Actualización quirúrgica del cáncer de páncreas

El objetivo de la cirugía del cáncer de páncreas es extirpar el tumor en el tejido sano con la mejor distancia de seguridad posible entre el margen tumoral y las superficies de resección. Los tumores resecables tienen la mayor esperanza de vida. Los carcinomas pancreáticos resecables limítrofes se definen en función del grado de infiltración de los órganos vecinos. En la nueva directriz S3, el margen de incisión en la evaluación histopatológica se describe con más detalle que antes. Debe inferirse un pronóstico desfavorable si la proporción entre ganglios linfáticos afectados y libres de tumor (proporción de ganglios linfáticos) es ≥0,2. Las terapias neoadyuvantes parecen ser una opción muy prometedora.

Con un 8%, la tasa de supervivencia a 5 años del cáncer de páncreas sigue siendo la más baja de todas las neoplasias malignas del mundo. Sin embargo, el tratamiento quirúrgico sigue teniendo una importancia capital, ya que es el único procedimiento potencialmente curativo [1]. Los diagnósticos previos al campo son exhaustivos e incluyen los siguientes exámenes, además de las encuestas básicas:

• Laboratorio de rutina
• Marcadores tumorales CA 19-9 y CEA
• HbA1c
• Diagnóstico funcional con elastasa fecal y test tensor de glucosa oral
• Radiografía de tórax
• Sonografía
• Medio de contraste reforzado de capa fina
• TAC abdominal
• Colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM)
• Esofago-gastro-duodenoscopia
• Endosonografía
• Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con intento de recogida de muestras o colocación de endoprótesis en caso de ictericia grave.

En casos seleccionados, debe plantearse la laparoscopia de estadificación: Si el diagnóstico por imagen no muestra hallazgos claros con respecto a metástasis en el peritoneo y/o el hígado, pero la metástasis es probable debido a un valor elevado de CA 19-9 de >1000 U/ml, o si el intento endosonográfico previo de confirmación de malignidad mediante biopsia no tuvo éxito [2].

La terapia neoadyuvante puede permitir la probabilidad de resección en función del grado de respuesta y hacer posible una resección posterior del tumor. Los tumores que no sean razonablemente resecables deben tratarse con quimioterapia a través de un puerto i.v. previamente implantado con intención paliativa según la directriz S3 actual.

Principios de funcionamiento

El objetivo de la operación es extirpar el tumor en tejido sano con la mejor distancia de seguridad posible entre el margen tumoral y las superficies de resección (situación R0) [3,4]. El procedimiento estándar para un tumor resecable de la cabeza del páncreas (incluido el processus uncinatus) es la pancreaticoduodenectomía parcial como la denominada operación de Whipple clásica o de preservación del píloro con la correspondiente disección de los ganglios linfáticos (Fig. 1) [5].

El nivel de disección de los ganglios linfáticos incluye los ganglios linfáticos peripancreáticos y periduodenales, los ganglios linfáticos situados en el lado derecho de la arteria mesentérica inferior y los ganglios linfáticos del ligamento hepatoduodenal. La linfadenectomía radical ampliada (interaortocava, arteria mesentérica superior izquierda) no mejora el pronóstico y está más bien contraindicada debido a la elevada morbilidad postoperatoria adicional con fístula quilosa y diarrea masiva [6]. Si el tumor está situado en el lado izquierdo de la vena mesentérica superior (corpus o cola pancreática), se realiza una resección izquierda con esplenectomía y la correspondiente disección de los ganglios linfáticos locales.

Si intraoperatoriamente se pone de manifiesto la existencia de metástasis a distancia (peritoneo/hígado) o que el tumor no puede resecarse localmente de forma significativa, deberá realizarse una cirugía paliativa. Si aún no ha sido posible la confirmación histológica, se realiza una biopsia del tumor para confirmar el diagnóstico de forma que sólo exista una baja probabilidad de morbilidad en relación con una fístula pancreática (por ejemplo, transduodenal o a través del conducto biliar). La protección de un carcinoma claro es condición sine qua non para una quimioterapia paliativa o neoadyuvante posterior. Las resecciones de las metástasis hepáticas no suelen ser útiles.

En caso de colestasis, se crea una anastomosis biliodigestiva y se retira la endoprótesis del conducto biliar intraoperatoriamente. En esta situación, suele ser aconsejable crear una gastroenterostomía transmesocólica adicional incluso sin estenosis duodenal existente. La combinación de ambos procedimientos es la reconstrucción de doble bypass.

La resecabilidad quirúrgica determina el pronóstico

A pesar de la gran calidad de las técnicas de imagen modernas, la resecabilidad de un tumor pancreático sólo puede ser evaluada por el cirujano visceral. La experiencia del cirujano y del centro desempeñan aquí el papel central. Por lo tanto, los pacientes deben presentarse en centros con un elevado número de casos para poder evaluar la resecabilidad locorregional. Los tumores resecables tienen la mayor esperanza de vida. En la actualidad, pueden alcanzarse tasas de supervivencia a 5 años del 24-36% tras una resección oncológica con quimioterapia adyuvante. La infiltración de órganos vecinos no excluye necesariamente la resección R0. La resección ampliada (en bloque) necesaria para ello promete un pronóstico comparable al de la cirugía estándar y debería realizarse en centros pancreáticos [7].

La NCCN (National Comprehensive Cancer Network) define los carcinomas pancreáticos resecables limítrofes en función del grado de infiltración de los órganos vecinos (Tab. 1) . Se considera que un “amurallamiento” de la arteria mesentérica superior o del tronco celíaco de más de 180° no es razonablemente resecable, pero hasta la fecha, según el consenso de los expertos, no es una contraindicación absoluta para la resección. Sin embargo, hay que ser consciente de que las tasas de morbilidad y letalidad perioperatorias aumentan [8]. En cambio, la infiltración de la vena porta, la vena mesentérica superior y la vena lienal no son contraindicaciones absolutas. Las resecciones en bloque de páncreas y segmentos venosos portales tienen una tasa de complicaciones comparable a las operaciones sin infiltraciones de vasos venosos portales [3,9]. Los datos a largo plazo de algunos estudios muestran pronósticos comparables a las intervenciones sin resecciones venosas parciales. La infiltración de la vena porta por encima de 2 cm, por otra parte, se considera crítica y es un factor pronóstico negativo [10].

Indicaciones para la inserción de una endoprótesis de vía biliar

Los tumores de la zona de la cabeza del páncreas suelen destacar por un icterus indoloro y requieren una CPRE. Sin embargo, la inserción de una endoprótesis biliar provoca muy a menudo la colonización bacteriana de la bilis (aprox. un 73%) y colangitis consecutiva, lo que aumenta aún más la morbilidad en las resecciones pancreáticas [11]. Por lo tanto, la indicación de colocación de endoprótesis debe hacerse en consulta con los cirujanos viscerales y debe ser estricta. Sin embargo, si no se puede intervenir rápidamente en caso de aumento rápido de la ictericia (más de diez veces la norma), la indicación de endoprótesis es indispensable (criterios de “buena práctica clínica”, BPC).

Reprocesamiento histopatológico normalizado

La distancia mínima a los límites de la sección ha sido objeto de mucha controversia en el pasado reciente – esto después de la redefinición “arbitraria” de la clasificación R por el “Royal College of Pathologists” (RCP). El PCR ya postula una situación R1 si hay células tumorales <1 mm hasta el margen de resección, pero no se detectan células tumorales en el lugar de la incisión. Por ello, en la nueva directriz S3 se decidió describir con más detalle el margen de incisión circunferencial (ventral, medial y posterior) en la evaluación histopatológica (concepto de CRM basado en la evaluación histológica de los carcinomas colorrectales):

• Las resecciones R0 se describen como CRM-negativas (R0-wide) si las células tumorales están >1 mm del margen de resección.
• Las resecciones R0 se describen como CRM-positivas (R0-estrechas) si la distancia de las células malignas a la superficie de corte es <1 mm (Fig. 2).

Estudios recientes demuestran que la ausencia de células tumorales en el borde de la incisión es el criterio decisivo (corresponde a la definición R anterior según la UICC) [12]. El objetivo del nuevo estudio histológico estandarizado es obtener mejores datos para estimar el pronóstico y la probabilidad de recidiva en el futuro.

La proporción de ganglios linfáticos es un factor pronóstico

En la nueva directriz S3 sobre el cáncer de páncreas, además del estudio histológico normalizado, se exige una linfadenectomía de al menos diez ganglios linfáticos locorregionales. Éstos se procesan de forma que se pueda establecer la proporción de ganglios linfáticos, es decir, la proporción de ganglios linfáticos afectados con respecto a los no afectados (recomendación de BPC). Debe inferirse un pronóstico desfavorable si la proporción entre ganglios linfáticos afectados y libres de tumor es ≥ 0,2 [13].

No resección por metástasis a distancia

Si ya se han detectado metástasis a distancia en el preoperatorio, el tratamiento quirúrgico no suele ser aconsejable. Entre ellas se incluyen las metástasis en órganos, por ejemplo en el hígado y los pulmones, la carcinomatosis peritoneal con ascitis o las metástasis en los ganglios linfáticos fuera de las zonas locorregionales (consideradas metástasis a distancia). Si se descubren metástasis a distancia desconocidas previamente de forma intraoperatoria, la resección conlleva un aumento de la morbilidad perioperatoria y carece de beneficios para la supervivencia. Sin embargo, sólo se dispone de datos bibliográficos limitados sobre esta [14].

Terapia con neoaduvantes para el cáncer de páncreas

Los datos de los ensayos sobre conceptos de terapia neoadyuvante en pacientes con tumores resecables o al límite de lo resecable (quimiorradioterapia o quimioterapia seguida de radioterapia) son insuficientes hasta el momento, pero las terapias neoadyuvantes parecen ser una opción muy prometedora [15,16]. De este modo, en los estudios unicéntricos individuales se pudo lograr la resecabilidad secundaria y mejorar el pronóstico de los pacientes afectados. En particular, ahora se dispone de regímenes de quimioterapia intensificada de mejor rendimiento (FOLFIRINOX y gemcitabina/abraxano), que por primera vez permiten una regresión tumoral significativa.

Aunque hasta la fecha no se han publicado ensayos controlados y aleatorizados, los conceptos de terapia neoadyuvante podrían establecerse [17]. Por ejemplo, actualmente se están reclutando pacientes en cinco ensayos diferentes que están evaluando el valor del tratamiento neoadyuvante incluso en pacientes clasificados como resecables y resecables limítrofes o resecables al límite. investigar los tumores pancreáticos localmente avanzados. El objetivo es lograr una resección tumoral R0 más curativa para mejorar la supervivencia a largo plazo de los pacientes con cáncer de páncreas.

Literatura:

1. Seufferlein T, et al.: Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 396-402.
2. Doi R, et al: Surg Today 2008; 38: 1021-1028.
3. Wagner M, et al: Br J Surg 2004; 91: 586-594.
4. Hartwig W, et al: Ann Surg 2011; 254: 311-319.
5. Chromik AM, et al: Oncologist 2012; 18: 269-282.
6. Kahlert C, et al: Chirurg 2008; 79: 1115-1122.
7. Nikfarjam M, et al: J Gastrointest Surg 2009; 13: 915-921.
8. Yamada S, et al: Páncreas 2009; 38: e13-17.
9. Bachellier P, et al: Am J Surg 2001; 182: 120-129.
10. Ouaissi M, et al: World J Surg 2010; 34: 2648-2661.
11. van der Gaag NA, et al: N Engl J Med 2010; 362: 129-137.
12. Janot MS, et al: Langenbeck’s Arch Surg 2012; 397: 917-925.
13. Michalski CW, et al: Br J Surg 2007; 94: 265-273.
14. Gleisner AL, et al: Cáncer 2007; 110: 2484-2492.
15. Chen KT, et al: Ann Surg Oncol 2014; 21: 662-669.
16. Rose JB, et al: Ann Surg Oncol 2014; 21: 1530-1537.
17. Hammel P, et al: Resultados finales del estudio internacional de fase III LAP 07. ASCT Meeting Abstracts 2013; 31: LBA4003.

InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2014; 2(7): 10-13