La Prof. Dra. med. Edith Holsboer-Trachsler, de Basilea, ofreció una visión general de la actualización de las recomendaciones para el tratamiento somático de los trastornos depresivos unipolares 2016 y presentó las primeras recomendaciones suizas de tratamiento sobre el burnout.
La remisión (ausencia de síntomas residuales, curación completa) se considera el objetivo principal del tratamiento de los trastornos depresivos unipolares, como lo era en 2010; nada ha cambiado desde entonces. Pero las tasas de éxito son aleccionadoras: un 50% de incumplimiento en la terapia aguda, en la fase de terapia de mantenimiento hasta un 70% de los pacientes no siguen las recomendaciones del médico [4,7]. El Prof. Holsboer-Trachsler identificó una de las causas en la falta de nivel visual entre el paciente y el médico. Los pacientes tienen un concepto diferente de la enfermedad y el médico tratante es incapaz de lograr un compromiso sostenible del paciente con el tratamiento acordado. El objetivo es – sobre la base del procedimiento de educación del paciente explicado en detalle en las recomendaciones [1,2] – lograr una decisión participativa como requisito previo importante para mejorar la tasa de participación.
El ABCB1-Gentest®, que proporciona información sobre si un antidepresivo tiene posibilidades de ser eficaz (Fig. 1), se incluyó por primera vez en las recomendaciones. Esta prueba genética cuesta aproximadamente 200 CHF y se recomienda antes de interrumpir la medicación y en casos de respuesta parcial o nula a la medicación a una dosis adecuada tras dos a cuatro semanas de tratamiento. La respuesta parcial se presenta en un 26-49% de disminución de la gravedad de los síntomas depresivos globales, la no respuesta en ≤ 25%.
En Suiza, el ABCB1-Gentest® es realizado actualmente por Labor Viollier (www.viollier.ch) y labor team w AG (www.team-w.ch) (véase www.abcb1-test.ch).
Terapia personalizada
El gen ABCB1 influye en la penetración de ciertas sustancias en el cerebro a través de la llamada barrera hematoencefálica. Se trata de una barrera fisiológica entre la circulación sanguínea y el tejido cerebral. La “molécula guardiana” (P-glicoproteína/P-gp) está codificada por el gen ABCB1 y protege al cerebro, entre otras cosas, de la intrusión de moléculas proteínicas que circulan por la sangre y de sustancias extrañas. Este mecanismo también afecta a los sustratos antidepresivos.
Existen dos variantes genéticas sobre las que una prueba proporciona información: La variante 1 permite un paso más fácil, la variante 2 un paso reducido [8,12]. Las ventajas de esta prueba son que sólo hay que hacerla una vez en la vida y permite tratamientos más eficaces con menos efectos secundarios y mayores tasas de remisión [9,10,12].
Las recomendaciones incluyen una lista de antidepresivos, sus mecanismos de acción y las dosis estándar. Se incluyen como novedad en la actualización los preparados de hierba de San Juan, también para terapia de mantenimiento, y el inhibidor de la recaptación de serotonina vortioxetina. Las recomendaciones actualizadas no dan más pistas sobre cómo determinar el fármaco adecuado para el tratamiento: los criterios orientados al diagnóstico no son lo suficientemente evidentes, explicó la profesora Holsboer-Trachsler. Dio una visión concisa del proceso de pesaje (Tab. 1), pero también se refirió a la pericia respectiva del médico basada en su propia experiencia y en la evaluación de cada paciente.
La recomendación de tratamiento tras la tipificación ABCB1 ofrece dos opciones para la variante genética 2 (paso reducido del fármaco): el aumento de la dosis de un sustrato de la P-gp o el uso de un no sustrato de la P-gp en dosis estándar. (Tab.2). En principio, la Prof. Holsboer-Trachsler recomendó dosis más bajas que las dosis estándar para el tratamiento bajo la condición de la variante genética 1 -es decir, con paso facilitado- con el fin de mantener los efectos secundarios lo más bajos posible. A dosis más altas de la dosis estándar en caso de paso reducido, deben desarrollarse estrategias de escalada temprana.
Recomendaciones sobre el tema del burnout
En la segunda parte de su conferencia, la Prof. Holsboer-Trachsler presentó las recomendaciones terapéuticas de la Red Suiza de Expertos en Burnout (SEB) con la colaboración de la SGAD [5,6] y comenzó con una aclaración: el Burnout es un estado de agotamiento total (CIE-10: Z 73.0), pero no una categoría de enfermedad. Este término es un autodiagnóstico común de los pacientes. No existen directrices de diagnóstico. El burnout describe un proceso asociado al estrés “que puede provocar secuelas psiquiátricas y somáticas si una carga de estrés persistente se convierte en crónica” [6].
Para la terapia del burnout con dolencias más leves sin depresión, se recomiendan procedimientos de relajación, estrategias de gestión del estrés, ejercicios de atención plena, fitoterapias, psicoterapias y coaching, así como, sobre todo, contactos deportivos y sociales, a menudo acompañados de intervenciones de psicología laboral.
En caso de síntomas graves con depresión, las intervenciones psiquiátrico-antidepresivas son eficaces según las recomendaciones de tratamiento suizas, hasta el tratamiento hospitalario si es necesario. Las estrategias adaptadas individualmente para la reintegración en el mundo laboral, el coaching y otras opciones de tratamiento se adaptan individualmente al paciente, en función de su inclinación y respuesta a las distintas ofertas.
Los síntomas relacionados con el estrés suelen ser suprimidos en las primeras fases por los pacientes y en el entorno laboral. Es importante que los comportamientos que indican agotamiento se aborden desde el principio. Sólo así podrá evitar consecuencias más graves de un proceso de agotamiento duradero.
Literatura:
- Holsboer-Trachsler E, et al: Recomendaciones. El tratamiento somático de los trastornos depresivos unipolares. 1ª parte. Schweiz Med Forum 2010; 10 (46): 802-809.
- Holsboer-Trachsler E, et al: Recomendaciones. El tratamiento somático de los trastornos depresivos unipolares. 2ª parte. Schweiz Med Forum 2010; 10 (47): 818-822.
- Holsboer-Trachsler E, et al: El tratamiento somático de los trastornos depresivos unipolares: Actualización 2016, parte 1. Switzerland Med Forum 2016; 16(35): 716-724.
- Holsboer-Trachsler E, et al: El tratamiento somático de los trastornos depresivos unipolares: Actualización 2016, parte 2. Switzerland Med Forum 2016; 16(36): 739-743.
- Hochstrasser B, et al.: Recomendaciones terapéuticas de la Red Suiza de Expertos en Burnout (SEB), parte 1. Schweiz Med Forum 2016; 16(25): 538-541.
- Hochstrasser B, et al: Recomendaciones terapéuticas de la Red Suiza de Expertos en Burnout (SEB), parte 2. Schweiz Med Forum 2016; 16 (26-27): 561-566.
- Kupfer DJ: Tratamiento a largo plazo de la depresión. J Clin Psychiatry 1991; 52 (Suppl): 28-34.
- http://abcb1-test.ch
- Breitenstein B, et al: La aplicación clínica del genotipado ABCB1 en el tratamiento antidepresivo: un estudio piloto. CNS Spectr 2014 abr; 19(2): 165-175. doi: 10.1017/S1092852913000436. Epub 2013 Jul 23.
- Uhr M, et al: Los polimorfismos en el gen transportador de fármacos ABCB1 predicen la respuesta al tratamiento antidepresivo en la depresión. Neuron 2008 Ene 24; 57(2): 203-209. doi: 10.1016/j.neuron.2007.11.017.
- Directriz S3/Directriz nacional de asistencia sanitaria “Depresión unipolar” de la Sociedad Alemana de Psiquiatría, Psicoterapia y Neurología (DGPPN). 2ª edición, versión 1, noviembre de 2015 (www.versorgungsleitlinien.de).
- Holsboer F, et al: La prueba ABCB1 para optimizar la terapia con antidepresivos. InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2016; 14(6): 36-39.
Fuente: 8º Simposio de la SGAD, 6 de abril de 2017, Zúrich
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2017; 15(3): 38-40
