Alergia al veneno de los insectos

El riesgo de sufrir una reacción alérgica tras la picadura de un insecto oscila entre el 0,3 y el 8,9%. No toda reacción a una picadura es igual a una alergia. La correcta evaluación de una reacción facilita la decisión de un diagnóstico más profundo y un posible tratamiento específico.

Las picaduras de insectos se encuentran entre las causas más comunes de reacciones alérgicas graves, junto con los medicamentos y los alimentos. La incidencia de eventos mortales en todo el mundo se estima entre 0,03 y 0,48 por millón de habitantes. En Suiza, entre una y cuatro personas mueren cada año debido a una reacción alérgica grave tras la picadura de un insecto. En Europa, los insectos de las dos familias Apidae (abeja melífera/Apis melifera, abejorros/Bombus terrestris/B. agrotum) y Vespidae (avispa de cabeza corta/Vespula germanica/V. vulgaris, avispas de cabeza larga/Dolichovespula media, D. saxonica, avispones/Vespa crabro, avispas de campo/Polistetdominulus/P. gallicus) son significativas para los episodios alérgicos [1]. Las avispas de cabeza corta muestran preferencia por la comida humana, por lo que las picaduras suelen producirse en relación con la comida y/o acontecimientos sociales como picnics y barbacoas, normalmente a mediados/finales del verano. Las picaduras de avispones y avispas de cabeza larga se producen prácticamente sólo cerca del nido. Por regla general, el aguijón de púas de la abeja se clava en la piel. Menos conocido es que las avispas también pueden perder ocasionalmente su aguijón.

Si se produce una reacción alérgica general después de una picadura de insecto, debe iniciarse una evaluación alergológica con respecto a la inmunoterapia específica contra el veneno (IVE) en el transcurso del tiempo (de forma óptima, entre tres y seis semanas después de un acontecimiento agudo). La IIV se ha establecido en todo el mundo como el único método causal y altamente eficaz (eficacia en la alergia al veneno de avispa >95% y en la alergia al veneno de abeja 80-85%).

Manifestaciones clínicas

Para muchas personas, las picaduras de insectos provocan una dolorosa inflamación local. Estas reacciones locales a la picadura, aunque graves (hinchazón de la piel de >10 cm, duración >24h), no suelen ser alérgicas. Según los estudios, las personas con reacciones locales graves a las picaduras de insectos no tienen un mayor riesgo de sufrir una reacción alérgica general en el futuro. Las reacciones tóxicas sistémicas causadas por el efecto citotóxico de toxinas como la melitina, las fosfolipasas y las cininas tras múltiples picaduras de insectos tampoco son de naturaleza alérgica. Si se produce una sensibilización a los componentes del veneno tras una picadura, podría desarrollarse una reacción alérgica como consecuencia de esta sensibilización si la picadura se produce de nuevo. Las diferentes manifestaciones clínicas de las reacciones a la picadura se han resumido en la tabla 1.

Reacciones alérgicas tras picaduras de insectos

Según los últimos informes bibliográficos, hasta el 50% de la población puede presentar una sensibilización asintomática al veneno de abejas y avispas [2]. La prevalencia de una reacción alérgica sistémica tras la picadura de un himenóptero se estima entre el 0,3 y el 8,9%. El riesgo de sufrir una reacción alérgica es especialmente alto si se producen dos picaduras en poco tiempo. Después de una reacción general leve, el riesgo de una nueva reacción sistémica en adultos es de alrededor del 30%, después de una grave incluso del 50-70% [3]. Se ha demostrado que la triptasa sérica basal elevada es un factor de riesgo importante para una reacción general tras una picadura de insecto [4]. Otros factores como las enfermedades subyacentes (enfermedad cardiovascular grave, EPOC GOLD III-IV, asma grave), la edad avanzada (>70 años) y el tratamiento con betabloqueantes o inhibidores de la ECA también pueden aumentar el riesgo. No se conoce un mayor riesgo de reacción alérgica a las picaduras de insectos en los atópicos (por ejemplo, alérgicos al polen o a los ácaros del polvo doméstico).

Tratamiento de una reacción alérgica

El principio de tratamiento para cualquier reacción alérgica es uniforme, independientemente de los desencadenantes. Según la recomendación de la Organización Mundial de la Alergia (WAO) y las directrices nacionales, la administración intramuscular de adrenalina es el tratamiento de elección para la anafilaxia [5]. No existe ninguna contraindicación absoluta para el uso de adrenalina en una reacción alérgica grave. En adultos, la dosis inicial es de 0,3-0,5 mg (regla empírica 0,1 mg por 10 kg de peso corporal). En la tabla 2 se muestran otras medidas de tratamiento para la anafilaxia. Las reacciones leves, como la urticaria aislada y/o el angioedema leve, pueden tratarse con un antihistamínico, por lo que cabe esperar un efecto terapéutico tras la administración oral al cabo de media hora como muy pronto.

Todos los pacientes deben llevar medicación de emergencia tras una reacción sistémica después de una picadura de insecto. El botiquín de urgencia consta de antihistamínicos (por ejemplo, dos comprimidos de levocetericina, cetericina o fexofenadina) combinados con un preparado de corticosteroides (por ejemplo, dos comprimidos de prednisona à 50 mg) así como un autoinyector de adrenalina (Epipen, Jext). En niños pequeños, deben prescribirse gotas antihistamínicas (por ejemplo, gotas de levocetericina 0,25-0,5 mg/kg/día), comprimidos de cortisona hidrosoluble (por ejemplo, Betnesol 0,2-0,5 mg/kg) y Epipen Junior (en niños >7,5 kg y <25 kg) [6].

Diagnóstico de la alergia al veneno de los insectos

Se recomienda una evaluación alergológica para todo paciente tras una reacción sistémica posterior a una picadura de abeja/avispa, especialmente para valorar si está indicada la inmunoterapia específica contra el veneno (IVE) [7]. La evaluación por especialistas se basa en un historial detallado, pruebas intradérmicas con concentraciones crecientes de veneno de abeja y avispa, y diagnósticos moleculares de alergia basados en componentes del veneno (Fig. 1).

Los alérgenos mayores recombinantes Ves v5 y Ves v1 están disponibles para el diagnóstico serológico de la alergia al veneno de avispa (la sensibilidad de la prueba con una combinación de ambos alérgenos es del 97%). Api m1, m10, m2, m5 y m3 están disponibles para la alergia al veneno de abeja, lo que da como resultado una tasa de detección del 93% cuando se determinan los cinco componentes del veneno de abeja [8].

Si las pruebas son negativas a pesar de una historia sugestiva, se recomienda repetir la prueba unas semanas más tarde. Además, puede realizarse un análisis in vitro, la “prueba de activación de basófilos” (BAT). Si no se vuelve a detectar sensibilización en la segunda prueba, la IIV no suele estar indicada. No recomendamos las pruebas de provocación diagnóstica con insectos vivos.

Inmunoterapia específica con veneno (IVE)

La VIT con veneno de abeja y avispa se considera el único tratamiento causal y muy eficaz para la alergia al veneno de insectos [9]. En todos los pacientes que presenten una reacción general grave con afectación del sistema respiratorio y/o circulatorio tras una picadura de abeja o avispa (gravedad III y IV según H.L. Mueller, Tab. 3) han sufrido y muestran sensibilización al veneno de abeja o avispa en el estudio alergológico, está indicada la IIV con el veneno del insecto correspondiente. Otras indicaciones para la EIV (también en reacciones leves de grado I y II) son: alta exposición a las picaduras y ocupaciones de riesgo especial (apicultores, agricultores, jardineros, chóferes, techadores), así como mastocitosis probada. En el contexto de una evaluación alergológica, también deben tenerse en cuenta otros factores a la hora de determinar la indicación, como las enfermedades cardiacas y/o pulmonares concomitantes, la medicación y la reducción de la calidad de vida debida a la ansiedad o los ataques de pánico.

El VIT consta de dos fases: Terapia de iniciación y mantenimiento. La iniciación de la EIV debe ser realizada por alergólogos. Esto se suele hacer por ultrarrápida (varias horas de hospitalización con inyecciones subcutáneas repetidas hasta alcanzar la dosis de mantenimiento). La dosis de mantenimiento suele ser de 100 mcg del veneno correspondiente tanto para niños como para adultos y equivale a una o dos picaduras de abeja y varias de avispa. Para los apicultores, se apunta a priori a una dosis de mantenimiento de 200 mcg.

Durante el tratamiento de continuación, del que puede hacerse cargo el médico de cabecera, la dosis de mantenimiento se administra por vía subcutánea cada cuatro semanas. A partir del segundo año de tratamiento, el intervalo entre inyecciones puede ampliarse a seis semanas si el curso no presenta complicaciones. La duración total de la EIV suele ser de cinco años, aunque en pacientes con reacciones potencialmente mortales, mastocitosis sistémica o triptasa sérica basal marcadamente elevada, y en pacientes con comorbilidades cardiovasculares y/o pulmonares significativas, se recomienda un tratamiento más prolongado, o incluso de por vida [10].

Mensajes para llevarse a casa

El riesgo de sufrir una reacción alérgica tras la picadura de un insecto oscila entre el 0,3 y el 8,9%. Los apicultores tienen un riesgo de alergia superior al de la población general, entre un 14 y un 43%. En Suiza, hasta cuatro personas mueren cada año tras una picadura de insecto.
No toda reacción a una picadura es igual a una alergia. La correcta evaluación de una reacción facilita la decisión de un diagnóstico más profundo y un posible tratamiento específico.
Todos los pacientes con una reacción general tras una picadura de insecto deben ser aclarados alergológicamente con respecto a la inmunoterapia específica (la única terapia causal eficaz).
En caso de urgencia, la adrenalina intramuscular es el tratamiento de elección (0,3-0,5 mg iniciales). Las reacciones leves pueden tratarse con un antihistamínico. Los corticosteroides no son medicamentos primarios de emergencia para la anafilaxia.
Todos los pacientes con una reacción alérgica general tras una picadura de insecto deben llevar un kit de emergencia (autoinyector de adrenalina 0,3 mg y comprimidos de emergencia, por ejemplo, 2× 10 mg de cetericina y 2× 50 mg de prednisona). La manipulación del autoinyector debe comprobarse regularmente.

Literatura:

Bilò MB, Bonifazi F: La historia natural y la epidemiología de la alergia al veneno de los insectos: implicaciones clínicas. Clin Exp Allergy 2009; 39: 1467-1076.
Stoevesandt J, et al.: Sensibilización a los alérgenos marcadores del veneno de himenópteros: prevalencia, factores predisponentes e implicaciones clínicas. Clin Exp Allegy 2018; doi: 10.1111/cea.13237 [Epub ahead of print].
Helbling A, Müller UR: Actualización sobre la alergia al veneno de insectos con aspectos especiales en el diagnóstico y la terapia. Artículo de revisión. Allergo J 2013; 22: 265-273.
Vázquez-Revuelta P, González-de-Olano D: La prevalencia de trastornos clonales de mastocitos en pacientes que presentan anafilaxia por veneno de himenópteros podría ser mayor de lo esperado. J Investig Allergol Clin Immunol 2018; 28: 193-194.
Simons FE, et al: Actualización 2015 de la base de pruebas: directrices sobre anafilaxia de la Organización Mundial de la Alergia. World Allergy Organ J 2015; 8: 32.
Bilò MB, et al: Self-medication of anaphylactic reactions due to Hymenoptera stings-an EAACI Task Force Consensus Statement. Alergia 2016; 71: 931-943.
Alfaya AT, et al: Cuestiones clave en la alergia al veneno de himenópteros: una actualización. J Investig Allergol Clin 2017; 27: 19-31.
Jakob T, et al: Diagnóstico resuelto por componentes para la alergia al veneno de himenópteros. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2017; 17: 363-372.
Oppenheimer J, Golden DBK: Inmunoterapia con veneno de himenópteros: pasado, presente y futuro. Ann Allergy Asthma Immunol 2018; 121: 276-277.
Ruëff F, et al: Eficacia clínica de la inmunoterapia con veneno de himenópteros: un estudio prospectivo observacional multicéntrico del grupo de interés en hipersensibilidad al veneno de insectos de la academia europea de alergología e inmunología clínica. PLoS One 2013; 8: e63233.