El término “inmunoterapia” atrae actualmente tanto a los dermato-oncólogos como a los alergólogos. Es cierto que los modos de acción de las terapias correspondientes de ambas disciplinas no tienen nada que ver, pero la “inmunoterapia” sigue atrayendo la atención tanto en oncología como en alergología. El pasado otoño, por ejemplo, se aprobó por primera vez una forma sublingual de inmunoterapia para la alergia a los ácaros del polvo doméstico. Según un informe reciente de la Academia Americana de Pediatría, las medidas profilácticas de exposición también pueden ser eficaces, sobre todo en los niños.
El ácaro del polvo doméstico, un género de ácaros perteneciente a los arácnidos al que le gusta vivir en ambientes húmedos, es una de las causas más comunes de alergias en todo el mundo. Los alérgenos de las dos especies más importantes Dermatophagoides farinae y Dermatophagoides pteronyssinus son Der f 1 y Der p 1. Aunque está tan extendida como la alergia al polen de las gramíneas, la alergia a los ácaros del polvo doméstico está mucho menos reconocida, lo que se debe entre otras cosas a que los síntomas iniciales como los estornudos matutinos y la nariz taponada no son clasificados correctamente por los propios afectados. Los posibles síntomas de la nariz, los pulmones y los ojos aumentan durante la temporada de calefacción, pero en general se dan durante todo el año (Tab. 1) . La información insuficiente y el diagnóstico tardío asociado (a menudo pasan varios años) provocan una elevada tasa de conversión a asma alérgica (cambio de suelo). Los afectados a menudo sólo reciben un diagnóstico cuando los síntomas ya se han deteriorado de forma decisiva.
Y ello a pesar de que un diagnóstico precoz sería crucial para la terapia. En comparación con la alergia al polen, un número significativamente menor de alérgicos a los ácaros del polvo doméstico recibe un tratamiento específico. La causa alérgica de la enfermedad no se reconoce o sólo se trata sintomáticamente (por lo que en muchos casos los síntomas moderadamente graves permanecen de forma permanente con los correspondientes efectos en la calidad de vida). Si el tratamiento es inadecuado, existe el riesgo de que se produzca una exacerbación que derive en asma alérgica.
Opciones de tratamiento específicas: se aprueba una nueva forma farmacéutica
La inmunoterapia específica (SIT) es el único enfoque causal en este contexto. Se basa en la administración (supervisada clínicamente) de proteínas alergénicas. La tolerancia a los alérgenos puede lograrse mediante la TIE. Además, se puede prevenir el desarrollo de nuevas sensibilizaciones y del asma bronquial. En principio, la TIE está indicada en pacientes con rinoconjuntivitis alérgica estacional y perenne (polen, ácaros del polvo doméstico, posiblemente epitelios de animales) y asma bronquial alérgica si los síntomas no pueden controlarse a pesar del tratamiento farmacológico con, por ejemplo, esteroides tópicos, así como antihistamínicos tópicos y sistémicos y medidas profilácticas de exposición (o si existen contraindicaciones o aversión a la toma de los fármacos correspondientes).
Existen preparados subcutáneos (SCIT) y sublinguales (SLIT) para realizar la TIE. Aunque desde hace algún tiempo se ha aprobado una forma sublingual para la alergia al polen de gramíneas, la terapia correspondiente para la alergia a los ácaros del polvo doméstico seguía limitada a la administración subcutánea hasta finales de 2016. Esto puede ir acompañado de un aumento del umbral de inhibición del paciente. Desde noviembre de 2016, también está disponible aquí una forma sublingual autoadministrada llamada Acarizax®. El extracto alergénico estandarizado de ácaros del polvo doméstico está aprobado para pacientes adultos (18-65 años) para el tratamiento de la rinitis alérgica de moderada a grave, siempre que se cumplan acumulativamente las tres condiciones siguientes: Según la historia clínica, las molestias son desencadenadas y mantenidas por la exposición a los ácaros del polvo doméstico, existen pruebas positivas de sensibilización a los ácaros del polvo doméstico (prick test y/o IgE específica) y las molestias no pueden controlarse adecuadamente a pesar de la terapia de alivio de los síntomas [1].
Intervenciones para la profilaxis de la exposición
Además de la farmacoterapia sintomática y la inmunoterapia, la evitación o eliminación de alérgenos es el tercer pilar del tratamiento de las enfermedades alérgicas. Aquí también hay noticias o, más exactamente, un catálogo actual de consejos de pediatras estadounidenses sobre cómo reducir los alérgenos de interior, resumidos en un informe publicado recientemente en la revista “Pediatrics” [2]. Aquí nos centramos en la denominada prevención terciaria, es decir, el objetivo es evitar que los pacientes jóvenes con asma ya manifiesta experimenten un empeoramiento de los síntomas o una evolución a largo plazo debido al contacto con determinados alérgenos o contaminantes (hace unos dos años se publicó una revisión exhaustiva actualizada en forma de directriz S3 sobre la prevención primaria de la alergia y el asma [3]).
Los alérgenos de los ácaros del polvo doméstico se han asociado repetidamente con el empeoramiento del asma en niños con sensibilización a los ácaros del polvo doméstico. Por el contrario, se ha demostrado que una reducción de los alérgenos produce una mejora correspondiente en varios estudios [4–7]. Los estudios no son del todo claros. Para el aproximadamente 30-62% de los niños con asma persistente que están sensibilizados a los alérgenos de los ácaros del polvo doméstico, es sin duda un posible punto de partida. El factor decisivo es que los alérgenos y la exposición se reduzcan realmente con las medidas y que los afectados padezcan realmente una alergia a los ácaros del polvo doméstico. Sólo entonces se produce un efecto correspondiente sobre el asma, como demostró el metaanálisis más reciente sobre el tema [8]: De los 15 estudios realizados en niños sensibilizados a los ácaros del polvo doméstico que incluyeron una funda de cama como intervención, 14 midieron la exposición a los alérgenos y siete constataron una reducción de al menos el 80%. De ellos, cinco estudios del grupo de intervención registraron una mejora del asma.
Como siempre, la calidad de los estudios también desempeña un papel decisivo. En la revisión anterior, los autores de Cochrane criticaron duramente este hecho. Hay que reconocer que el diseño, la normalización y el control de las condiciones experimentales en este tipo de intervenciones constituyen todo un reto.
¿Qué intervenciones hay en primer lugar?
Mientras que la exposición a los animales domésticos es relativamente fácil de determinar a partir del historial médico, no ocurre lo mismo con los ácaros del polvo, que son invisibles a los ojos. En parte, el cuestionado clima interior puede servir para llegar a tal conclusión (cálido y húmedo; además, los ácaros se encuentran con más frecuencia en habitaciones con infestación de moho). Existen varios sistemas de prueba y métodos de medición para medir realmente la exposición en casa, incluidos los kits de medición disponibles en el mercado para la automedición. Junto con la medición de los anticuerpos IgE específicos del alérgeno en el suero o la realización de una prueba cutánea de alergia, se obtiene una valiosa imagen global.
Si existen pruebas de una mayor exposición, se utilizan estrategias centradas en la eliminación de los propios ácaros o de los alérgenos, es decir, se eliminan los propios ácaros:
- Intervenciones en la cama (lavado frecuente de toda la ropa de cama con agua caliente; aplicación al colchón y las almohadas de una funda impermeable a los alérgenos, denominada “encapsulado”).
- Intervenciones sobre otros reservorios de alérgenos (pasar la aspiradora, retirar las alfombras y los peluches de la cama).
- Uso de acaricidas o agentes desnaturalizantes de alérgenos.
Estas últimas medidas son engorrosas y han demostrado ser menos eficaces. Además, existen ciertos riesgos asociados al uso de productos químicos y pesticidas en un espacio interior (lo cual es menos relevante cuando se utilizan adecuadamente, pero debe incluirse en la consideración). Reducir la humedad es difícil de conseguir y eliminar una alfombra integrada puede resultar caro (de nuevo, los beneficios no están claros). Por ello, los autores recomiendan principalmente “encamisar” la cama y lavar la ropa de cama con regularidad. Como intervención de “primera línea”, estas medidas son muy eficaces para reducir los alérgenos de los ácaros del polvo doméstico en la cama (al fin y al cabo, los animales se alimentan principalmente de escamas de piel, que son especialmente abundantes en la cama). La filtración del aire, por otro lado, no tendría ningún efecto relevante.
Literatura:
- Información especializada sobre Acarizax®, véase swissmedicinfo.ch
- Matsui EC, et al: Prácticas de control del ambiente interior y tratamiento del asma. Pediatría 2016; 138(5).
- Schäfer T, et al: S3-Leitlinie Allergieprävention – Update 2014. www.%C3%
- Gruchalla RS, et al: Inner City Asthma Study: relationships among sensitivity, allergen exposure, and asthma morbidity. J Allergy Clin Immunol 2005 Mar; 115(3): 478-485.
- Morgan WJ, et al: Resultados de una intervención medioambiental en el hogar entre niños urbanos con asma. N Engl J Med 2004 Sep 9; 351(11): 1068-1080.
- Carswell F, et al: Los efectos respiratorios de la reducción de alérgenos de ácaros en los dormitorios de niños asmáticos – un ensayo controlado doble ciego. Clin Exp Allergy 1996 Abr; 26(4): 386-396.
- Halken S, et al.: Efecto de los revestimientos de colchones y almohadas en niños con asma y alergia a los ácaros del polvo doméstico. J Allergy Clin Immunol 2003 Jan; 111(1): 169-176.
- Gøtzsche PC, Johansen HK: Medidas de control de los ácaros del polvo doméstico para el asma. Cochrane Database Syst Rev 2008 Abr 16; (2): CD001187.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2017; 27(1): 26-29
