Poco prevalente y difícil de comprender, la fibromialgia supone un reto para muchos médicos. ¿Cómo puede diagnosticarse esta enfermedad difusa? ¿De qué medios terapéuticos dispone?
La fibromialgia (FM) es un síndrome caracterizado por dolor crónico generalizado en los músculos y en las uniones músculo-tendón-hueso en combinación con fatiga, agotamiento rápido, sueño no reparador, problemas de intestino irritable y vejiga, estado de ánimo depresivo o problemas de memoria. La prevalencia es del 2-4% en los países industrializados, según los estudios, y ligeramente superior (5-15%) en la práctica general y en las clínicas. Las mujeres se ven afectadas con una frecuencia ligeramente superior a la de los hombres (1-2 a 1). La prevalencia aumenta con la edad, alcanzando un máximo en torno a los 75 años y disminuyendo después ligeramente [1,2].
Causa inexplicable
La causa de la FM sigue siendo desconocida. Se discuten los factores centrales y periféricos que pueden conducir al cuadro clínico. Las causas centrales se centran en el concepto de sensibilización central. Este concepto describe un aumento de la sensibilidad del SNC en relación con la percepción y el procesamiento del dolor, que a menudo se manifiesta en los fenómenos clínicamente detectables de la hiperpatía y la alodinia. Otras investigaciones básicas también han demostrado que los enfermos de FM presentan un desequilibrio de los neurotransmisores [3]. Así, pueden medirse concentraciones aumentadas de sustancia P en el líquido cefalorraquídeo con niveles simultáneamente reducidos de noradrenalina y serotonina. Esto puede explicar por qué incluso estímulos fisiológicos menores pueden desencadenar una reacción sensorial exagerada. Este fenómeno pudo confirmarse pictóricamente mediante exámenes de IRMf: La FM mostró una mayor activación de la matriz del dolor en respuesta a estímulos nociceptivos “normales” y una menor conectividad funcional de las estructuras descendentes moduladoras del dolor [4]. En cuanto a los mecanismos periféricos, la investigación se ha centrado más recientemente en las mitocondrias y en las pequeñas fibras nerviosas periféricas C no mielinizadas. Las biopsias cutáneas de pacientes con FM mostraron una disfunción mitocondrial significativa con niveles bioenergéticos disminuidos y niveles de estrés oxidativo aumentados [5]. En el mejor de los casos, estos mecanismos de estrés desempeñan un papel en el desarrollo de daños en los nervios periféricos. Las lesiones de las fibras nerviosas C periféricas provocan clínicamente una alteración de la sensación de temperatura y dolor urente. Esta “neuropatía de fibras pequeñas” fue probada por el grupo de investigación de Üçeyler en 2013 [6] en biopsias y exámenes electrofisiológicos. Biopticamente, las biopsias de piel de los pacientes con FM mostraron una densidad reducida de fibras C no mielinizadas; electrofisiológicamente, se detectó un aumento de la sensibilidad térmica a los estímulos de frío o calor junto con una función reducida de las fibras nerviosas pequeñas y sus aferentes centrales. Por último, los trastornos endocrinológicos como una respuesta alterada (aumentada) al estrés del eje corteza suprarrenal-hipofisario también se tratan en FM [7,8], lo que también podría explicar parte de los síntomas, especialmente las quejas vegetativas.
Diagnóstico
Los criterios del ACR publicados por Wolfe y colegas en 1990 se han utilizado para clasificar la fibromialgia durante más de 20 años [9]. Estos conocidos criterios de clasificación combinaban los hallazgos anamnésicos (tres meses de “dolor en todo el cuerpo”) con los hallazgos clínicos de la presencia de los denominados puntos sensibles (al menos 11/18 puntos sensibles definidos). Con la aplicación de estos estrictos criterios de clasificación, muchos pacientes que realmente presentaban los síntomas de la FM no fueron clasificados como pacientes con FM porque, sobre todo, no se alcanzaba el límite del punto sensible o el dolor a la presión superaba los criterios definidos o el dolor no era “dolor en todo el cuerpo”. En 1998, los criterios modificados de clasificación de la FM fueron publicados por Sprott [10], que se basaban en 24 puntos sensibles, por lo que también se definieron puntos sensibles en la zona de las manos, la parte inferior de las piernas y los músculos masticatorios, además de los criterios ACR. Además, también se definieron puntos de control en estos criterios de clasificación según Sprott. También se estableció que el dolor de todo el cuerpo en una EVA de 0 a 10 debía ser al menos >5 y que los trastornos del sueño debían notificarse obligatoriamente junto con cualquier otro síntoma funcional y vegetativo que pudiera estar presente. Desgraciadamente, estos criterios de clasificación de la FM, adaptados de Sprott, han ganado poca aceptación, aunque fueron capaces de describir y delimitar mejor el cuadro sintomático del dolor de cuerpo entero en forma de fibromialgia. Finalmente, en 2010, Wolfe y sus colegas presentaron nuevos criterios diagnósticos [11]. Con estos nuevos criterios, Wolfe y sus colegas abandonaron el concepto de puntos sensibles y, en su lugar, añadieron el “Índice de dolor generalizado” (IPM) para cuantificar el dolor en todo el cuerpo. Esta puntuación puede variar entre 0 y un máximo de 19 puntos. Además, se desarrolló una escala de gravedad de los síntomas (“Symptom Severity Scale Score”, SSSc), con la que se puede graduar la gravedad de los tres síntomas: fatiga, sueño no reparador y síntomas cognitivos. Los síntomas somáticos como el dolor muscular, los síntomas de intestino o vejiga irritables, la debilidad muscular, los dolores de cabeza, los calambres, las sensaciones y el entumecimiento, la depresión, las molestias estomacales y las náuseas, así como otros síntomas somáticos, también se deben escalar en esta escala de gravedad de los síntomas. La puntuación de la gravedad de los síntomas a partir de estos cuatro ítems puede oscilar entre 0 y 12 puntos.
Una persona cumple ahora estos nuevos criterios diagnósticos para la FM (Fig. 1) si tiene un IPM ≥7 y una SSSc ≥5 o un IPM entre 3 y 6 y una SSSc ≥9. Además, los síntomas de los que se queja deben ser constantemente elevados (como antes) durante al menos tres meses. Además, el dolor no debe poder explicarse por otro trastorno o enfermedad.
Así pues, el diagnóstico de la FM puede realizarse únicamente sobre la base de un registro detallado de las quejas mediante una entrevista con el paciente. Sin embargo, dado que los impedimentos para los pacientes en la vida cotidiana son a veces considerables, la anamnesis debe completarse con una anamnesis social precisa y la búsqueda de los factores de estrés correspondientes (trabajo: insatisfacción laboral, estrés emocional; hogar; ocio; relación de pareja). Además, un cuidadoso estado corporal es indispensable en la evaluación. Sin embargo, el examen clínico ya no pretende buscar y diagnosticar la “enfermedad del dolor” mediante puntos sensibles positivos. Mediante un examen clínico minucioso, así como una aclaración complementaria de laboratorio, deben identificarse otras enfermedades y trastornos que descarten la FM y sean posiblemente susceptibles de una terapia específica. Los posibles diagnósticos diferenciales se resumen en la tabla 1, y las investigaciones de laboratorio recomendadas se enumeran en el recuadro.
Tratamiento con la participación del paciente
Antes de iniciar el tratamiento, los pacientes deben ser informados sobre el diagnóstico [12]. Por experiencia, es muy útil que no sólo se diagnostique el “síndrome de fibromialgia”, sino que también se proporcione información sobre la fisiopatología a la persona afectada. Una explicación bien entendida, por ejemplo, es que la FM es un trastorno funcional mayoritariamente reversible del procesamiento central de estímulos que puede tratarse bien mediante autocontrol. Como mucha gente tiene miedo a las enfermedades graves, también es importante tranquilizar a la gente diciéndole que no hay ninguna enfermedad grave y que no se reduce la esperanza de vida.
El tratamiento real debería entonces basarse inicialmente en medidas no farmacológicas. Según las últimas recomendaciones de tratamiento de la EULAR para la FM de 2017 [13], el entrenamiento aeróbico de resistencia y el entrenamiento de fuerza son los que cuentan con mejores pruebas. La terapia cognitivo-conductual, la acupuntura o el Qi Gong, el Tai Chi y el Yoga son otras opciones de tratamiento no farmacológico recomendadas. Según las directrices alemanas de 2017 [12], también es muy útil tener en cuenta las preferencias del paciente y cualquier comorbilidad a la hora de seleccionar los procedimientos de tratamiento. Sólo si los pacientes también están contentos de someterse al tratamiento o son capaces de hacerlo a pesar de las comorbilidades, se da la adherencia necesaria a las medidas de tratamiento. En los casos graves, la rehabilitación multimodal inter y transdisciplinar también es útil si la discapacidad es inminente.
Los medicamentos que ayudan son los analgésicos de doble acción, principalmente el tramadol (o el tapentadol durante poco tiempo), la amitriptilina en dosis bajas (25-75 mg por la noche), el inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina duloxetina (30-60 mg/día) o la pregabalina. No se recomiendan los demás fármacos (paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina). Inútiles – y por tanto no indicados en el tratamiento de la FM – son los corticosteroides, los tranquilizantes clásicos (benzodiacepinas), los neurolépticos o los opiáceos, a menos que una comorbilidad justifique el uso de estos fármacos. La figura 2 resume gráficamente las opciones de tratamiento.
Mensajes para llevarse a casa
- La fibromialgia es una enfermedad poliaetiológica de origen poco claro. En la fisiopatología se discuten los mecanismos centrales y periféricos.
- El diagnóstico se basa en los criterios de definición revisados del ACR de 2010. Ante la sospecha de fibromialgia, es obligatorio realizar un examen clínico minucioso que incluya una prueba de laboratorio para identificar otras causas de los síntomas descritos.
- Una vez confirmado el diagnóstico de fibromialgia en la medida de lo posible, se debe informar a los pacientes sobre su enfermedad, incluidas las posibles causas fisiopatológicas.
- En primer lugar, se proporcionarán tratamientos no farmacológicos.
- Las opciones de medicación incluyen tramadol, amitriptilina, duloxetina o pregabalina.
Literatura:
- Aeschlimann A, et al.: Síndrome de fibromialgia: nuevas perspectivas en el diagnóstico y la terapia, parte 1: cuadro clínico, antecedentes y curso. Schweiz Med Forum 2013; 13(26): 517-521.
- Aeschlimann A, et al: Síndrome de fibromialgia: nuevas perspectivas en el diagnóstico y la terapia, parte 2: Enfoque práctico de la evaluación y el tratamiento. Schweiz Med Forum 2013; 13(27-28): 541-543.
- Ablin JN, Buskila D: Actualización sobre la genética del síndrome de fibromialgia. Best Pract Res Clin Rheumatol 2015; 29(1): 20-28.
- Cagnie B, et al.: ¿Sensibilización central en la fibromialgia? Una revisión sistemática sobre la RM cerebral estructural y funcional. Semin Arthritis Rheum 2014; 44(1): 68-75.
- Sanchez-Dominguez B, et al: Estrés oxidativo, disfunción mitocondrial e, inflamación eventos comunes en la piel de pacientes con Fibromialgia. Mitocondria 2015; 21: 69-75.
- Üçeyler N, et al.: Patología de fibras pequeñas en pacientes con síndrome fibromiálgico. Cerebro 2013; 136(6): 1857-1867.
- Demitrack MA, Crofford LJ: Pruebas e implicaciones fisiopatológicas de la desregulación del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal en la fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica. Ann N Y Acad Sci 1998; 840: 684-697.
- Spaeth M, Rizzi M, Sarzi-Puttini P: Fibromialgia y sueño. Best Pract Res Clin Rheumatol 2011; 25(2): 227-239.
- Wolfe F, et al: Criterios de 1990 del Colegio Americano de Reumatología para la clasificación de la fibromialgia. Informe del Comité de Criterios Multicéntricos. Arthritis Rheum 1990; 33(2): 160-172.
- Sprott H, Muller W: Síntomas funcionales en la fibromialgia: monitorizados mediante un diario electrónico. Clin Bull Myofascial Ther 1998; 3: 61-67.
- Wolfe F, et al: Criterios diagnósticos preliminares del Colegio Americano de Reumatología para la fibromialgia y medición de la gravedad de los síntomas. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010; 62(5): 600-610.
- Petzke F, et al.: [Principios generales de tratamiento, coordinación de la atención y educación del paciente en el síndrome de fibromialgia : Directrices actualizadas 2017 y resumen de artículos de revisión sistemática]. Dolor 2017; 31(3): 246-254.
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PRÁCTICA GP 2018; 13(12): 15-19
