El síndrome prostático benigno (SPB) es uno de los motivos más frecuentes de consulta médica en los hombres mayores. Durante el diagnóstico, debe aclararse la gravedad de los síntomas y el nivel de sufrimiento del paciente para poder planificar la terapia en consecuencia. Una próstata grande por sí sola no es motivo de tratamiento. Los principales tratamientos farmacológicos disponibles son los bloqueantes de los receptores alfa-1 y los inhibidores de la 5α-reductasa. A la hora de prescribirlo, es importante tener en cuenta el objetivo terapéutico (reducción de los síntomas o ralentización de la progresión) y los posibles efectos secundarios. El patrón oro de los procedimientos quirúrgicos sigue siendo la electrorresección transuretral (RTUP).
La hiperplasia prostática benigna (HPB) es un cambio histológico y se refiere a un agrandamiento benigno de la próstata debido a un aumento de las células en la zona conocida como zona de transición. Los síntomas causados por este agrandamiento se denominan STUI (“síntomas del tracto urinario inferior”), y éstos pueden dividirse a su vez en trastornos del almacenamiento y del vaciado. En el mundo germanoparlante se utiliza el término síndrome prostático benigno (SPB), que se asocia a síntomas irritativos y/u obstructivos de la micción (Tab. 1).
La HBP es una de las razones más comunes por las que los hombres consultan a su médico de cabecera o urólogo a medida que envejecen. Debido a la diversidad de las quejas y a su gravedad, la evaluación no siempre es fácil. Dado que, por otro lado, la derivación al urólogo no siempre es absolutamente necesaria, nos gustaría transmitir los conocimientos básicos necesarios para la evaluación primaria y, en caso necesario, el inicio de la terapia en este momento.
Epidemiología y definición de la HBP
La hiperplasia de próstata es un cambio histológico que puede detectarse a partir de los 30 años. Afecta a casi el 90% de los hombres a partir de la octava y novena década de vida. Sin embargo, no todos los hombres con HBP presentan síntomas clínicos y sólo unos pocos necesitan finalmente una intervención quirúrgica. La HBP suele utilizarse erróneamente como sinónimo de síntomas del tracto urinario inferior masculino.
Historia clínica y exploración física
Los diagnósticos deben responder a las siguientes preguntas:
- ¿Las quejas de la paciente pueden atribuirse en absoluto a un TLP?
- ¿Son las molestias tan graves que necesitan tratamiento?
- ¿Cuál es la forma de terapia más adecuada?
Un historial médico exhaustivo es esencial. Los cuestionarios internacionales como el IPSS (Puntuación Internacional de los Síntomas Prostáticos) pueden resultar útiles. Contiene ocho preguntas, siete sobre los síntomas y una sobre la calidad de vida (Tabla 2). El historial también debe incluir preguntas sobre hematuria, operaciones previas, accidentes, enfermedades neurogénicas (por ejemplo, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple), tratamientos farmacológicos previos, infecciones y diabetes mellitus.
Al examinar el abdomen, se comprueba la palpabilidad de los pulmones renales, y puede palparse una vejiga abultada o una masa abdominal suprasinfacial. Se realiza una inspección y palpación de los genitales externos para detectar cualquier estenosis del meato, fimosis o masa uretral palpable. El tacto rectal se utiliza para detectar un cambio maligno rectal o prostático y se realiza en posición lateral. El método de pararse sobre cuatro pies está obsoleto. Se evalúan el tamaño, la forma, la consistencia y la dolencia de la próstata, el desplazamiento de la mucosa y las posibles induraciones. El agrandamiento de la próstata en sí mismo no es motivo de tratamiento.
Laboratorio e imagen
El análisis de orina mediante palillos de orina se realiza para obtener una orientación aproximada sobre una posible infección o diabetes mellitus como causa de las molestias. En caso de anomalías, deberá tomarse un sedimento de orina y posiblemente también un urocultivo. Además, debe medirse el antígeno prostático específico (PSA). Se trata de una proteasa específica de la calicreína que es específica de un órgano pero no de una enfermedad. Por lo tanto, un aumento del valor del PSA no debe considerarse principalmente maligno, sino que también puede producirse en el contexto de una HBP o de un episodio inflamatorio. El procedimiento posterior debe decidirse individualmente con cada paciente. Este artículo no profundizará en ello.
El diagnóstico por imagen mediante ecografía también es muy útil en el examen inicial, pero no es obligatorio. Una orina residual superior a 100 ml se considera un signo de descompensación incipiente del detrusor y puede ser la causa de complicaciones adicionales de la DBP. Además, los riñones se evalúan ecográficamente para excluir la hidronefrosis como complicación tardía de la HBP. La uroflujometría es un método sencillo y no invasivo para objetivar el flujo urinario máximo y el volumen de micción. El volumen de orina debe ser superior a 150 ml, de lo contrario el examen no podrá evaluarse de forma concluyente. Para evaluar la obstrucción subvesical, el caudal máximo es el mejor parámetro. Un flujo máximo inferior a 12 ml/s se considera principalmente una obstrucción subvesical, generalmente debida a una obstrucción prostatógena.
Principios terapéuticos
Existen varias opciones para el tratamiento de la DBP, que difieren en su eficacia y también en su invasividad y, por tanto, en su tolerabilidad. Normalmente, las formas más eficaces de tratamiento son también las más invasivas. Cada paciente debe ser analizado individualmente para encontrar una terapia que tenga la mejor relación riesgo-beneficio en relación con su situación. En caso de quejas menores, puede optarse por un procedimiento de espera. Por regla general, la terapia farmacológica se inicia en primer lugar antes de optar por un procedimiento quirúrgico. A menudo, con el tratamiento farmacológico, la terapia quirúrgica puede posponerse durante mucho tiempo.
Tratamiento farmacológico
Fitoterapia: Según las directrices internacionales, los datos publicados no son suficientes para permitir recomendaciones oficiales sobre la dispensación de preparados fitoterapéuticos.
Bloqueantes de los receptores alfa-1: Los bloqueantes alfa son el grupo de fármacos de elección para el tratamiento de la DBP. Actúan sobre los receptores alfaadrenérgicos del tracto urogenital, situados principalmente en la zona del cuello de la vejiga, los músculos lisos de la próstata y la uretra. El bloqueo de los receptores no conduce a una reducción de la resistencia en la zona de la próstata, pero sí a una reducción significativa de los síntomas. Los posibles efectos secundarios son fatiga, mareos, dolor de cabeza, diarrea, inflamación de la mucosa nasal, síntomas gripales, eyaculación retrógrada y desregulación hipotónica. En principio, todos los efectos secundarios son reversibles tras la interrupción del fármaco. Los efectos sobre la presión arterial son más pronunciados en los hipertensos que en los normotensos.
Existen varios alfabloqueantes en el mercado. Pueden distinguirse tanto por su selectividad para los subtipos de alfa-1-adrenoceptores como por sus propiedades farmacocinéticas. Estas diferencias influyen en la tolerabilidad y la forma de administración. Los últimos productos, que actúan sobre los receptores alfa-1a que se encuentran con más frecuencia en la próstata, provocan menos efectos secundarios ortostáticos. En pacientes con cirugía de cataratas programada, debe suspenderse absolutamente el tratamiento con el alfabloqueante tamsulosina, ya que puede producirse el “síndrome del iris flácido” intraoperatorio.
Inhibidores de la 5α-reductasa: Actualmente están disponibles los inhibidores de la 5α-reductasa dutasterida y finasterida. Difieren en la selectividad de las isoenzimas. Estos inhiben la conversión de la testosterona en el metabolito activo dihidrotestosterona en la próstata, lo que conduce a una reducción del volumen. El objetivo es reducir la progresión del agrandamiento de la próstata, pero los síntomas se ven menos afectados. Los pacientes con un gran volumen de próstata se benefician más de esta terapia, pero el efecto sólo se desarrolla a lo largo de meses. El perfil de efectos secundarios incluye impotencia, disminución de la libido, trastornos de la eyaculación y ginecomastia. La toma de inhibidores de la 5α-reductasa reduce el valor del PSA, lo que complica la interpretación de este valor en relación con el cribado del cáncer de próstata. Los estudios han demostrado que la proporción de carcinomas indiferenciados con un Gleason de 7-10 aumenta en los carcinomas de próstata recién diagnosticados durante la terapia con inhibidores de la 5α-reductasa. Los inhibidores de la 5α-reductasa también pueden utilizarse para reducir la hematuria asociada a la HBP. Aquí nos centramos en la finasterida.
Terapia combinada: La terapia combinada con un alfabloqueante y un inhibidor de la 5α-reductasa no está indicada sólo para la reducción de los síntomas. En el caso de una próstata grande, el tratamiento combinado es adecuado para inhibir la progresión de la HBP y es superior a la monoterapia.
Terapia anticolinérgica: Las molestias irritativas suelen ser el principal foco de la HBP, por lo que puede estar indicada la terapia con fármacos anticolinérgicos. Dado que la retención urinaria puede desarrollarse con el uso de estos fármacos, se recomienda realizar controles ecográficos de la orina residual. La indicación de estos fármacos debe considerarse siempre detenidamente.
Terapia quirúrgica
El patrón oro de la terapia quirúrgica sigue siendo la RTUP (electrorresección transuretral) de la próstata. La indicación es síntomas de moderados a graves que no se reducen suficientemente con un intento de terapia farmacológica. El procedimiento es adecuado principalmente para el tratamiento de las molestias obstructivas, pero las molestias irritativas pueden verse influidas indirectamente y mejorar en el postoperatorio. Para realizar una RTUP, el volumen de la próstata no debe superar los 80 ml. La intervención se realiza bajo anestesia general o parcial. No es necesario dejar de tomar ácido acetilsalicílico antes de la RTUP.
Intraoperatoriamente, pueden producirse varias complicaciones, pero en general son bastante raras (Tab. 3) . La fase postoperatoria, especialmente en pacientes con dolencias de larga duración, se caracteriza por molestias irritativas como micción rápida, ardor en la punta del pene, etc., que pueden explicarse por la herida interna. Estas quejas desaparecerán en las próximas semanas o meses. Aproximadamente a los 10-14 días del postoperatorio, el médico de cabecera debe examinar la orina mediante un urocultivo. Si existe una bacteriuria significativa >105/ml, debe tratarse con antibióticos según la resistencia.
Terapia de catéter permanente/cistofijo
En ciertos casos, cuando la terapia farmacológica fracasa y el riesgo quirúrgico es demasiado alto o la cirugía no es deseada por la paciente, está indicada la terapia con catéteres permanentes o la colocación de un catéter suprapúbico. Los catéteres deben cambiarse a intervalos regulares de 6-8 semanas.
CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA
- La anamnesis y la evaluación del sufrimiento son componentes esenciales en el diagnóstico del síndrome prostático benigno.
- El tratamiento farmacológico con alfabloqueantes y/o inhibidores de la 5α-reductasa permite principalmente un alivio suficiente de los síntomas en muchos pacientes y es, por tanto, una alternativa sensata a la cirugía en estos casos, al menos a corto y medio plazo.
- La terapia anticolinérgica puede intentarse en la HBP tras el bloqueo alfa establecido y la irritación persistente y la ausencia de orina residual.
- Las molestias irritativas postoperatorias están provocadas en su mayoría por la cicatrización de la cavidad de resección y en menor medida por una infección.
Literatura:
- McVary K: HBP: epidemiología y comorbilidades. Am J Manag Care 2006; 12(5): Suppl: S122.
- Directrices de la Sociedad Alemana de Urología (DGU) y la Asociación Profesional de Urólogos Alemanes (BDU), S2-Leitlinie Urologie: Diagnostik und Differentialdiagnostik des Benignen Prostata-Syndroms (BPS).
- Kortmann BBM, et al.: Efectos urodinámicos de los bloqueantes alfa-adrenoceptores: una revisión de los ensayos clínicos. Urología 2003; 62(1): 1-9.
- Gravas S (presidente), et al: Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO), © Asociación Europea de Urología 2014.
- Campell-Walsh: Urología. 10ª edición.
- Chang D, Campbell J: Síndrome del iris flácido intraoperatorio asociado a la tamsulosina. J Cataract Refract Surg 2005; 31(4): 664-673.
PRÁCTICA GP 2014; 9(10): 10-14
