El zika ocupa la atención mundial. Sin embargo, la interpretación de los diagnósticos del Zika no es trivial. Debido a las reacciones cruzadas, la interpolación de los anticuerpos IgM/IgG del Zika es difícil. El dengue y otros flavivirus pueden dar lugar a falsos positivos. Están surgiendo posibilidades de procedimientos de diagnóstico más precisos.
El 15 de mayo de 2015, el Ministerio de Salud de Brasil confirmó que el virus del Zika (ZIKV) circulaba por el país. Se han confirmado casos en los estados de Rio Grande do Norte y Bahia [1,2].
Ya el 8 de junio de 2015 se presentó en nuestra consulta el primer caso importado y documentado de zika en Suiza [3]. La paciente era una mujer de 44 años con una historia de tres días de infección similar a la gripe con escalofríos, dolor de cabeza, fiebre de hasta 38,6 °C e inflamación dolorosa de los ganglios linfáticos cervicales, retroauriculares, occipitales e inguinales. Los síntomas aparecieron el 5 de junio, cinco días después de que regresara de unas vacaciones de doce días en Canoa Quebrada, estado de Ceará, en el noreste de Brasil. En los meses siguientes se registraron numerosos casos de cigarra en todo el mundo.
Las enfermedades del Zika no son nada nuevo
El virus del Zika se aisló por primera vez hace 70 años (1947) en Uganda a partir de un mono rhesus [4]. En 2007, el Zika se propagó por primera vez fuera de África y Asia, y se consideró un germen emergente hace más de diez años [5]. Es un virus ARN de la familia Flaviviridae, género Flavivirus, que está estrechamente relacionado con otros flavivirus con relevancia para la salud pública, como el virus del dengue, el virus de la encefalitis transmitida por garrapatas, el virus de la fiebre amarilla o el virus del Nilo Occidental [6]. Los vectores son los mosquitos Aedes aegypti, pero también se sospecha del Aedes albopictus como mosquito vector transmisor [7]. Alrededor del 75% de los casos de chicharros pasan desapercibidos debido a la brevísima duración de la enfermedad y a los síntomas muy leves similares a los de la gripe. Sin embargo, actualmente se desconoce su potencial para causar enfermedades más graves. Las complicaciones neurológicas, hasta el síndrome de Guillain-Barré o la sordera súbita bilateral y metálica, podrían estar asociadas al Zika [8]. Sin embargo, la razón más importante por la que el Zika ocupa la atención del mundo es la muy discutida conexión con la microcefalia en los recién nacidos. No obstante, debe tenerse en cuenta que la mayoría de las afecciones que cursan con estados febriles elevados en el primer trimestre pueden asociarse a microcefalia.
Curso del primer paciente
Al principio, el 8 de junio de , la paciente presentó una erupción maculopapular y un exantema rubeliforme en el escote que persistió durante más de cinco días. El día 5 de la enfermedad, desarrolló una inflamación muy dolorosa de las articulaciones con artralgia creciente de las muñecas y las articulaciones de los dedos. La presión sanguínea, el pulso, el examen general del corazón, los pulmones y el abdomen, así como los exámenes neurológicos, no mostraron hallazgos patológicos. La hematología/química sanguínea tampoco mostró anomalías durante el curso. La proteína C reactiva, las pruebas de función hepática y los demás valores químicos también se mantuvieron en el rango de referencia durante el curso de la enfermedad. La conjuntivitis a menudo descrita no apareció. En el día 13 tras el inicio de los síntomas (18 de junio ), casi todos los síntomas habían desaparecido. El resto del dolor de espalda y los dolores de cabeza duraron otras dos semanas. Después, la paciente se recuperó por completo (restitutio ad integrum).
Diagnóstico
El diagnóstico diferencial clínico incluye principalmente la infección gripal y, en el caso de los viajeros que regresan de zonas de riesgo, la exclusión de urgencia de la malaria tropica. Además, el dengue o la fiebre chikungunya pueden considerarse un diagnóstico diferencial. El virus del Zika tiene un periodo virémico muy corto durante los primeros tres a cinco días tras la aparición de los síntomas [9]. Muy pocos casos se presentan en la práctica en este plazo. Se miden los anticuerpos IgM e IgG (Fig. 1).
Sin embargo, debido a las reacciones cruzadas, la interpolación de los anticuerpos IgM/IgG del Zika es difícil y a menudo engañosa. Además, no sólo el dengue da lugar a falsos positivos, sino también otros flavivirus como la TBE, el Nilo Occidental a la fiebre amarilla o incluso las vacunas contra flavivirus (TBE/fiebre amarilla). Otro caso mostró anticuerpos detectables contra todos los flavivirus (Tab. 1). En este caso, la detección de anticuerpos específicos del Zika sólo fue posible al cabo de un año, después de que estuvieran disponibles los métodos de prueba correspondientes.
Hace dos años, las pruebas de anticuerpos específicos (por ejemplo, la prueba de inmunofluorescencia indirecta) sólo podían ser ofrecidas por laboratorios altamente especializados. En nuestro primer caso, no había anticuerpos específicos contra el virus del Zika al cabo de tres días, pero sí una seroconversión del Zika al cabo de once días y no había anticuerpos contra otros flavivirus ni contra el Chikungunya (Tab. 2) [3].
Salida de la situación crítica
Dado que también se sabe que el virus del Zika se excreta en la orina y el semen, es posible que en el futuro surjan métodos de diagnóstico más precisos. Los primeros estudios muestran resultados prometedores (aún no publicados). Sin embargo, la ZIKV-PCR a partir de orina y suero ya es un diagnóstico rutinario en algunos laboratorios (Fig. 1).
Embarazo
Hasta ahora, si una mujer quiere quedarse embarazada tras una estancia en una zona afectada por el zika, debe seguir utilizando métodos anticonceptivos durante seis meses para estar segura. Para las parejas que planean un embarazo o las mujeres embarazadas que han estado en una zona potencial de cika en los últimos seis meses, a menudo se plantea la cuestión de si se ha producido una infección de cika posiblemente no detectada o incluso manifiesta. Desde hace unos ocho meses es posible realizar ensayos más específicos del Zika para la serotipificación. Son muy importantes, especialmente en el caso de resultados negativos de la PCR en fases subagudas o posteriores, porque permiten realizar un diagnóstico. Las pruebas más específicas son aún muy recientes. En los próximos meses, sin embargo, es muy probable que el diagnóstico de las cigarras sea mucho más preciso.
Interpretación crítica de los datos
A la vista de la interpretación no del todo trivial de los diagnósticos del Zika, las cifras publicadas de casos de Zika en las distintas regiones del mundo hacen que uno se siente y tome nota. ¿Se midieron sólo los anticuerpos IgG o se detectó el virus? Los anticuerpos específicos del Zika ni siquiera pudieron detectarse de forma rutinaria en el momento de las grandes epidemias de Zika. Debido a la falta de pruebas de antígenos en los países en desarrollo (así como en algunos países desarrollados), es probable que las preguntas sigan sin respuesta durante algún tiempo. A esto hay que añadir la situación actual en Brasil: según el Ministerio de Sanidad brasileño, este año ya se han dado casos de fiebre amarilla con resultado de muerte en siete estados. Los pacientes muestran inicialmente fiebre, dolor de cabeza y dolor en las extremidades, similar al Zika. Dado que también son flavivirus, la posibilidad de diferenciación sería especialmente importante en la actualidad. También se plantea la cuestión de si la gran epidemia de Zika fue en realidad siempre un caso de Zika.
Mensajes para llevarse a casa
- El virus del Zika se aisló por primera vez de un mono rhesus en Uganda hace 70 años. Es un virus ARN de la familia Flaviviridae, género Flavivirus.
- La razón más importante por la que el Zika preocupa a la opinión pública mundial es su relación con la microcefalia de los recién nacidos.
- La interpretación de los diagnósticos del Zika no es trivial. El virus del Zika tiene un periodo virémico muy corto. Se miden los anticuerpos IgM e IgG. Sin embargo, debido a las reacciones cruzadas, la interpolación de los anticuerpos IgM/IgG del Zika es difícil y a menudo engañosa. Además, el dengue y otros flavivirus como el TBE, el del Nilo Occidental o el de la fiebre amarilla dan lugar a falsos positivos.
- Dado que el virus del Zika también se excreta en la orina y el semen, esto abre posibilidades para procedimientos de diagnóstico más precisos.
Agradecimientos: Los autores agradecen a M. Dobec, MD, medica, Medizinische Laboratorien Dr. F. Käppeli, Zurich, la revisión del manuscrito y la comunicación personal durante su preparación.
Literatura:
- Ministério da Saúde, Brasil: Portal da Saúde Nota à Imprensa Confirmação do Zika Vírus no Brasil. En portugués. [Consultado el 19 de mayo de 2015].
- Zanluca C, et al.: Primer informe de transmisión autóctona del virus del Zika en Brasil. Mem Inst Oswaldo Cruz 2015 Jun; 110(4): 569-572.
- Gyurech D, et al: Falso positivo en la prueba del antígeno NS1 del dengue en un viajero con una infección aguda por el virus del Zika importado a Suiza. Swiss Med Wkly 2016; 146: w14296.
- Dick GWA, Kitchen SF, Haddow AJ: Virus del Zika. I. Aislamientos y especificidad serológica. Trans R Soc Trop Med Hyg 1952; 46: 509-520.
- Hayes EB: El virus del Zika fuera de África. Emerg Infect Dis 2009; 15: 1347-1350.
- Pierson TC, et al. (ed.): Virología de los campos. 6ª ed. Lippincott Williams & Wilkins, Filadelfia 2013; 747-794.
- Wong PS, et al: Aedes (Stegomyia) albopictus (Skuse): un vector potencial del virus del Zika en Singapur. PLOS Negl Trop Dis 2013; 7(8): e2348.
- Tappe D, et al: Infección aguda por el virus del Zika tras un viaje a Borneo malayo, septiembre de 2014 Emerg Infect Dis 2015; 21(5): 911-913.
- Lanciotti RS, et al: Propiedades genéticas y serológicas del virus del Zika asociadas a una epidemia, estado de Yap, Micronesia, 2007. Emerg Infect Dis 2008; 14(8): 1232-1239.
PRÁCTICA GP 2017; 12(6): 34-37
