La anemia ferropénica es frecuente, sobre todo en pacientes ancianos con insuficiencia renal o desnutrición. Por regla general, cabe suponer un proceso multifactorial. Por lo tanto, también pueden entrar en consideración una serie de causas diferentes, que deben tenerse en cuenta en términos de diagnóstico diferencial. ¿Cuándo es útil una evaluación hematológica?
Al examinar los valores de laboratorio, siempre es importante tener en cuenta cómo se define el intervalo de referencia. Normalmente, se toma como base el valor medio de una distribución normal y se integran dos desviaciones estándar hacia abajo y hacia arriba. De este modo, el 95% de la población sana queda incluida en el intervalo de referencia, explicó el Dr. Cyrill Rütsche, de Basilea. La OMS recomienda niveles de hemoglobina (Hb) ajustados a la edad para el diagnóstico de la anemia (Tabla 1) [1]. Tampoco hay que descuidar el entorno vital de los pacientes. Esto se debe a que las diferencias de altitud también afectan a la concentración de hemoglobina. En el caso de los fumadores, debe restarse siempre 3 g/l de los valores de laboratorio medidos, ya que éstos también se ven influidos. Cuanto mayor sea el consumo de nicotina, mayor debe ser el crédito.
Un aspecto apasionante que aún no se ha aclarado del todo se refiere a los valores umbral específicos de la población. Estudios realizados en América han demostrado que la hemoglobina es de 6 a 10 g/l más baja en la población afroamericana. Esto se explica en parte por una mayor proporción de alfa-talasemia heterocigótica. Sin embargo, este hecho aún no se comprende del todo, según el experto [2,3]. En otros países también podría producirse una desviación respecto a los 12 g/dL de Hb válidos en EE UU. Por lo tanto, se plantea la cuestión de si es necesaria una adaptación específica de la población.
La prevalencia de la anemia es mayor en niños y adolescentes, disminuye en la edad adulta joven y luego vuelve a aumentar lentamente a lo largo de la vida [4]. Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres. En Europa occidental, las enfermedades renales diabéticas e hipertensivas se han identificado como la principal causa de anemia ferropénica [4].
Diagnóstico en el marco de un algoritmo
Si se sospecha anemia, el primer paso debe ser examinar los valores de reticulocitos. Si son superiores a 100 G/l, se trata de una anemia hiperregenerativa; si son <100 G/l, se trata de una anemia hiporregenerativa [5]. En la anemia hiperregenerativa, el segundo paso debe ser buscar signos de hemólisis. Si la bilirrubina y/o la LDH están elevadas o la haptoglobina está disminuida, debe realizarse un frotis sanguíneo. Si en ella se detectan fragmentocitos, debe considerarse una microangiopatía. Si no es así, el examen DAT le ayudará. Si la prueba es positiva, el diagnóstico es anemia hematolítica autoinmune, que incluye un coágulo de sangre. Enfermedad de la aglutinina fría. Es más probable que un resultado negativo se deba a defectos de membrana, enzimopatías o hemoglobinopatías. Si no se observan signos de hemólisis, el esclarecimiento de una pérdida de sangre se sitúa en primer plano del diagnóstico diferencial.
En caso de anemia hiporregenerativa, deben tenerse en cuenta los valores previos de Hb y hematocrito (Hct). Si han estado fuera de la norma durante mucho tiempo, podría tratarse de una hemoglobinopatía o una anemia congénita. Si se han medido valores normales de Hb y Hct en el pasado, debe aclararse la presencia de macrocitosis. Si los valores son elevados, debe considerarse una deficiencia de vitamina B12 y/o ácido fólico o una causa relacionada con los fármacos. Si se detecta alguna, debe considerarse una anemia megaloblástica. En caso contrario, son más probables diagnósticos como hipotiroidismo, SMD, mieloma de células plasmáticas o anemia congénita. Si no hay macrocitosis pero sí microcitosis, la carencia de hierro se evalúa en el siguiente paso. Si esto puede confirmarse, debe investigarse la pérdida de sangre. Si no, podría ir a zonas de inflamación o talasemia. Si también puede excluirse la microcitosis, pueden considerarse diagnósticos como el hipotiroidismo, la insuficiencia renal, la inflamación o la PRCA.
Centrarse en la hemoglobinopatía
Si se sospecha una hemoglobinopatía, es útil examinar el domicilio del paciente. Una persona de Escandinavia, por ejemplo, es poco probable que padezca una enfermedad de este tipo. Sin embargo, para los pacientes de África Central o del sur de Italia la situación es diferente. En los países del sudeste asiático también hay una alta incidencia de HbE, informó Rütsche. Si se sospecha, debe realizarse una cromatografía de la Hb, así como una prueba de la célula de seguridad. Sin embargo, la exclusión de la alfa-talasemia sólo es posible mediante genética molecular [6].
La anemia de las enfermedades crónicas
El metabolismo del hierro está controlado por la hepcidina, que se sintetiza en el hígado. La hepcidina inhibe tanto la captación como la liberación de hierro. Sin embargo, las citocinas -sobre todo la IL-6- provocan un aumento de la síntesis de hepcidina y, al mismo tiempo, una reducción de la vida útil de los eritrocitos. En la insuficiencia renal, esto se ve agravado por el hecho de que el aclaramiento de hepcidina está reducido. En consecuencia, la carencia de hierro es frecuente en pacientes con enfermedades inflamatorias. En las enfermedades inflamatorias, el valor límite de la ferritina sérica es <100 µg/L o un TSAT <20%.
Fuente: “Aclaración sobre la anemia”, 27.01.2022
Literatura:
- OMS. Concentraciones de hemogobina para el diagnóstico de la anemia y la evaluación de la gravedad. Sistema de información nutricional sobre vitaminas y minerales. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2011. Disponible en: www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin.pdf (fecha de acceso: 30.03.2022)
- Zakai NA, McClure LA, Prineas R, et al: Correlatos de la anemia en negros y blancos estadounidenses: El estudio REGARDS Renal Ancillary Study. Am J Epidemiol 2009; 169(3): 355-364.
- Beutler E, West C: Diferencias hematológicas entre afroamericanos y blancos: el papel de la deficiencia de hierro y la α-talasemia en los niveles de hemoglobina y el volumen corpuscular medio. Sangre 2005; 106(2): 740-745.
- Kassebaum NJ, Jasrasaria R, Naghavi M, et al: Un análisis sistemático de la carga mundial de anemia de 1990 a 2010. Blood 2014; 123(5): 615-624.
- Koury MJ, Rhodes M: Cómo abordar la anemia crónica. Hematología 2012; 1: 183-190.
- Williams TN, Weatherall DJ: Distribución mundial, genética de la población y carga sanitaria de las hemoglobinopatías. Cold Spring Harb Perspect Med 2012; 2(9): a011692.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2022; 10(2): 18-19
