1) [3]. Según los estudios actuales, la TC coronaria se considera útil para el grupo de pacientes mencionado, lo que significa que está indicada como IIa según las directrices de la ESC “Manejo de la enfermedad arterial coronaria estable” publicadas en 2013. Además, en pacientes con una ergometría no concluyente o en pacientes con una contraindicación para una prueba de esfuerzo, la TC coronaria es un método de examen ideal (también indicación de clase IIa) [3]. Las directrices del NICE (National Institute for Health and Care Excellences) de Inglaterra van incluso un paso más allá y recomiendan el TAC coronario como prueba inicial para todo dolor torácico. El objetivo es garantizar que la angiografía coronaria invasiva no se utilice principalmente con fines diagnósticos, sino sólo en pacientes con una alta probabilidad de intervención. Por el contrario, las directrices europeas recomiendan una prueba funcional en casos de alta probabilidad pretest intermedia (50-85%) y una angiografía coronaria invasiva directa en casos de alta probabilidad pretest (>85%) [3]. La TC coronaria tiene una sensibilidad muy alta (95-99%) y una especificidad moderada (64-83%) con respecto a la coronariopatía obstructiva (≥50% de estenosis), lo que se traduce en un alto valor predictivo negativo y, por tanto, sirve principalmente para excluir la cardiopatía coronaria (Fig. 2) [3]. Además de en pacientes con dolor torácico estable, la TC coronaria también tiene valor en pacientes con dolor torácico agudo. Si un paciente se presenta con dolor torácico agudo típico pero inicialmente con un ECG normal y enzimas cardiacas negativas, la probabilidad de síndrome coronario agudo es baja. Pero las consecuencias de omitir el diagnóstico son devastadoras. Por este motivo, se realiza un seguimiento de estos pacientes con ECG seriados y pruebas de enzimas cardiacas. Si estos controles de seguimiento siguen siendo normales en la sala de urgencias, a menudo se llevan a cabo otras investigaciones mediante ergometría. Sin embargo, la ergometría tiene una sensibilidad muy baja (alrededor del 50%), por lo que la TC coronaria es un método ideal para excluir la cardiopatía coronaria incluso en estos pacientes con dolor torácico agudo.
Gracias a los constantes avances tecnológicos y a los últimos tomógrafos informatizados (“escáneres”), el método no sólo se ha vuelto más rápido y preciso, sino que también ha sido posible reducir la exposición a la radiación de 25 mSv a aproximadamente 1 mSv en la actualidad en la rutina clínica [4]. Esto corresponde a una dosis de radiación significativamente menor en comparación con la SPECT, la PET o la angiografía coronaria invasiva diagnóstica.

Si se detecta una estenosis del 50% o más mediante TC coronaria, los pacientes deben someterse a una prueba de esfuerzo funcional posterior (SPECT, PET, eco de esfuerzo o RM) para aclarar la relevancia hemodinámica de la estenosis. Si se prefiere la angiografía coronaria invasiva para una evaluación posterior, también puede utilizarse la FFR (reserva fraccional de flujo) para evaluar la relevancia hemodinámica.

Además de las ventajas de la TC coronaria con imágenes anatómicas no invasivas de los vasos, su rápida viabilidad y su rentabilidad, el método permite caracterizar las placas (placas calcificadas, placas blandas, placas mixtas). Esta información también ayuda en la cardiopatía coronaria no obstructiva (<50% de estenosis) para tomar decisiones terapéuticas posteriores [5]. El tratamiento intensificado con estatinas se recomienda especialmente en presencia de las llamadas placas “vulnerables” (placas blandas o placas mixtas con partes blandas y calcificadas).

Procedimiento del examen: En cuanto al procedimiento, el examen coronario por TAC es relativamente sencillo. Dado que una frecuencia cardiaca baja mejora significativamente la calidad de la imagen y, por tanto, la dosis de radiación puede mantenerse baja, se administra un betabloqueante por vía oral (aproximadamente 1 h antes del examen) o intravenosa (directamente antes del examen). La nitroglicerina (normalmente dos golpes por vía sublingual) se utiliza para la dilatación coronaria. El tiempo de permanencia en el escáner es de unos 10-15 min y son necesarias varias maniobras cortas de contención de la respiración (10-15 seg cada una). Se administra por vía i.v. un total de entre 30-90 ml de medio de contraste. Se debe aconsejar a los pacientes que suspendan los agentes potenciadores como el sildenafilo, el tadalafilo o el vardenafilo antes del examen debido a la posible hipotensión por la administración de nitroglicerina. Para planificar el examen de TC coronario con medio de contraste, se realiza previamente un TC cardíaco nativo, que permite además obtener información sobre la puntuación de calcio.

Limitaciones: Un factor limitante es que las frecuencias cardiacas más elevadas, que no pueden reducirse con betabloqueantes (>70 pulsaciones por minuto), requieren dosis de radiación más altas. Las arritmias (fibrilación auricular, extrasístoles, bigeminismo) pueden provocar artefactos de movimiento de los vasos coronarios y limitar significativamente la evaluación. En los pacientes con estado posterior a la revascularización (stents), puede evaluarse la perfusión de los stents, pero la evaluación de los grados de estenosis dentro de los stents es difícil. Dado que la vasodilatación de los vasos coronarios es esencial como preparación, los pacientes con una contraindicación a la nitroglicerina (por ejemplo, estenosis grave de la válvula aórtica) no son pacientes adecuados para la TC coronaria.

Estratificación del riesgo con la puntuación de calcio els de pacientes asintomáticos

A diferencia de los pacientes sintomáticos, la TC coronaria no se recomienda en pacientes asintomáticos según las directrices de la ESC (clase III) [3]. Por el contrario, la puntuación de calcio, que puede calcularse en la TC cardiaca nativa (sin medio de contraste), es una herramienta ideal para la estratificación del riesgo en pacientes asintomáticos [6,7]. La puntuación de calcio es claramente superior a la medición del grosor íntima-media, el índice tobillo-brazo, la proteína C reactiva de alta sensibilidad o la puntuación de riesgo de Framingham en términos de poder predictivo de un acontecimiento cardiovascular o de mortalidad [7,8] y está ciertamente justificada en pacientes seleccionados. Es una ayuda para la toma de decisiones en pacientes con un perfil de riesgo cardiovascular difícil de evaluar clínicamente (por ejemplo, pacientes con antecedentes familiares elevados pero niveles de colesterol normales, o pacientes con niveles de colesterol elevados pero pocos factores de riesgo, o pacientes que no toleran las estatinas y quieren estar seguros de que una estatina está realmente indicada). Las ventajas son la aclaración no invasiva, es decir, no son necesarias ni la toma de muestras de sangre ni la punción con aguja, la alta disponibilidad, la baja dosis de radiación y la rentabilidad [9]. Por estas razones, las directrices americanas (ACCF/AHA) recomiendan la determinación de una puntuación de calcio en pacientes con riesgo intermedio (es decir, riesgo de infarto de miocardio a 10 años entre el 10 y el 20%) para una posible reclasificación y un posible cambio asociado del régimen terapéutico [10]. Las directrices NCEP-ATP III (National Cholesterol Education Programme Adult Treatment Panel III) recomiendan establecer una terapia intensificada con estatinas en pacientes con múltiples factores de riesgo y una puntuación de calcio superior al percentil 75 (según edad y sexo).

En los pacientes sintomáticos, la puntuación de calcio por sí sola no es la prueba adecuada, ya que no puede evaluarse el grado de estenosis de las placas calcificadas y también pueden pasarse por alto posibles placas blandas estenosantes. Por lo tanto, además de la puntuación del calcio, siempre debe realizarse una TC coronaria adicional con medio de contraste en los pacientes sintomáticos [11].

Otras aplicaciones del TAC coronario y sus perspectivas de futuro

Además de descartar una EAC, la TC coronaria es la modalidad ideal para visualizar una anomalía coronaria [12]. La TC coronaria proporciona información importante sobre la anatomía de alto riesgo (origen, curso y terminación de la anomalía coronaria) y puede distinguir así las anomalías “malignas” (curso interarterial del vaso anómalo entre la aorta y el tronco pulmonar) de las “benignas” con una alta resolución [12,13].

El TAC coronario ganará sin duda en importancia en el futuro. Datos publicados recientemente muestran que la FFR puede simularse de forma no invasiva en TC (de forma similar a la angiografía coronaria invasiva) mediante un complejo postprocesamiento del material de imagen [14]. Esto permitiría determinar la relevancia hemodinámica de cada placa sin necesidad de más investigaciones. Además, actualmente se está investigando para cuantificar el comportamiento de la perfusión del agente de contraste en el miocardio mediante la medición dinámica de la perfusión durante imágenes secuenciales del miocardio sometido a estrés con adenosina. Con este método puede detectarse una estenosis hemodinámicamente relevante. Así, sería posible una “ventanilla única” con visualización de la anatomía y evaluación simultánea de la perfusión miocárdica.

Mensajes para llevarse a casa

• La TC coronaria es un método establecido para excluir la cardiopatía coronaria en pacientes sintomáticos con probabilidad pretest baja-intermedia (15-50%) de cardiopatía coronaria, así como ritmo sinusal y función renal normal.
• Un TAC coronario se realiza rápidamente, es rentable y puede llevarse a cabo con una dosis de radiación baja.
• La TC coronaria es un método ideal para evaluar las anomalías coronarias.
• La puntuación de calcio ayuda a estratificar el riesgo en pacientes asintomáticos seleccionados con perfiles de riesgo cardiovascular difíciles de estimar.

Literatura:

1. Acampa W, et al.: Role of risk stratification by SPECT, PET, and hybrid imaging in guiding management of stable patients with ischaemic heart disease: expert panel of the EANM cardiovascular committee and EACVI. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2015; 16(12): 1289-1298.
2. Clerc OF, et al: Rendimiento pronóstico a largo plazo de la angiografía por tomografía computarizada coronaria de baja dosis con disparo prospectivo del electrocardiograma. Eur Radiol 2017; 27(11): 4650-4660.
3. Montalescot G, et al.: 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013; 34(38): 2949-3003.
4. Benz DC, et al: Exposición minimizada a la radiación y al agente de contraste para la angiografía coronaria por tomografía computarizada: primera experiencia clínica en un escáner de 256 cortes de última generación. Acad Radiol 2016; 23(8): 1008-1014.
5. Motoyama S, et al: Caracterización de la placa mediante angiografía coronaria por tomografía computarizada y probabilidad de eventos coronarios agudos en el seguimiento a medio plazo. J Am Coll Cardiol 2015; 66(4): 337-346.
6. Shaw LJ, et al: Valor pronóstico de los factores de riesgo cardiaco y del cribado del calcio en las arterias coronarias para la mortalidad por cualquier causa. Radiología 2003; 228(3): 826-833.
7. Budoff MJ, et al: Pronóstico a largo plazo asociado a la calcificación coronaria: observaciones de un registro de 25.253 pacientes. J Am Coll Cardiol 2007; 49(18): 1860-1870.
8. Yeboah J, et al: Utilidad de los marcadores de riesgo no tradicionales en la evaluación del riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. J Am Coll Cardiol 2016; 67(2): 139-147.
9. van Kempen BJ, et al: Eficacia comparativa y rentabilidad del cribado por tomografía computarizada del calcio arterial coronario en individuos asintomáticos. J Am Coll Cardiol 2011; 58(16): 1690-1701.
10. Groenlandia P, et al:. 2010 ACCF/AHA guideline for assessment of cardiovascular risk in asymptomatic adults: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2010; 122(25): 2748-2764.
11. Al-Mallah MH, et al: ¿Mejora la angiografía coronaria por TC la estratificación del riesgo respecto a la puntuación del calcio coronario en pacientes sintomáticos con sospecha de enfermedad arterial coronaria? Resultados del registro internacional multicéntrico prospectivo CONFIRM. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2014; 15(3): 267-274.
12. Gräni C, et al: Imágenes multimodales en individuos con arterias coronarias anómalas. JACC Cardiovasc Imaging 2017; 10(4): 471-481.
13. Gräni C, et al: Outcome in middle-aged individuals with anomalous origin of the coronary artery from the opposite sinus: a matched cohort study. Eur Heart J 2017; 38(25): 2009-2016.
14. Douglas PS, et al: Clinical outcomes of fractional flow reserve by computed tomographic angiography-guided diagnostic strategies vs. usual care in patients with suspected coronary artery disease: the prospective longitudinal trial of FFR(CT): outcome and resource impacts study. Eur Heart J 2015; 36(47): 3359-3367.
15. Hoff JA, et al: Distribuciones por edad y sexo del calcio arterial coronario detectado mediante tomografía por haz de electrones en 35.246 adultos. Am J Cardiol 2001; 87(12): 1335-1339.
     

CARDIOVASC 2018; 17(2): 10-14