Acné y rosácea: tendencias actuales de un vistazo

Al igual que ocurre con otras enfermedades cutáneas, la investigación sobre el papel del microbioma y los factores inmunológicos es uno de los focos actuales de los esfuerzos de investigación sobre el acné y la rosácea. Dado que ambas son dermatosis inflamatorias multifactoriales, también existen diferentes enfoques terapéuticos. Para el tratamiento del acné, la aplicación tópica de un inhibidor del receptor de andrógenos ha demostrado su eficacia en un estudio reciente. Y en la rosácea papulopustular grave, un estudio pudo demostrar la superioridad de una combinación de terapia tópica y sistémica frente a la monoterapia.

En la Reunión Anual de la EADV celebrada en octubre de 2020, el Dr. Lajos Kemény, del Departamento de Dermatología de la Universidad de Szeged (Hungría), ofreció una actualización sobre los avances importantes y los nuevos hallazgos en el campo del acné y la rosácea, ambas enfermedades multifactoriales en las que los procesos inflamatorios y la composición del microbioma cutáneo desempeñan un papel importante en el patomecanismo y para los enfoques terapéuticos derivados [1].

Baja diversidad de filotipos de C. acnes/P. acnes

El papel del microbioma en las dermatosis inflamatorias está cada vez más en el punto de mira de los expertos. Mientras que la microbiota patógena induce un aumento de la producción de citocinas seguido de reacciones inflamatorias, los microorganismos comensales de la piel apoyan el sistema inmunitario innato mediante la producción de péptidos antimicrobianos, entre otras cosas. En lo que respecta a la dermatitis atópica, se ha descubierto que el microbioma cutáneo de la piel atópica es menos diverso que el de la piel no atópica. En lo que respecta al acné, hoy en día también se asume que la pérdida de diversidad comensal del microbioma cutáneo desempeña un importante papel fisiopatológico. Estudios recientes muestran una pérdida de diversidad en los filotipos de C. acnes/P. acnes es un factor desencadenante de la activación del sistema inmunitario, que en última instancia da lugar a la inflamación cutánea [2]. Cutibacterium acnes (C. acnes) es una subforma del género Propionibacterium acnes (P. acnes ), que también se da en la piel sana. Tanto las cepas de P. acnes como las de C. acnes pueden clasificarse en los seis filotipos siguientes basándose en la tipificación de secuencias multilocus: IA1, IA2, IB, IC, II y III [3,4]. La piel afectada por el acné se caracteriza, entre otras cosas, por una proporción excesivamente alta de tipo IA1 en comparación con la piel sana. Como se desprende de un artículo de revisión de Contassot et al. Diferentes cepas de P. acnes inducen respuestas inmunitarias Th17 patógenas o protectoras [5]. Según esto, los filotipos inflamatorios provocan un aumento de la producción de citocinas mediado por las células Th17 -especialmente IFN-γ- seguido de una activación específica de los queratinocitos y los sebocitos, mientras que los filotipos protectores inducen a las células Th17 a producir IL10 [1,5].

Un nuevo inhibidor tópico de los receptores androgénicos reduce las lesiones del acné

Basándose en estos y otros avances en la comprensión de las bases fisiopatológicas, en el futuro podrían surgir nuevas opciones terapéuticas que complementen las opciones de tratamiento actualmente establecidas [6]. Hay varios nuevos fármacos candidatos que se están investigando actualmente, afirma el profesor Kemény. Entre las sustancias antiinflamatorias, se encuentran los antiIL17A y los antiIL1-beta, así como los inhibidores de la PDE [1]. Otro punto de partida terapéutico es influir en la C. acnes colonización, que es el objetivo de antibióticos más recientes como el pentobra, la sarecyclina o la rifampicina, así como de péptidos antimicrobianos, bacteriófagos o vacunas contra el C. acnes. Otro foco de investigación se sitúa en el ámbito de las sustancias activas que reducen la producción de sebo, como las sustancias con efectos sobre la producción de sebo dependiente de andrógenos o la alfa-MSH, los moduladores PPAR, los inhibidores de la acetilcolina, los inhibidores de la acetil coenzima A carboxilasa, el extracto vegetal de lupeol o los inhibidores de la 5-alfa reductasa.

Un ejemplo de nuevo enfoque terapéutico muy avanzado en su desarrollo es la aplicación tópica de antiandrógenos. La clascoterona es un novedoso inhibidor tópico de los receptores androgénicos y se está investigando para el acné en forma de crema a una concentración del 1% [7,8]. El metabolito clascoterona cortexolona, formado por procesos de remodelación de la piel, interviene en la patogénesis del acné en varios puntos diferentes e inhibe la transducción de señales de los receptores de andrógenos estimulada por la dihidrotestosterona. En dos ensayos de fase III en los que participaron un total de 1.440 pacientes con acné de edades comprendidas entre los 9 y los 50 años, se observó una reducción de las lesiones no inflamatorias del 29,8%, frente al 18,9% del grupo del vehículo, tras 12 semanas de tratamiento una vez al día con 1 g de crema de clascoterona al 1%. En las lesiones inflamatorias, se pudo medir una reducción del 46,2% en la cohorte tratada con clascoterona durante el mismo periodo, mientras que en la sustancia portadora se observó una reducción del 32,7%. Los parámetros de resultado utilizados fueron una puntuación IGA de 0 (libre de lesiones) o 1 (casi libre de lesiones), una mejora de la sintomatología de al menos 2 puntos desde el inicio y un cambio absoluto en las lesiones no inflamatorias e inflamatorias en la semana 12. El tratamiento con clascoterona crema 1% no sólo resultó eficaz, sino que el perfil de seguridad también fue favorable [7,8].

La producción de catelicidina y la actividad de la proteasa aumentan en la rosácea

La rosácea es también una dermatosis inflamatoria multifactorial compleja. Como se sabe por los estudios de gemelos, los determinantes genéticos y los factores ambientales están implicados casi a partes iguales en la patogénesis [9]. En cuanto a la desregulación inmunológica, se ha descubierto que los enfermos de rosácea presentan patrones específicos y concentraciones cutáneas de péptidos de catelicidina, concretamente la catelicidina LL-37, que son péptidos antimicrobianos segregados por el sistema inmunológico innato. El aumento de la producción de catelicidina y la actividad de la proteasa son inducidos por el receptor tipo Toll 2 (TLR2), entre otros, y contribuyen a un estado de inflamación (Fig. 2) [10,11]. También existen diferentes enfoques terapéuticos para la rosácea. Las recomendaciones de tratamiento del panel ROSCO se basan en un diagnóstico basado en el fenotipo, asumiendo que una terapia individualizada orientada principalmente a los síntomas es la más prometedora. Los principales síntomas incluyen rubor, eritema persistente, telangiectasia, pápulas con/sin pústulas, cambios fimatosos de la piel y manifestaciones oculares [10].

El tratamiento de la rosácea ocular sigue siendo un reto

Se calcula que hasta el 50% de los enfermos de rosácea desarrollan afectación ocular. Como los síntomas cutáneos y oculares no se correlacionan necesariamente, a menudo se pasa por alto [12]. Los síntomas típicos de la rosácea ocular están asociados a la inflamación del párpado e incluyen sensación de cuerpo extraño, sequedad, ardor o lagrimeo ocular y enrojecimiento de los márgenes del párpado. Debe indagarse sobre la posible afectación ocular en cada paciente. La blefaritis y la conjuntivitis son las manifestaciones más comunes de la rosácea ocular. Si la película lagrimal está muy alterada, pueden aparecer problemas como visión borrosa o mayor sensibilidad a la luz. El tratamiento de la rosácea ocular suele ser difícil, explica el ponente [1]. El algoritmo de tratamiento del panel ROSCO recomienda el siguiente enfoque [1,13]: La higiene de los párpados es esencial para todos los niveles de gravedad. Para las formas moderadas, se aconseja el uso de ciclosporina, y para las formas graves, preparados tópicos que contengan cortisona. La terapia sistémica recomendada, independientemente de la gravedad, es doxiciclina 40 mg con liberación modificada (MR); en casos graves, puede considerarse una dosis mayor. La higiene del margen del párpado puede reducir el riesgo de inflamación, por lo que es extremadamente importante. Además, el ojo debe mantenerse siempre húmedo, por ejemplo utilizando sustitutos lagrimales que contengan lípidos.

Fuente: Reunión anual de la EADV 2020

Literatura:

Kemény L: Actualización sobre el acné y la rosácea. Prof. Lajos Kemény, MD, Reunión anual de la EADV 2020 (Virtual), 30.10.2020.
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