Actuar con una perspectiva biopsicosocial

La farmacoterapia de la depresión forma parte de un proceso de tratamiento global basado en un modelo biopsicosocial. Básicamente, cuanto más grave es la depresión, mayor es la evidencia a favor del tratamiento antidepresivo.

La farmacoterapia es un pilar importante en el tratamiento de la depresión. El éxito del tratamiento de una persona que sufre depresión requiere siempre una perspectiva biopsicosocial (Fig. 1). Muchos pacientes no responden a la terapia inicial. Una actitud del médico caracterizada por la esperanza y la orientación hacia los recursos, así como la experiencia con diferentes estrategias terapéuticas, son factores esenciales para un tratamiento suficiente de la depresión.

Indicación del tratamiento farmacológico

La directriz S3 recomienda un “apoyo activo en espera” durante quince días para los episodios depresivos leves, “si se puede suponer que los síntomas remitirán sin un tratamiento activo”. Para los episodios moderados y graves, se recomienda una terapia inmediata. Mientras que la farmacoterapia o la psicoterapia se recomiendan para los episodios leves y moderados, una combinación de ambas es el tratamiento de elección para la depresión mayor.

En general, las pruebas para el tratamiento farmacológico de los episodios depresivos leves son significativamente más bajas que para la depresión moderada y grave y, según la directriz, sólo se recomienda también a petición explícita del paciente. El tratamiento farmacológico está absolutamente indicado para la depresión grave. El tratamiento farmacológico de la depresión grave y especialmente delirante es a menudo también la base para que sea posible un tratamiento psicoterapéutico eficaz.

La terapia de la depresión unipolar difiere significativamente de la de la depresión bipolar. El artículo se centra en la depresión unipolar. En la tabla 1 se destacan algunos aspectos específicos del tratamiento de la depresión bipolar.

Elección de antidepresivos

Las comparaciones de eficacia y los metaanálisis mostraron la superioridad de los antidepresivos sobre el placebo, pero no diferencias muy claras entre las distintas sustancias. Las principales razones de ello son los diseños de los estudios, a menudo poco significativos, o las muestras demasiado pequeñas, así como la heterogeneidad de la enfermedad.

A la hora de seleccionar la sustancia, deben tenerse en cuenta factores como la eficacia previa, las comorbilidades, las características psicopatológicas (especialmente los trastornos del sueño, la agitación, la suicidalidad, los delirios, el trastorno del impulso, la ansiedad) y la bipolaridad, además de la experiencia del médico con la sustancia. La tabla 1 ofrece una lista de comprobación para ayudar en la toma de decisiones.

Los antidepresivos más antiguos (primera generación) son los tricíclicos (ATC). Debido a sus efectos secundarios (por ejemplo, efecto anticolinérgico, cardiotoxicidad, aumento de peso), hoy en día se utilizan con mucha menos frecuencia que los antidepresivos de segunda y tercera generación desarrollados posteriormente. Sin embargo, siguen siendo una opción, especialmente para los pacientes con depresión grave que no responden adecuadamente a otros antidepresivos. Los antidepresivos autorizados en Suiza, su asignación a los mecanismos de acción y algunas características de las sustancias pueden consultarse en la tabla 2.

Motivar al paciente

Dado que la depresión suele ir acompañada de desesperanza, ansiedad e incapacidad para tomar decisiones, el médico debe tomarse mucho tiempo para una explicación individual orientada hacia los síntomas angustiosos y la motivación para un tratamiento recomendado. Las experiencias del historial de medicación deben validarse e incluirse en el proceso participativo de toma de decisiones para la recomendación terapéutica individual. Especialmente al inicio de la farmacoterapia, deben programarse consultas frecuentes (al menos una vez a la semana) o citas telefónicas para apoyar al paciente en su terapia. El material informativo, la inclusión de familiares o personas afectadas (“de igual a igual”) pueden servir de apoyo. Un alto nivel de ambivalencia debido a la enfermedad o a componentes delirantes, que puede darse en la depresión mayor, puede dificultar la disposición a una terapia antidepresiva adecuada.

Dosificación y controles rutinarios

Los antidepresivos se dosifican gradualmente. Según las directrices, la dosis media diaria debe alcanzarse en la primera semana. Debería producirse una mejoría de los síntomas en las tres primeras semanas. La duración de la acción en pacientes mayores suele ser más larga (unas seis semanas). Además, la terapia debe iniciarse con dosis más bajas en las personas mayores.

Dado que algunos antidepresivos tienen efectos secundarios, sobre todo al principio, que a menudo disminuyen o desaparecen en el curso del tratamiento (por ejemplo, náuseas o aumento de la ansiedad con los ISRS), es necesario informar a los pacientes con antelación sobre el curso temporal del tratamiento para ayudarles a no interrumpir la medicación demasiado pronto. Especialmente los pacientes que tienen un historial de interrupciones del tratamiento farmacológico debido a efectos secundarios se benefician de una fase de subida de dosis más prolongada. La administración de antidepresivos en forma de gotas (escitalopram, paroxetina, sertralina, vortioxetina) es adecuada para este fin.

Por regla general, se empieza con una monoterapia. En caso de estrés elevado debido a trastornos del sueño, pensamientos circulares, miedos y pensamientos suicidas, también puede ser útil una terapia combinada (AD activador + AD sedante o neuroléptico atípico; temporal, es decir, que dure un máximo de 3-4 semanas, adición de benzodiacepinas). En la depresión delirante, la terapia combinada de un antidepresivo y un neuroléptico atípico está indicada desde el principio.

Antes de iniciar el tratamiento antidepresivo, se toma una muestra de sangre (hemograma, creatinina, enzimas hepáticas, electrolitos, TSH, azúcar en sangre, HbA1c), se miden las constantes vitales y el peso corporal, así como un ECG para el control rutinario, información sobre los efectos secundarios, incluido el posible aumento de pensamientos suicidas, e información sobre la capacidad para conducir.

Dependiendo de la sustancia, la comorbilidad, la edad, las quejas y el perfil de efectos secundarios, se recomiendan inicialmente exámenes de control (normalmente ECG, hemograma, valores hepáticos y renales) a intervalos de un mes (para más información sobre la sustancia respectiva, consulte www.compendium.ch).

¿Qué hacer en caso de respuesta insuficiente?

A menudo, la gente espera demasiado antes de cambiar su estrategia terapéutica. Sin embargo, si no hay respuesta, la estrategia de tratamiento debe cambiarse después de la cuarta semana de tratamiento con una dosis estándar. Al menos un cincuenta por ciento de mejora se define como una respuesta relevante. Los instrumentos de cribado (“Montgomery and Asberg Depression Rating Scale”, MADRS; “Hamilton Rating Scale for Depression”, HAMD), que registran la evolución de los síntomas, son adecuados como ayuda para este proceso de toma de decisiones.

En caso de no respuesta ( <25% de mejoría) o de mejoría insuficiente (respuesta parcial: 25-49% de mejoría), existen varias opciones farmacológicas:

Se dosifica el antidepresivo. Un nivel del fármaco (“monitorización terapéutica del fármaco”) puede apoyar la decisión sobre el curso de acción posterior al proporcionar indicaciones sobre la ingesta omitida o irregular de la sustancia y sobre niveles plasmáticos reducidos o aumentados debido a variantes de metabolización (incluida la metabolización alterada debida a la medicación conjunta). Existen pruebas principalmente para los ATC y la venlafaxina. En caso de falta de respuesta repetida y de efectos secundarios graves, se puede considerar la genotipificación CYP (no cubierta por el seguro básico).
Se cambia la sustancia antidepresiva. Se recomienda cambiar a una sustancia con un mecanismo de acción diferente.
Se instala una terapia combinada de dos antidepresivos (“add on”, especialmente ISRS + mianserina o mirtazapina).
Se lleva a cabo una terapia de aumento, es decir, se complementa el antidepresivo con otra sustancia. El litio (alta evidencia, especialmente para la suicidalidad) o un neuroléptico atípico (por ejemplo, quetiapina, olanzapina, risperidona, aripiprazol, amisulprida) son adecuados para ello. Entre las estrategias de aumento (con menor evidencia) también se incluyen las hormonas tiroideas, la lamotrigina (especialmente en la depresión bipolar), el pramipexol, el metilfenidato y la buprenorfina. La mayoría de las sustancias de aumento no están indicadas en la etiqueta, lo que implica un deber de información al paciente especialmente cuidadoso.

Con todos los cambios, está indicado un seguimiento regular del efecto y de los efectos secundarios (al menos una vez a la semana). En principio, un antidepresivo no debe suspenderse bruscamente, sino retirarse de forma gradual. Con la interrupción brusca, se describen fenómenos de interrupción en algunos pacientes (por ejemplo, con venlafaxina y paroxetina).

El genotipado de las variantes ABCB1, que influyen en la farmacocinética de muchos antidepresivos, proporciona pistas para la selección del antidepresivo, así como para el ajuste de la dosis. La prueba ABCB1 no es una prestación obligatoria del seguro de enfermedad.

Los ATC como terapia de infusión eran una opción relevante para el tratamiento de la depresión mayor resistente al tratamiento hasta hace pocos años, especialmente en el ámbito hospitalario. Lamentablemente, las ampollas para terapias de infusión (clomipramina, maprotilina) ya no se comercializan; la maprotilina tampoco está disponible para administración oral.

El objetivo terapéutico es la remisión siempre que sea posible (MADRS ≤10; HAMD ≤7).

Recomendaciones para la duración de la ingesta

Una petición frecuente de los pacientes es suspender los antidepresivos después de la terapia aguda, cuando los síntomas depresivos han desaparecido o mejorado significativamente. Dado que el riesgo de recaída tras un episodio agudo es elevado, se recomienda una terapia de mantenimiento de seis a nueve meses (debido a los efectos positivos en términos de neuroplasticidad) a la misma dosis. El riesgo de recaída es especialmente alto en la depresión grave y psicótica. Si el paciente y el médico deciden reducir o interrumpir por completo el tratamiento farmacológico, debe hacerse de forma gradual y bajo supervisión regular.

Si los pacientes tienen episodios depresivos recurrentes, es útil seguir un tratamiento antidepresivo como profilaxis de las recaídas tras la terapia de mantenimiento; la duración y la dosis dependen de la frecuencia y la gravedad de los episodios depresivos.

Opciones de terapia antidepresiva alternativa o complementaria

Además de la terapia farmacológica, existen otras opciones terapéuticas biológicas y psicoterapéuticas, así como métodos basados en la atención plena, que pueden utilizarse como monoterapia o para complementar la farmacoterapia con el objetivo de lograr una remisión o al menos la mejor respuesta posible de los síntomas depresivos. El apoyo en el ámbito social, por ejemplo con problemas financieros y profesionales, familias monoparentales o situaciones de exclusión, también tiene efectos positivos.

La terapia electroconvulsiva (TEC) se describe como el tratamiento de elección para la depresión grave que no responde adecuadamente a otras terapias. Otros métodos biológicos establecidos son la fototerapia (tratamiento de primera línea para la depresión estacional) y la terapia de vigilia.

También existen pruebas de la eficacia de la estimulación magnética transcraneal repetitiva, la estimulación del nervio vago, la estimulación transcraneal por corriente directa, la estimulación cerebral profunda, el tratamiento con ketamina y la terapia con bótox. Las hormonas sexuales, los ácidos grasos omega-3 y las sustituciones vitamínicas (ácido fólico, vit. B12, vit. B6, vit. D) también se discuten en la literatura científica. Aún no se consideran una prestación básica del seguro en el tratamiento de la depresión, y la fototerapia también suele requerir una solicitud de cobertura de costes. El efecto activador y estabilizador del estado de ánimo del ejercicio regular puede mencionarse además como un método de terapia biológica.

Existen buenas pruebas para las terapias psicoterapéuticas (esp. terapia cognitivo-conductual, terapia interpersonal, terapia de esquemas, Sistema de Análisis Cognitivo-Conductual de Psicoterapia [CBASP]), tanto solos como en combinación. La combinación de farmacoterapia con tratamiento psicoterapéutico parece especialmente adecuada en términos de eficacia y efectividad sostenida. Cuanto más grave sea la depresión, más indicada estará la terapia farmacológica.

Mensajes para llevarse a casa

La farmacoterapia de la depresión forma parte de un proceso de tratamiento global basado en un modelo biopsicosocial.
Los fármacos de primera elección suelen ser las sustancias de tercera generación.
La elección de la sustancia se basa en la experiencia previa del paciente, la gravedad y las anomalías psicopatológicas, las enfermedades comórbidas del paciente y el perfil de efectos secundarios del antidepresivo.
Si no hay respuesta a un antidepresivo después de tres o cuatro semanas, debe buscarse un cambio en la estrategia terapéutica.
Cuanto más grave es la depresión, mayor es la evidencia a favor del tratamiento antidepresivo.
En la depresión delirante, está indicada la combinación con un antipsicótico atípico.

Para saber más:

Asociación Americana de Psiquiatría (APA): Guía de práctica para el tratamiento de pacientes con trastorno depresivo mayor. 3ª edición, 2010. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/mdd.pdf, consultado por última vez el 28.02.19.
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