Actualización sobre clínica, epidemiología y diagnóstico

Los dermatofitos provocan infecciones de la piel, las uñas o el pelo expuestos. T. rubrum y T. interdigitale son los dermatofitos más comunes, son antropofílicos y agentes causantes de la tinea pedis, las micosis ungueales y, en ocasiones, la tinea corporis. La tiña de la cabeza afecta principalmente a niños prepúberes y está causada por patógenos zoófilos o antropofílicos. Se ha observado un aumento en los últimos años. La preparación microscópica directa y el cultivo son los métodos de diagnóstico más importantes, por lo que el cultivo tarda de tres a cuatro semanas. Es importante proporcionar al laboratorio el diagnóstico sospechado e información como el historial de viajes, enfermedades subyacentes, contactos con animales, etc.

Las infecciones cutáneas por hongos pueden estar causadas por dermatofitos, levaduras y mohos. Los dermatofitos representan la mayor parte en número. La infección se denomina entonces dermatofitosis o tiña. Las dermatofitosis se encuentran entre las infecciones más comunes en todo el mundo y, según los estudios, afectan a entre el 2 y el 20% de la población [1,2].

Se trata de hongos queratinolíticos que pueden vivir exclusivamente en estructuras que contienen queratina, por lo que sólo pueden atacar la piel libre y sus anexos, como los folículos pilosos, el pelo y las uñas. En función de su hábitat natural, los dermatofitos se dividen en especies geófilas, que se dan de forma natural en el suelo, especies zoófilas, que se dan en los animales, y especies antropofílicas, que sólo se dan en los humanos.

A continuación se presentan brevemente las distintas manifestaciones clínicas, se explican las tendencias epidemiológicas interesantes en Suiza y en todo el mundo, se explican los cambios taxonómicos y se presentan aspectos importantes y nuevos del diagnóstico.

Clínica

Las dermatofitosis (tiñas) se denominan, por ejemplo, tinea pedis (pie), tinea capitis (cuero cabelludo velludo), tinea faciei (cara) o tinea corporis (cuerpo), dependiendo de la localización. Excepto en las uñas, la tiña se presenta típicamente con un eritema redondeado, marginal y descamativo, con desvanecimiento central y propagación centrífuga (Fig. 1) [3].

Los focos satélites y una distribución asimétrica pueden ser otros indicios de infección. La forma interdigital frecuente de la tiña pedis se caracteriza por enrojecimiento, descamación, formación de fisuras y maceración en y alrededor de los espacios entre los dedos de los pies (Fig. 2) . Si existe una infestación de la planta y los bordes laterales del pie con hiperqueratosis y enrojecimiento parcial, se denomina “tipo mocasín”. La autoinoculación (especialmente al ponerse y quitarse los pantalones) puede provocar la aparición de la tiña inguinal y la tiña glútea (Fig. 3) . El diagnóstico diferencial de la tiña corporal debe incluir el eccema numular, la dermatitis atópica, la parapsoriasis, la psoriasis, el lupus eritematoso subagudo o el impétigo.

En la micosis ungueal (onicomicosis), las uñas de los pies se ven afectadas cinco veces más que las de las manos. La manifestación más común es la forma subungueal distal con engrosamiento de la lámina ungueal (hiperqueratosis) y cambio de color, que puede ser blanquecino, amarillento o parduzco (Fig. 4). En raras ocasiones, la infección se produce en la zona proximal de la uña o la denominada onicomicosis blanca superficial.

La tiña capitis, que se da sobre todo en la infancia, afecta al cabello y al cuero cabelludo. Dependiendo de la especie, los hongos penetran en el tallo piloso (forma endotrófica) o infectan el exterior del cabello y se multiplican allí (forma ectotrófica). Las formas leves de la tiña de la cabeza se manifiestan como cambios circulares y escamosos con pérdida de pelo (Fig. 5). La enfermedad causada por patógenos zoofílicos suele ser más grave y puede caracterizarse por fuertes reacciones inflamatorias de hasta un kerion celsi. Como consecuencia de la foliculitis, pueden producirse cicatrices irreversibles si el diagnóstico se realiza demasiado tarde.

Taxonomía

Tradicionalmente, los dermatofitos se han dividido en tres géneros, Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton. Sin embargo, los nuevos datos de secuencias combinados con criterios ecológicos y fenotípicos conducen ahora a una nueva nomenclatura válida que es, por un lado, más compleja, pero, por otro, también más clara [4]. Los cambios más importantes son:

• Se hace una nueva distinción entre siete géneros: Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum, Nannizzia, Paraphyton, Lophophyton y Arthroderma.
• Sólo los cuatro primeros géneros son clínicamente relevantes
• T. interdigitale se mantiene como nombre de especie para las cepas antropofílicas (causantes sobre todo de micosis ungueal y tiña pedis).
• Las cepaszoofílicas de T. interdigitalese agrupan bajo el nombre de T. mentagrophytes, como en el pasado.
• Las especies raras de Microsporum, principalmente geófilas, se agrupan bajo Nannizzia

La tabla 1 ofrece una visión general de todos los géneros, representantes importantes de los mismos y la clínica típica.

Epidemiología

En los últimos 100 años, el espectro de los dermatofitos ha cambiado notablemente. A principios del siglo XX, Microsporum audouinii y Trichophyton schoenleinii (ambas tinea capitis), Epidermophyton floccosum (tinea corporis) y Trichophyton interdigitale (micosis ungueal, tinea pedis y tinea corporis) eran las especies dominantes [2,5]. Paralelamente al aumento de las actividades de ocio deportivo en gimnasios y piscinas cubiertas y a la mayor emigración tras la Segunda Guerra Mundial, la prevalencia de la tiña pedis también aumentó bruscamente, mientras que la mejora de la higiene y el uso de griseofulvina redujeron el número de casos de tiña de la cabeza. En el mismo curso, el espectro patógeno también cambió; T. rubrum se convirtió en la especie dominante en todo el mundo en las micosis de uñas y pies y en la tiña corporal, seguida de T. interdigitale. En el caso de la tiña de la cabeza, el número de infecciones aumentó en Europa, presumiblemente debido al fuerte incremento de animales domésticos en la segunda mitad del siglo XX. A principios del siglo XX, la especie zoófila M. canis se convirtió en dominante.

Los datos de nuestro laboratorio especializado en dermatomicología sobre todas las muestras enviadas durante los dos últimos años también muestran un claro predominio de T. rubrum; el 68,5% de todos los dermatofitos aislados corresponden a esta especie (Tab. 1). El 20% se deben a T. interdigitale. El 85% de las muestras con T. rubrum y T. interdigitale proceden de micosis pedis (uñas y tinea pedis), el resto se refieren a tinea corporis y micosis de la mano (uñas y tinea manuum).

El análisis de los casos de tiña de la cabeza es interesante: En general, hemos observado un aumento en los últimos años [6]. Esto se debe, en particular, a un aumento de las infecciones por T. violaceum entre los niños de origen inmigrante. Aproximadamente tres cuartas partes de los casos de tiña de la cabeza están causados por patógenos antropofílicos (T. violaceum, M. audouinii, T. tonsurans, T. soudanense) . En los casos zoofílicos, transmitidos principalmente por animales domésticos , M. canis, T. mentagrophytes y T. benhamiae son los patógenos (Tab. 1).

Diagnóstico

Los diagnósticos de laboratorio son esenciales para la detección de una infección fúngica. Un preanálisis correcto es un requisito previo para el éxito de las pruebas de laboratorio. Es especialmente importante que se soliciten explícitamente las pruebas de los hongos y que se facilite información adicional. A los médicos remitentes se les pide que faciliten el diagnóstico sospechado e información como el historial de viajes, enfermedades subyacentes, contactos con animales, etc. [7]. Esta información es importante para el correcto procesamiento de las muestras y para la interpretación de los resultados. Por ejemplo, es importante señalar que el paciente de tiña corporal es un agricultor; en este caso, se busca sobre todo T. verrucosum, lo que da lugar a medios de cultivo adicionales y a una incubación más prolongada.

Lo siguiente se aplica al muestreo [7]:

1. Si es posible, limpie previamente la zona de la lesión/extirpación con alcohol al 70%.
2. En caso de micosis ungueal, retire los fragmentos de uña y el material ungueal subungueal friable lo más proximalmente posible.
3. En caso de tiña corporal, raspe las escamas de la zona marginal de la lesión cutánea,
4. Para la tiña capitis elimine la caspa y el vello depilado con raíz capilar
5. Guarde las muestras en un lugar seco y envíelas en los embalajes de envío designados (por ejemplo, ^Dermapak®).

Hay que insistir una y otra vez en que el material de muestra debe tomarse con generosidad, porque de lo contrario no puede garantizarse la sensibilidad del examen.

En el laboratorio, se realiza una microscopía directa y se establece un cultivo en varios medios nutritivos. La preparación microscópica directa es barata y el resultado está disponible en poco tiempo. La detección de elementos fúngicos (hifas, artroconidias) demuestra una infección fúngica (fig. 6). La sensibilidad oscila entre el 75 y el 80%, por lo que un resultado negativo no excluye una infección fúngica. Además, la microscopía por sí sola no puede proporcionar ninguna información sobre el tipo de patógeno, lo que es importante de cara a investigaciones posteriores, por ejemplo, en el caso de patógenos zoofílicos. Los cultivos deben incubarse durante tres o cuatro semanas, ya que los dermatofitos crecen lentamente [8]. Si T. verrucosum es un posible patógeno, se recomienda incubar incluso de seis a ocho semanas. En casos individuales, si la sospecha persiste y el cultivo y la microscopía son negativos, el examen histológico con tinción PAS puede ser de mayor ayuda. En los próximos años, es probable que se utilicen cada vez más los métodos de biología molecular, que son rápidos y sensibles, pero también caros.

Literatura:

1. Havlickova B, Czaika VA, Friedrich M: Tendencias epidemiológicas de las micosis cutáneas en el mundo. Micosis 2008; 51(Suppl 4): 2-15.
2. Hayette MP, Sacheli R: Dermatofitosis, tendencias en epidemiología y enfoque diagnóstico. Curr Fungal Infect Rep 2015; doi:10.1007/s12281-015-0231-4.
3. Borelli S, Lautenschlager S: Infección por dermatofitos de la piel y las uñas. Ther Umsch 2016; 73: 457-461.
4. de Hoog GS, et al.: Hacia una nueva taxonomía filogenética multilocus para los dermatofitos. Mycopathologia 2016; doi:10.1007/s11046-016-0073-9.
5. Zhan P, Liu W: El rostro cambiante de las infecciones dermatofíticas en el mundo. Mycopathologia 2016; doi:10.1007/s11046-016-0082-8.
6. Kieliger S, et al: Tinea capitis and tinea faciei in the Zurich area – an 8-year survey of trends in the epidemiology and treatment patterns. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015; 29: 1524-1529.
7. Bosshard PP: Diagnóstico de las infecciones fúngicas. Ther Umsch 2016; 73: 449-455.
8. Bosshard PP: Incubación de cultivos fúngicos: ¿cuánto tiempo es suficiente? Micosis 2011; 54: E539-E545.

PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2017; 27(1): 10-15