La Sociedad Alemana de Neurología (DGN) y la Sociedad Alemana de Accidentes Cerebrovasculares (DSG) han publicado este año la nueva directriz S2k “Prevención secundaria del ictus isquémico y del accidente isquémico transitorio”. Contiene un amplio arsenal de recomendaciones para reducir el riesgo de recurrencia tras una lesión isquémica o un AIT. Para una profilaxis máxima, todas las medidas deben aplicarse de forma permanente, lo que requiere una estrecha colaboración entre neurólogos, médicos de cabecera y los afectados.
Las recurrencias del ictus son relativamente frecuentes. Los análisis actuales muestran que casi una de cada cinco personas que han sufrido un ictus puede esperar un ictus secundario en los próximos cinco años [1]. Tras un accidente isquémico transitorio (AIT), el riesgo de ictus aumenta considerablemente, sobre todo en los días inmediatamente posteriores al ataque. Por ello, la profilaxis de las recaídas reviste especial importancia. “El seguimiento neurológico debe ir mucho más allá de la medicación de los factores de riesgo “clásicos”, como la hipertensión arterial o los niveles elevados de lípidos”, subraya el secretario general de la DGN, el Prof. Peter Berlit [4]. Mientras que la parte 1 de la directriz se centra en el tratamiento farmacológico de los factores de riesgo “clásicos” (anticoagulación, tratamiento de la hipercolesterolemia y la hipertensión), la parte 2 aborda los factores de riesgo adicionales como el estilo de vida, la diabetes mellitus, la terapia hormonal sustitutiva y la apnea del sueño [2–4].
Aclarar individualmente la indicación de anticoagulación
Para la prevención del ictus, la administración de medicación anticoagulante es necesaria en determinadas situaciones o para ciertas enfermedades. “La inhibición de la agregación plaquetaria y el uso de anticoagulantes orales deben coordinarse individualmente en función de la tendencia hemorrágica, las comorbilidades y los factores de riesgo. La directriz proporciona un corredor de acción dentro del cual la terapia puede adaptarse a cada paciente”, explican el Prof. Dr. med. Gerhard F. Hamann, el Prof. Dr. med. Armin Grau y el Prof. Dr. med. Joachim Röther, todos ellos expertos de la Sociedad Alemana de Accidentes Cerebrovasculares (DSG). [2–4].
Para la inhibición de la agregación plaquetaria, la directriz sólo recomienda el ácido acetilsalicílico (AAS), el clopidogrel y el ticagrelor; otros preparados tienen más efectos secundarios o carecen de pruebas de beneficio adicional. Si el riesgo de hemorragia es aceptable, es posible una terapia antiplaquetaria dual precoz (es decir, en las 24 horas siguientes al inicio de los síntomas) y a corto plazo con AAS y clopidogrel durante 21 días o, alternativamente, AAS y ticagrelor durante 30 días. Las personas afectadas de fibrilación auricular deben recibir siempre anticoagulación oral, con anticoagulantes orales directos.
La fibrilación auricular como indicación para la anticoagulación oral
La fibrilación auricular (FA) es una afección frecuente y quienes la padecen tienen un riesgo entre cuatro y cinco veces mayor de sufrir un ictus isquémico. Además, la anticoagulación oral (ACO) es una terapia muy eficaz para prevenir los accidentes cerebrovasculares en la FVC. La directriz recomienda la ACO en pacientes con ictus isquémico o AIT con fibrilación auricular permanente, persistente o paroxística, basándose en las pruebas actuales [2]. (Recuadro). Los inhibidores de la agregación plaquetaria (TFH) no deben utilizarse en la prevención secundaria tras un ictus isquémico o un AIT con fibrilación auricular después de la fase aguda, a menos que exista otra indicación urgente para la administración de TFH. En caso de terapia antiplaquetaria existente para otras indicaciones, debe buscarse un consenso interdisciplinar sobre la necesidad de una terapia dual o triple. En caso de contraindicación a la OAK permanente, puede considerarse un intento de tratamiento individual con oclusión de la OAI. En pacientes con un mayor riesgo de hemorragia y pacientes que requieren diálisis, puede considerarse la implantación de un oclusor auricular en el caso de un ictus isquémico previo y una FVC. Esto se debe a que los trombos que embolizan en la FVC surgen en la gran mayoría de los casos en el apéndice auricular izquierdo (AAI).
Tratar la hipertensión y la dislipidemia
La tensión arterial debe reducirse por debajo de 140/90 mm Hg a largo plazo tras un ictus o un AIT. Dependiendo de la edad de la persona afectada, de la tolerancia a los fármacos antihipertensivos y de las enfermedades previas, debe considerarse incluso una reducción a 120 a 130 mm Hg sistólicos, por lo que la consecución de los valores objetivo de tensión arterial tiene una prioridad mayor que la elección del tratamiento antihipertensivo.
Los pacientes con antecedentes de ictus isquémico o AIT corren un alto riesgo de desarrollar más enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA), incluida la recurrencia del ictus. El valor objetivo de la terapia para reducir el colesterol es un valor de LDL-C inferior a 70 mg/dl; alternativamente, puede conseguirse una reducción de >50 por ciento del valor inicial.
No ignore los factores relacionados con el estilo de vida
“Para los afectados, la información sobre el estilo de vida en particular es muy relevante, ya que ellos mismos pueden influir en él”, explica el Dr. Tobias Kurth [4]. El cambio de estilo de vida a largo plazo, en particular, es un reto para muchos pacientes, y los médicos tienen que proporcionarles apoyo una y otra vez. El consumo regular de fruta y verdura o una dieta mediterránea reduce el riesgo de recurrencia del ictus y las secuelas vasculares. Debe reducirse el consumo de sal. Según la directriz, no existen pruebas claras para el uso de complementos alimenticios o la sustitución rutinaria de vitaminas. Es importante realizar una actividad física regular, reducir el consumo de alcohol y dejar/renunciar al tabaco. Hay que prevenir la diabetes mellitus como factor de riesgo “de peso” de los accidentes cerebrovasculares. Los diabéticos deben prestar especial atención a un buen control de la glucemia tras un ictus (<65 años: HbA1c 6,5-7%; >65 años: HbA1c 6,5-7,5%). Además de la modificación del estilo de vida y la diabetes mellitus, la parte 2 de la directriz también aborda las indicaciones de la OAK más allá de la fibrilación auricular, así como el tratamiento de las disecciones de las arterias que irrigan el cerebro, el tratamiento de las estenosis vasculares intracraneales, la terapia hormonal sustitutiva y el síndrome de apnea obstructiva del sueño. En los accidentes cerebrovasculares asociados a enfermedad oncológica e hipercoagulopatía inducida por tumores, y en la insuficiencia cardiaca con una fracción de eyección <35%, puede considerarse el uso de OAK en lugar de la inhibición de la función plaquetaria. Hay que buscar específicamente la apnea del sueño como factor de riesgo adicional. La presión positiva nocturna en las vías respiratorias (CPAP) es el tratamiento de elección para la apnea del sueño de moderada a grave. Las pacientes con ictus que tomen anticonceptivos deben considerar otros métodos anticonceptivos si es posible.
Literatura:
- Stahmeyer JT, et al: Frecuencia y momento de las recurrencias tras un infarto incisional. Un análisis basado en datos rutinarios del seguro de enfermedad. La frecuencia y el momento de la apoplejía recurrente: un análisis de los datos rutinarios del seguro médico. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 711-717.
- Hamann GF, et al.: Sociedad Alemana de Accidentes Cerebrovasculares y Sociedad Alemana de Neurología. Prevención secundaria del ictus isquémico y del accidente isquémico transitorio: Parte 1, S2k-Leitlinie, 2022, https://dgn.org/leitlinien/ll-030-133-sekundarprophylaxe-ischamischer-schlaganfall-und-transitorische-ischamische-attacke-teil-1, (última consulta, 23.11.2022).
- Olma MC, et al: Prevención secundaria del ictus isquémico y del accidente isquémico transitorio – parte 2, directriz S2k, 2022, Sociedad Alemana de Neurología (DGN) y Sociedad Alemana de Accidentes Cerebrovasculares (DSG), https://dgn.org/leitlinien/ll-030-143-sekundarprophylaxe-ischamischer-schlaganfall-und-transitorische-ischamische-attacke-teil-2 (última consulta, 23.11.2022).
- “Nueva directriz de la DGN y la DSG sobre la prevención secundaria del ictus”, Sociedad Alemana de Neurología (DGN), 04.07.2022.
- Diener HC, et al: Dabigatrán comparado con warfarina en pacientes con fibrilación auricular y accidente isquémico transitorio o ictus previo: un análisis de subgrupos del ensayo RE-LY. Lancet Neurol 2010; 9(12): 1157-1163.
- Easton JD, et al: Apixaban comparado con warfarina en pacientes con fibrilación auricular e ictus o accidente isquémico transitorio previos: un análisis de subgrupos del ensayo ARISTOTLE. Lancet Neurol 2012; 11(6): 503-511.
- Hankey GJ, et al: Rivaroxaban compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischaemic attack: a subgroup analysis of ROCKET AF. Lancet Neurol 2012; 11(4): 315-322.
- Rost NS, et al: Outcomes With Edoxaban Versus Warfarin in Patients With Previous Cerebrovascular Events: Findings From ENGAGE AF-TIMI 48 (Effective Anticoagulation With Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation-Thrombolysis in Myocardial Infarction 48). Ictus 2016; 47(8): 2075-2082.
- Zonneveld TP, et al: Tratamiento hipotensor para la prevención del ictus recurrente, los eventos vasculares mayores y la demencia en pacientes con antecedentes de ictus o accidente isquémico transitorio. Cochrane Database Syst Rev 2018 Jul 19;7(7): CD007858. doi: 10.1002/14651858.CD007858.pub2.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2022; 20(6): 34-35
