La vigilancia activa es la opción preferida en el postoperatorio del seminoma en estadio I. Sin embargo, en el estadio I no seminoma, se recomienda la quimioterapia adyuvante con un ciclo de BEP (si existe un factor de riesgo de invasión linfovascular). En la asistencia posterior se utilizan planes de seguimiento basados en el riesgo.
El carcinoma testicular es la enfermedad maligna más frecuente en hombres de 20 a 40 años. En Suiza, cada año se diagnostica un tumor testicular a unos 450 hombres, lo que significa que los tumores testiculares sólo representan el 1% de todas las enfermedades malignas. Más de dos tercios de los tumores testiculares se diagnostican en un estadio precoz (estadio I). El pronóstico es excelente con una supervivencia cáncer-específica a 5 años de >95%.
Tratamiento postoperatorio del seminoma en estadio I
Sigue siendo controvertido si pueden definirse factores de riesgo pronóstico para el seminoma en estadio I. Varias evaluaciones abordaron esta cuestión y los diversos factores de riesgo de recidiva tras la orquiectomía sin tratamiento adyuvante se resumieron recientemente en un metaanálisis. El tamaño del tumor primario sin valor de corte, es decir, como parámetro continuo, es el factor de riesgo mejor validado; con cada centímetro de aumento del tamaño del tumor primario, aumenta también el riesgo de recidiva. Por otra parte, la importancia de la invasión estromal de la rete testicular está menos establecida.
El debate sobre la terapia adyuvante para el seminoma en estadio I se ha revisado en los últimos años debido a nuevos hallazgos:
- La vigilancia activa es una buena opción en pacientes sin factores de riesgo con un riesgo de recaída aceptablemente bajo.
- Para los pacientes con factores de riesgo, un ciclo de carboplatino AUC7 puede proporcionar una protección subóptima contra la recaída.
Una evaluación reciente del Grupo Sueco-Noruego de Estudio de Tumores Testiculares (SWENOTECA) mostró una baja tasa de recurrencia de sólo el 4% en pacientes sin factores de riesgo (definidos como tamaño >4 cm e invasión de la rete testis). Sin embargo, en pacientes con factores de riesgo, la tasa de recurrencia tras una dosis única de carboplatino seguía siendo comparativamente alta, del 9,3%. Estos datos son controvertidos, ya que otros estudios han llegado a tasas de recurrencia más bajas.
Actualmente puede afirmarse que las pacientes sin factores de riesgo no deberían recibir tratamiento adyuvante. Estos pacientes deben recibir vigilancia activa según las directrices publicadas.
También puede realizarse un seguimiento activo de los pacientes con factores de riesgo. Una alternativa es la quimioterapia adyuvante con dosis única de carboplatino AUC7, aunque el beneficio es controvertido.
Quimioterapia adyuvante para el estadio I no seminoma con 1× BEP
Las pacientes con no seminoma en estadio I tienen indicación de terapia adyuvante si presentan factores de riesgo. El factor de riesgo mejor documentado es la invasión vascular linfovascular. Este factor de riesgo determina la decisión terapéutica. El predominio del carcinoma embrionario en la histología es otro factor de riesgo de recidiva, aunque su valor es controvertido.
Desde la década de 1990, la terapia adyuvante para el no seminoma en estadio I incluye dos ciclos de quimioterapia BEP (bleomicina, etopósido, cisplatino). La cuestión de si son necesarios dos ciclos de BEP o si un ciclo sería suficiente se ha abordado en varios pequeños estudios prospectivos y evaluaciones retrospectivas. Un ensayo aleatorizado comparó la linfadenectomía retroperitoneal con un ciclo de BEP en pacientes con o sin factores de riesgo. Hubo un resultado excelente en el grupo BEP con un 99% de supervivencia libre de progresión después de dos años. Los datos de 571 pacientes del SWENOTECA con un ciclo de BEP y un seguimiento de casi ocho años muestran una tasa de recurrencia del 3,2% en tumores con invasión vascular y del 1,6% sin invasión vascular, lo que confirma la eficacia a largo plazo de la terapia con un ciclo de BEP.
Así pues, puede afirmarse que en el estadio I no seminoma con presencia de invasión vascular linfovascular, la quimioterapia adyuvante debe administrarse con un solo ciclo de BEP. En ausencia de factores de riesgo, la vigilancia activa es el tratamiento de elección.
La reducción constante de la exposición a la quimioterapia es importante porque la dosis acumulada de fármacos aplicada tiene implicaciones en la toxicidad temprana y a largo plazo. El cisplatino provoca un mayor riesgo de deterioro de la función renal, pérdida de audición, neuropatías y enfermedades cardiovasculares. La exposición al etopósido está asociada a la leucemia y a los síndromes mielodisplásicos, y este efecto se asocia principalmente a las terapias con dosis elevadas. La bleomicina puede provocar toxicidad pulmonar, incl. hipertensión pulmonar. conducen a la fibrosis pulmonar.
Valor del examen FDG-PET-CT en los tumores testiculares
Se plantea repetidamente la cuestión de si la FDG-PET-TC debe utilizarse también en hombres con tumores de células germinales del testículo. En este sentido, las directrices son unánimes en que los exámenes PET-TAC carecen fundamentalmente de valor en los tumores testiculares: el PET-TAC no debe utilizarse de forma rutinaria ni en la estadificación regular ni para la monitorización primaria de la respuesta ni en el seguimiento. Esto se debe a que la PET-TC tiene una sensibilidad y especificidad bajas para los tumores testiculares y, por tanto, no presenta ninguna ventaja sobre la tomografía computarizada. Por lo tanto, el examen PET-TAC no aporta ninguna ganancia de información y no influye en las decisiones terapéuticas.
La única excepción a esta regla es la situación del paciente con seminoma metastásico al que se le detecta un tumor residual de gran tamaño tras completar la quimioterapia. Es importante señalar que las observaciones siguientes se refieren exclusivamente al seminoma; en el no seminoma, debe resecarse cualquier tumor residual de >1 cm de tamaño. La PET-TC no puede proporcionar ninguna ayuda en los no seminomas, ya que el teratoma maduro es negativo para la FDG y, por tanto, debe asumirse un resultado falso negativo de la PET-TC en hasta un 30% de los casos.
¿Qué ocurre con la PET-TC en pacientes con seminoma y tumor residual tras la quimioterapia? En primer lugar, debe realizarse un TAC al final de la quimioterapia para comprobar la respuesta. El procedimiento posterior depende entonces del tamaño del tumor residual: diversos estudios han demostrado que los tumores residuales en el seminoma contienen exclusivamente necrosis si tienen un tamaño de <3 cm. En este caso, no son necesarios más exámenes ni terapias y el paciente puede ser transferido al seguimiento habitual según las recomendaciones suizas. Sin embargo, si el tumor residual es de >3 cm, además de necrosis podría seguir existiendo tejido tumoral vital. En este contexto, puede realizarse una PET-TC, pero no antes de ocho o diez semanas tras la finalización de la quimioterapia para minimizar el riesgo de resultados falsos positivos. El valor predictivo negativo de la PET-TC es alto (>90%) y en caso de una PET-TC negativa se permite al paciente pasar a seguimiento. Si el resultado del PET-TAC es positivo, el procedimiento posterior no está claro. Datos recientes sugieren que el poder predictivo positivo de la PET-TC es muy limitado y sólo ronda el 25%. En esta situación, se recomienda por tanto realizar controles regulares de seguimiento mediante TC e iniciar una terapia adicional sólo si hay indicios claros de una progresión. En principio, los pacientes con tumores residuales positivos en la PET deben consultar con un centro especializado antes de iniciar el tratamiento.
Terapia de la recidiva
Es importante distinguir diferentes escenarios clínicos de recidiva. En caso de recaída bajo vigilancia activa o tras quimioterapia o radioterapia adyuvantes, el tratamiento es el mismo que si hubiera enfermedad de novo.
Hay que distinguir entre la recidiva tras una terapia con tres o cuatro ciclos de quimioterapia con cisplatino. A continuación, sólo se analiza esta situación clínica.
Sigue sin estar claro cuál es la mejor forma de tratar a estos pacientes. Lorch et al. han analizado retrospectivamente más de 1500 casos y han definido factores de riesgo pronóstico y una clasificación de grupos de riesgo. En un segundo análisis de esta cohorte, se examinó la supervivencia en función del tratamiento elegido. Retrospectivamente, se encontró una ventaja para el uso de la terapia de dosis alta con transfusión posterior de células madre autólogas para todos los grupos de riesgo. Sin embargo, otros datos demuestran que la quimioterapia de rescate convencional a menudo puede tener éxito y que el tratamiento con dosis altas sólo debe administrarse en una línea posterior. Para aclarar esta importante cuestión, actualmente se está llevando a cabo un ensayo aleatorio internacional (ensayo TIGER: quimioterapia TIP frente a terapia doble de dosis alta), también en Suiza (Hospitales Universitarios de Zúrich, Berna, Ginebra). Dado que la recidiva tras la quimioterapia con intención curativa es muy poco frecuente (aproximadamente 20 casos al año en Suiza), estos pacientes deben ser asignados a uno de los centros del estudio. De este modo, se puede garantizar un tratamiento óptimo para todos los suizos con recidiva. La terapia de rescate para los tumores germinales de testículo no debe iniciarse nunca sin consultar a un centro especializado.
Recomendaciones de seguimiento
En 2010, un grupo interdisciplinar suizo publicó recomendaciones sobre los cuidados de seguimiento. Estas recomendaciones también fueron adoptadas por el grupo alemán de tumores testiculares. En la conferencia de consenso de la ESMO de 2016, las recomendaciones se simplificaron y adaptaron de nuevo y ahora han sido adoptadas tanto por los oncólogos (ESMO) como por los urólogos (EAU).
La base del seguimiento es ajustar la frecuencia de las visitas y la modalidad de diagnóstico por imagen a la frecuencia y el patrón de recidiva. El diagnóstico por imagen debe utilizarse con moderación y debe evitarse en la medida de lo posible la radiación ionizante mediante TC. En principio, no es necesario un TAC torácico en el seguimiento, el abdomen debe comprobarse mediante RMN.
Básicamente, hay que distinguir tres grupos en los cuidados posteriores:
- Seminoma en estadio I (independientemente de la terapia elegida)
- No seminoma estadio I con vigilancia activa
- Todos los pacientes con terapia adyuvante o curativa prevista con el logro de una remisión completa.
Las recomendaciones de seguimiento actuales para los tres grupos figuran en los cuadros 1-3.
Es importante subrayar que estas recomendaciones sólo se aplican a pacientes que se encuentran en remisión completa (para no seminoma tras quimioterapia y posible cirugía; para seminoma o bien hallazgos residuales <3 cm o PET negativo si >3 cm). Si existe una situación de “mal pronóstico” al inicio de la terapia, debe proporcionarse un seguimiento individualizado.
Después de cinco años, el riesgo de recidiva es extremadamente pequeño y asciende a <0,5%. En principio, por lo tanto, no se requieren determinaciones de marcadores tumorales ni imágenes periódicas después de cinco años. La atención se centra en la detección precoz y el tratamiento de las toxicidades tardías. Una vez al año, se recomienda un control de los factores de riesgo cardiovascular, de la función renal y de la función gonadal. Además, hay que motivar a los hombres para que sigan un estilo de vida saludable (sin nicotina, suficiente ejercicio, sin sobrepeso, dieta equilibrada, poco alcohol).
Mensajes para llevarse a casa
- En el seminoma en estadio I, la vigilancia activa puede recomendarse como opción preferente en la mayoría de los pacientes. Las pacientes con factores de riesgo de recidiva deben ser asesoradas sobre la terapia adyuvante con un ciclo de carboplatino AUC7.
- En el no seminoma en estadio I, debe administrarse quimioterapia adyuvante con un ciclo de BEP a las pacientes con el factor de riesgo de invasión linfovascular.
- La FDG-PET-TC sólo debe utilizarse para hallazgos residuales >3 cm en pacientes con seminoma metastásico tras la quimioterapia.
- La indicación de una terapia de dosis altas en caso de recaída depende de varios factores. Los pacientes con recidivas deben ser tratados en centros especializados.
- Deben utilizarse planes de seguimiento basados en el riesgo en el seguimiento de pacientes con tumores testiculares.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2018; 6(1): 11-14
