Alcanzar el objetivo con un tratamiento adaptado al estadio y la educación del paciente

La directriz actualizada en alemán para el tratamiento de la dermatitis atópica (DA) se basa en la directriz EuroGuiDerm y se ha ampliado para incluir algunas novedades importantes. Dado que la EA es una enfermedad inflamatoria crónica con un curso frecuentemente recurrente y que un tratamiento adecuado requiere un cierto grado de adherencia a la terapia, la información y la instrucción de los pacientes es de gran importancia.

“Es importante explicar los patomecanismos a los pacientes para que comprendan el significado y la finalidad de las medidas terapéuticas”, afirma la Prof. Dra. Dagmar Simon, médico jefe del Departamento de Dermatología del Inselspital de Berna [1]. Dependiendo de la edad de los niños afectados, es importante implicar a los padres/cuidadores. Los dos patomecanismos principalmente relevantes para el tratamiento de la dermatitis atópica (DA) son el defecto de barrera y la inflamación de tipo 2. “La dermatitis atópica sigue siendo un diagnóstico clínico”, afirmó el profesor Simon [1]. Los criterios de clasificación de Hanifin y Rajka, establecidos desde hace tiempo, o los criterios del Grupo de Trabajo del Reino Unido siguen teniendo autoridad [4,5]. Las manifestaciones clínicas de la EA son lesiones cutáneas eccematosas recurrentes, xerodermia, eritema, liquenificación y descamación. Excoriaciones y también lesiones exudativas. Los síntomas cutáneos pueden variar mucho de una persona a otra y pueden ser más o menos pronunciados según el estadio y la edad. Aunque la cara suele verse afectada en la infancia, las lesiones cutáneas se extienden a las extremidades y a la zona del tronco a medida que avanza la enfermedad. En los niños pequeños y en edad preescolar, el eccema suele desarrollarse en los pliegues de las rodillas, los codos y el cuello, pero también en el cuello, la cara (sobre todo los párpados), el dorso de los pies y las manos. En la edad adulta, la cara y el cuello son las principales zonas afectadas, además de las grandes curvas de las articulaciones [1].

Respuesta inmunitaria dominada por el tipo 2 y círculo picor-rascado

La fisiopatología de la EA se caracteriza por una compleja interacción orquestada de factores genéticos, defectos de barrera, un tipo 2 la respuesta inmunitaria dominante y las influencias medioambientales [6]. La desregulación inmunitaria se basa principalmente en las células T helper 2 (Th2) y las citocinas que producen, en particular la interleucina (IL)-4 y la IL-13. La reacción Th2 se asocia a un aumento de los niveles de IgE y a respuestas inmunitarias eosinofílicas [7]. Además, las citocinas Th2 refuerzan aún más la barrera cutánea, que ya está deteriorada en la EA, lo que puede favorecer la penetración de irritantes, entre otras cosas. Los estudios demuestran que la microbiota cutánea contribuye a la regulación de las respuestas inmunitarias [8]. Una mayor incidencia de Staphylococcus aureus se correlaciona con la gravedad de la EA [9]. A su vez, la TSLP puede estimular las neuronas sensoriales implicadas en la inducción del picor [10]. Esto puede formar un bucle de retroalimentación en el que el daño mecánico causado por el rascado induce una regulación al alza de la expresión de TSLP [11]. “El picor es un síntoma principal importante en la EA”, subrayó el ponente [1]. Los síntomas del prurito pueden provocar trastornos del sueño. Además, los pacientes con EA sufren a menudo comorbilidades atópicas [2,3].

Riesgo de “marcha atópica”

Por definición, la atopia es una hipersensibilidad de la piel y las mucosas a factores ambientales o influencias mecánicas, químicas e inmunológicas cotidianas [12–14]. En la mayoría de los casos, la EA precede a otras enfermedades atópicas. Además de la rinitis/rinoconjuntivitis alérgica y el asma bronquial, estos últimos incluyen a menudo alergias alimentarias mediadas por inmunoglobulina (Ig)E y esofagitis eosinofílica [12–14]. Los pacientes con EA pediátrica (EA de “inicio precoz”) corren especial riesgo de sufrir una “marcha atópica”. Los mecanismos exactos que conducen al desarrollo de comorbilidades atópicas en los pacientes con EA aún no se han aclarado del todo. Sin embargo, ahora se sabe que muchas de las subpoblaciones de células T y citocinas implicadas en la fisiopatología de la EA también desempeñan un papel importante en otras enfermedades atópicas [15–17]. En este sentido, la inflamación de la piel puede contribuir a la sensibilización alérgica sistémica en [18,19].

Tratamiento según el esquema paso a paso

El tratamiento de la EA debe adaptarse individualmente a la edad, el curso de la enfermedad, la localización de las lesiones y el nivel de sufrimiento del paciente [20]. Se recomienda llevar a cabo una terapia por etapas adaptada a la gravedad clínica. También es aconsejable evitar los factores desencadenantes individuales [20,21]. “La educación del paciente es realmente importante”, subrayó el Prof. Simon [1]. Se ha demostrado que la adherencia puede mejorarse mediante planes de tratamiento e instrucciones orientadas al paciente.

Cuidados básicos: Además de evitar los factores de provocación y los alérgenos relevantes, el tratamiento básico de la DA consiste principalmente en la aplicación regular de agentes externos tópicos hidratantes y reponedores de lípidos, que contengan glicerina o urea, por ejemplo [20]. Siempre deben aplicarse emolientes, especialmente después de ducharse o bañarse. “La terapia básica es muy importante: aunque los pacientes reciban terapia sistémica, deben aplicarse emolientes con regularidad”, explicó el ponente [1].

Terapia antiinflamatoria tópica: Los corticosteroides tópicos (TCS) son la primera opción para el eccema de leve a moderado. El profesor Simon recomienda el uso de TCS de clase II (por ejemplo, metilprednisolona, prednicarbato) o de clase III (por ejemplo, mometasona) [1]. Inicialmente a una frecuencia de 1× diario y cuando los síntomas hayan mejorado, proceda según el esquema de disminución progresiva (1× cada segundo día, 1× cada tercer día) o pase directamente a la terapia de mantenimiento (2×/semana). Los TCS producen un inicio de acción más rápido en comparación con los inhibidores tópicos de la calcineurina (ITC). Por lo tanto, los TCS se consideran la terapia de primera línea para las exacerbaciones agudas. Sin embargo, los TCS deben utilizarse durante un periodo de tiempo limitado o como terapia de intervalo para evitar la atrofia cutánea como posible efecto secundario [20]. El TCI (tacrolimus, pimecrolimus) puede utilizarse en segunda línea como alternativa tópica. En las regiones sensibles, la TCI puede ser preferible a la TCS. La frecuencia de aplicación recomendada para el TCI es inicialmente de 2×/día. Como parte de una terapia de mantenimiento proactiva, el tratamiento puede cambiarse entonces a 2×/semana como con el TCS. “La terapia tópica es suficiente para la mayoría de los pacientes, pero debe considerarse la terapia sistémica en los casos más graves”, afirmó el ponente [1].

Fototerapia: Según la directriz, puede considerarse el tratamiento con fototerapia (UVA-1, UVB de banda estrecha) para pacientes >18 años de edad con lesiones moderadas o graves de EA en fases agudas de la enfermedad.

Tratamiento sistémico: Si el eccema no puede tratarse adecuadamente con terapias tópicas/luzterapia, debe considerarse el uso de terapéutica sistémica [20]. En Suiza, se requiere el uso de un agente terapéutico sistémico convencional antes de poder pasar al tratamiento con biológicos o inhibidores de JAK (JAK-i) para que los costes sean cubiertos por el seguro médico.

Terapéutica sistémica convencional: La ciclosporina es el representante más utilizado de este grupo de fármacos [20,22]. La azatioprina y el metotrexato se utilizan con menos frecuencia. Según la directriz, los inmunosupresores convencionales sólo deben utilizarse como terapia a corto plazo o de intervalo y tras sopesar los posibles riesgos de efectos secundarios.
Biológicos: Actualmente se dispone de dos anticuerpos monoclonales para el tratamiento de la EA de moderada a grave. Dupilumab (Dupixent®) está autorizado en Suiza desde 2019 [22,23]. Por consiguiente, ya existe una gran experiencia con este agente inmunomodulador. El dupilumab se une a la subunidad alfa del receptor de la IL-4 (IL-4Rα), bloqueando así la unión al receptor de la IL-4 y la IL-13 [24,25]. En general, el biológico se tolera muy bien y ahora también puede utilizarse en adolescentes y niños (a partir de 6 meses) [22]. Los efectos secundarios más frecuentes son reacciones locales en el lugar de la inyección y conjuntivitis. El ponente señala que, por lo general, pueden tratarse bien con colirios; si es necesario, debe considerarse la derivación a un oftalmólogo [1]. El tralokinumab (Adtralza®), autorizado en Suiza en 2022, es otro biológico disponible para la indicación de la EA [22,23]. Ahora también se ha confirmado la buena eficacia y seguridad del tralokinumab a largo plazo. Aunque este biológico también puede utilizarse en adolescentes en la UE, la autorización oficial en Suiza se limita actualmente a pacientes con EA mayores de 18 años (estado de la información 04.03.2024) [22,23].
Inhibidores JAK: Los JAK-i inhiben la señalización intracelular de las citocinas proinflamatorias con una selectividad variable e impiden así la señalización de varios receptores ascendentes. El primer representante de la clase JAK-i aprobado para la EA fue el baricitinib (Olumiant®) [22]. Posteriormente se aprobaron el upadacitinib (Rinvoq®) y el abrocitinib (Cibinqo®) [22]. Las tres sustancias inhiben la JAK-1 y el baricitinib también inhibe la JAK-2. Hasta la fecha, la JAK-i sólo ha sido aprobada para pacientes adultos con EA [22]. Se trata de fármacos con un inicio de acción muy rápido, aunque el perfil de seguridad general de los JAK-i es objeto de un controvertido debate. Existe un consenso sobre la necesidad de observar ciertas medidas de precaución. Especialmente en pacientes con ciertas afecciones preexistentes (por ejemplo, enfermedades cardiovasculares) o factores de riesgo (por ejemplo, mayor riesgo de tromboembolismo venoso) y en el grupo de edad de más de 65 años, deben considerarse terapias alternativas y descartarse las enfermedades infecciosas crónicas antes de iniciar la terapia. Sin embargo, también se señala que las advertencias de la información para los profesionales sanitarios se basan en datos de estudios en pacientes con artritis reumatoide y sólo son transferibles a la indicación de la EA de forma limitada. Las medidas completas de detección y seguimiento se describen detalladamente en la directriz [20].

Congreso: Actualización en alergia e inmunología

Literatura:

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