Actualización sobre el tratamiento de la neumonía común, no grave, adquirida en la comunidad en la infancia: ¿son recomendables la radiografía de tórax y las pruebas de laboratorio? ¿Cuántos días debe administrarse el tratamiento antibiótico? ¿Cuándo y cómo debe tratarse la neumonía por micoplasma? Los expertos ofrecieron respuestas en la reunión anual de la Sociedad Suiza de Neumología (SGP) 2018.
La neumonía adquirida en la comunidad es frecuente en los niños y a menudo conlleva el uso de antibióticos, hospitalización y costes elevados. En el contexto del aumento de la resistencia a los antibióticos y de los costes crecientes, es importante un tratamiento basado en pruebas con una duración lo más corta posible de la terapia antimicrobiana. Por este motivo, la Sociedad Alemana de Infectología Pediátrica (DGPI) y la Sociedad de Neumología Pediátrica (GPP) han publicado ahora la primera directriz en alemán sobre el tratamiento de niños y adolescentes con NAC (“neumonía adquirida en la comunidad”) [1]. También contribuyeron a la directriz representantes del Grupo de Enfermedades Infecciosas Pediátricas de Suiza (PIGS) y de la Sociedad Suiza de Neumología Pediátrica (SGPP). En la Reunión Anual 2018 de la SGP, el Dr. Nicolaus Schwerk, médico jefe de Neumología Pediátrica de la Facultad de Medicina de Hannover, presentó la nueva directriz.
Tratamiento de los niños con NAC no grave
La NAC pediátrica es una infección causada por bacterias o virus con inflamación en la zona de los alvéolos, donde se acumulan células, detritus celulares y líquido rico en proteínas que dificultan el intercambio gaseoso. Los síntomas suelen ser inespecíficos:
- Síntomas respiratorios como tos, disnea, dolor torácico,
- Síntomas generales como fiebre, rechazo a comer, dolor abdominal, inactividad, alteración de la vigilancia (apatía, agitación).
Los signos clínicos que pueden indicar una NAC pediátrica son fiebre, taquipnea, disnea/disnea, sonido respiratorio atenuado, palpitaciones apagadas, taquicardia, deshidratación. La fiebre y la taquipnea son los signos clínicos más específicos y sensibles de la neumonía. También puede haber sólo fiebre sin taquipnea/disnea. Los niños afectados pueden no tener fiebre.
Los pacientes pueden ser tratados de forma ambulatoria si se sospecha que el niño padece una NAC no grave basándose en los antecedentes y el examen clínico (con respiración acelerada pero sin signos de alarma adicionales como un estado general muy reducido, rechazo de la comida, deshidratación, somnolencia, inconsciencia, convulsiones cerebrales). En cuanto al diagnóstico, la directriz recomienda no realizar una radiografía de tórax en los casos de NAC no grave. Personalmente, el ponente se pronunció a favor del diagnóstico por radiografía de tórax porque la neumonía se sobrediagnostica basándose en hallazgos puramente clínicos. También señaló que el diagnóstico de neumonía puede ser confirmado o descartado de forma fiable por examinadores experimentados mediante ecografía pulmonar.
La directriz establece que no deben realizarse análisis de sangre rutinarios en casos de sospecha clínica de NAC no grave porque, por ejemplo, la PCR y el recuento de leucocitos no permiten diferenciar de forma fiable entre neumonía vírica y bacteriana. Los exámenes virológicos (pruebas rápidas de antígenos, PCR) y bacteriológicos tampoco deben realizarse de forma rutinaria en la NAC no grave. Los hisopos faríngeos no son adecuados para detectar los patógenos bacterianos más comunes de la neumonía porque los neumococos, los estafilococos y el Haemophilus influenzae suelen encontrarse en la flora faríngea de los niños sanos.
Una terapia antibiótica de cinco días es suficiente
La directriz recomienda tratar con antibióticos a los niños y adolescentes con NAC no grave y con fiebre [1]. Los lactantes y niños pequeños con NAC no grave sin fiebre o con signos de obstrucción bronquial no deben tratarse con antibióticos principalmente porque probablemente se trate de una infección vírica. La duración recomendada de la terapia antibiótica para la NAC no grave es ahora de sólo cinco días (y no de diez). La terapia antibiótica intravenosa no es superior a la oral. Para la terapia empírica sin detección de patógenos, se recomienda la amoxicilina (50-90 mg/kg/día peroral) como antibiótico de primera elección. En los niños con intolerancia a la penicilina, pueden elegirse como alternativas las cefalosporinas (precaución: reacciones cruzadas), los macrólidos o, a partir de los nueve años, las tetraciclinas. Los macrólidos y las tetraciclinas también son eficaces contra el Mycoplasma pneumoniae. En caso de complicaciones, fiebre persistente o gripe o sarampión con sospecha de coinfección bacteriana, se recomiendan aminopenicilinas más inhibidores de la betalactamasa o cefalosporinas de segunda generación (por ejemplo, cefuroxima).
M. pneumoniae: ¿infección o sólo colonización?
La neumonía “atípica” causada por Mycoplasma pneumoniae es más frecuente en niños de entre cinco y quince años [2]. No existen síntomas ni signos radiológicos específicos de esta infección. M. pneumoniae es una bacteria sin pared celular con resistencia natural a los antibióticos betalactámicos. La bacteria se multiplica extracelularmente en la superficie del epitelio respiratorio y, como parásito, obtiene los nutrientes necesarios de las células del huésped, informó el doctor Patrick Meyer Sauteur, médico jefe de infectología del Hospital Infantil Universitario de Zúrich. La IgM específica aparece en el suero una semana después de la infección inicial, unas dos semanas antes que la IgG [2]. Los niños sanos suelen ser portadores asintomáticos de M. pneumoniae en las vías respiratorias. Los métodos de prueba habituales (PCR del hisopo faríngeo, serología IgM e IgG) no pueden distinguir entre la infección sintomática y el estado de portador asintomático. El grupo de investigación de Meyer Sauteur ha logrado desarrollar una prueba que puede detectar de forma fiable la infección por micoplasma en pacientes con NAC. La prueba detecta células secretoras de IgM específicas de M. pneumoniae que circulan en la sangre sólo entre unos días y seis semanas después de la infección primaria, mientras que los anticuerpos IgM se encuentran durante meses o años. En el estudio myCAP, se demostró en niños de tres a dieciocho años y familiares que las células secretoras de IgM sólo eran detectables en Mycoplasma-CAP, pero no en portadores de Mycoplasma sanos y asintomáticos con PCR positiva en el frotis faríngeo.
Neumonía por micoplasma: ¿cuándo y cómo tratarla?
En la NAC de leve a moderada, la terapia antibiótica dirigida específicamente contra M. pneumoniae no es necesaria porque la enfermedad se autolimita, dijo el ponente. Probablemente no sean tanto los micoplasmas en sí los responsables del cuadro clínico, sino más bien la reacción inmunitaria del organismo. Para la neumonía grave, recomendó la claritromicina en niños menores de ocho años o la doxiciclina a partir de los ocho años.
Fuente: Presentaciones “Diagnóstico y tratamiento de la neumonía pediátrica adquirida en la comunidad, nueva directriz” (N. Schwerk) y “Mycoplasma pneumoniae: ¿infección o colonización inofensiva? (P. Meyer Sauteur) en la sesión sobre infecciones respiratorias pediátricas. Reunión anual conjunta de la Sociedad Suiza de Neumología y las sociedades asociadas, St. Gallen, 25 de mayo de 2018.
Literatura:
- Rose M et al.: Directriz S2k “Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en niños y adolescentes (neumonía pediátrica adquirida en la comunidad, pCAP)”, 2017, registro AWMF n.º 048-013.
- Meyer Sauteur PM et al: Infección y porte de Mycoplasma pneumoniae en niños. Front Microbiol 2016; 7: 329.
PRÁCTICA GP 2018; 13(7): 47-48
