A primera vista, todos los exantemas parecen iguales. Pero hay muchas posibilidades: ¿Se trata de un exantema medicamentoso incipiente, un exantema reactivo, un exantema vírico, una alergia de contacto diseminada? Mediante un sistema combinado de clínica, laboratorio y patología, se debe ayudar al lector a realizar un diagnóstico para iniciar la terapia correcta, interrumpir y sustituir los fármacos sospechosos. O incluso no hacer nada.
El desarrollo de un exantema agudo es dramático y a veces amenazador para el paciente. A menudo se produce en un momento desfavorable, en el postoperatorio, durante una estancia hospitalaria, en el curso de una antibiosis necesaria, una infección. A menudo se asocia con síntomas acompañantes, síntomas generales y análisis de laboratorio y de sangre anormales. Para el clínico, la pregunta en ese momento es si se trata de un exantema medicamentoso incipiente, un exantema reactivo u otra enfermedad cutánea, si se puede continuar con la medicación o qué medicamento podría ser el culpable. La gente suele dar por supuesta una reacción alérgica, lo que conduce a una tasa demasiado alta de diagnósticos de alergia a medicamentos. En un estudio retrospectivo de 612 pacientes hospitalizados con exantema agudo, se demostró que casi la mitad eran exantemas reactivos o de otro tipo [1]. En este caso se requiere un enfoque sistemático y la ayuda del dermatoalergólogo. A veces, el diagnóstico sólo puede hacerse con la combinación de la historia, el examen clínico, el laboratorio, la histopatología y las pruebas cutáneas.
La anamnesis
Lo primero que hay que saber es el día exacto, en el mejor de los casos con ayuda de las curvas de cuidados: ¿Cuándo y dónde empezó el exantema, con picor o no? ¿Se han iniciado o reiniciado nuevos medicamentos tras una interrupción? ¿Se ha realizado una intervención quirúrgica? ¿Después de cuántos días, minutos u horas comenzaron los síntomas? ¿Se han tomado remedios herbales, se han administrado medios de contraste? ¿Hay síntomas acompañantes, fiebre, dolor articular, síntomas gastrointestinales presentes? ¿Ha tenido un ataque previo de gripe, otra infección o varias infecciones en el pasado? ¿Hace cuánto tiempo? ¿Hubo relaciones sexuales sin protección? ¿Existe riesgo de VIH, ha habido estancias en el extranjero, heridas, mordeduras o picaduras de animales?
La investigación
Aquí debe prestarse atención a la distribución del exantema (localizado/generalizado/simétrico), las florescencias primarias: ¿son maculopápulas, papulovesículas, habones, pústulas, ampollas, un eritema? ¿Cuál es su tamaño? ¿Hay síntomas acompañantes como supuración, costras, petequias? ¿Están afectadas las mucosas, las flexuras, perianales, genitales, palmoplantares? ¿Cuál es la dinámica? ¿Pueden desplazarse las burbujas (fenómeno Nikolsky)? ¿Otras características como lesiones confluentes, eritrodérmicas, cocardiformes? ¿Hay inflamación de los ganglios linfáticos?
Histopatología
La histopatología es una herramienta importante para diferenciar entre los diversos exantemas medicamentosos, pero en el mejor de los casos también puede contribuir al diagnóstico del exantema alérgico de contacto, vírico reactivo o bacteriano, proporciona información sobre la presencia de vasculitis, neutrófilos, afectación epidérmica y necrosis epidérmica (un signo de desarrollo fulminante hacia una posible necrólisis epidérmica tóxica [TEN]o ampollas graves asociadas a la toxina estafilocócica). La presencia de neutrófilos indica una respuesta a los esteroides, la eosinofilia cerca de la epidermis indica un acontecimiento bulloso alérgico o autoinmune, la vasculitis sin eosinofilia indica un acontecimiento reactivo (vírico, estreptocócico, rickettsial) o una enfermedad autoinmune sistémica.
Las pruebas y los resultados
El examen básico incluye química clínica (valores hepáticos: fármacos, virales), hemograma: linfopenia (enfermedad viral), leucocitosis (infección, vasculitis, síndrome de hipersensibilidad), eosinofilia (alergia), así como PCR (infección, vasculitis). La IgM específica sólo tiene sentido en caso de infecciones en las primeras cuatro semanas y en caso de información importante sobre posibles patógenos infecciosos (por ejemplo, debido a mujeres embarazadas) o en caso de sospecha específica de un patógeno como el VIH, el VEB o el parvovirus B19. Dado que el exantema vírico se produce relativamente tarde (a veces después de 2 semanas, el reactivo infeccioso a veces después de 3 semanas), es importante la seroconversión con detección de anticuerpos específicos. IgG posible tan pronto como 1-2 semanas después de la aparición del exantema, unas cuatro semanas después de la infección. En las infecciones estreptocócicas, el antiStrepto-Dornasa-B-AK indica mejor una infección activa que el ASLO-AK, que entonces persiste más como seromarcador. Sólo deben añadirse otros exámenes específicos, como radiografías o cuantificación, si existen síntomas clínicos correspondientes (tos, sudores nocturnos), indicaciones de la histología o persistencia del exantema (reacción tuberculosa, liquen escrofuloso, por ejemplo = tuberculosis).
Laboratorio de pruebas cutáneas/alergia
En principio, todos los medicamentos pueden provocar alergias de tipo inmediato o tardío. Por lo tanto, la clasificación del exantema ayuda a determinar el tipo de prueba; prueba intradérmica, prueba del rasguño y pinchazo para las reacciones de tipo inmediato y para las de tipo tardío pruebas del rasguño-parche o epicutáneas con lectura a las 24 y 48 horas. Sin embargo, la normalización de las pruebas es más deficiente cuanto menor es la frecuencia con la que se ha descrito una reacción alérgica al fármaco. Del mismo modo, la sensibilidad puede variar mucho, pero afortunadamente es muy alta para los fármacos frecuentemente acusados (penicilinas, novaminsulfona, heparinas, imidazoles, etc.). Las pruebas cutáneas no se recomiendan en reacciones medicamentosas muy graves para evitar una teórica reaparición del exantema. Sin embargo, estudios recientes han demostrado la seguridad de las pruebas cutáneas en la TEN y el síndrome de Steven-Johnson (SJS).
Otra opción de prueba es realizar una prueba de transformación de linfocitos en laboratorios especializados (bien estandarizada, pero probada especialmente para los antibióticos, evaluación semicuantitativa). Las pruebas de activación de los basófilos y la liberación de histamina de los basófilos tras la incubación con fármacos o alérgenos naturales (plantas, venenos de insectos) también muestran diferentes resultados fiables. Las pruebas IgE específicas detectan algunas alergias de tipo inmediato a las penicilinas y las cefalosporinas, pero ninguna alergia de tipo tardío.
Exantema medicamentoso y exantema reactivo
Basándonos en una encuesta clínica recogida de forma prospectiva, un examen histopatológico, pruebas y laboratorio en pacientes con síntomas iniciales de exantema generalizado, pudimos identificar diferencias claras entre el exantema alérgico y el reactivo [2].
Con mayor frecuencia, las reacciones alérgicas a fármacos muestran una aparición y acentuación en las flexuras (axilar, inguinal, cubital y poplítea), la cara interna de brazos y piernas, las nalgas y el cuello (Fig. 1a). El exantema reactivo, en cambio, se encuentra más en las extremidades externas, palmoplantar y flancos (Fig. 1b). [3]. La histopatología proporciona una indicación decisiva con una mayor afectación de la epidermis y granulocitos eosinófilos cerca de la epidermis. No obstante, los diversos exantemas farmacológicos y también los exantemas reactivos difieren entre sí por la activación de poblaciones celulares individuales y los exantemas farmacológicos en particular por cambios epidérmicos en parte característicos. En las alergias a medicamentos puede encontrarse eosinofilia en el laboratorio. También puede producirse un aumento de las enzimas hepáticas con las infecciones víricas. Por último, también es importante confirmar o excluir una alergia a los medicamentos iniciados durante este periodo con las pruebas cutáneas y los métodos de laboratorio.
Varios Exantema medicamentoso
Aquí se plantean tres cuestiones:
- ¿Es una reacción peligrosa?
- ¿Qué forma de exantema medicamentoso es?
- ¿Cuál es el fármaco desencadenante?
Aunque determinados medicamentos predisponen a ciertas formas de exantema, en principio todos los medicamentos y también los productos a base de plantas o aditivos pueden provocar cualquier forma de exantema medicamentoso. Sin embargo, los sospechosos habituales son los antibióticos, los analgésicos, los antiepilépticos y los medios de contraste. Los medicamentos de los que hay que sospechar se han administrado o bien hace 1-2 días en el caso de una sensibilización ya existente (urticaria: antes de 2 h, medios de contraste a menudo ya después de 12 h) o bien después de siete (pustulosis exantemática generalizada aguda [AGEP], vasculitis alérgica) a diez días (exantema maculopapular, TEN, SJS, exantema medicamentoso tipo eczema). La excepción en este caso es la “reacción medicamentosa con eosinofilia y signos sistémicos” ([DRESS], antes: reacción de hipersensibilidad), que se produce entre dos y doce semanas después de iniciar la medicación (sobre todo antiepilépticos).
En este momento es importante reconocer las reacciones medicamentosas potencialmente graves, a saber, AGEP, DRESS, SJS y TEN. Esta última se asocia a una tasa de mortalidad de hasta el 50%. Mientras que el DRESS se caracteriza por una eosinofilia marcadamente elevada, elevaciones hepáticas y afectación de otros órganos (corazón, pulmones), los demás difieren clínica o histopatológicamente.El AGEP suele comenzar con un eritema universal en el tronco y la cara y pústulas no mayores que el tamaño de la cabeza de un alfiler, que a menudo sólo se detectan histopatológicamente debido a su pequeño tamaño, y una inflamación rica en neutrófilos que indica una respuesta a los esteroides sistémicos. El SJS y el TEN se definen por el área de formación de ampollas (SJS <10%, solapamiento SJS/TEN >10%, TEN >30%) y comienzan con máculas targetoides planas (a diferencia del eritema exsudativum multiforme [EEM]) con un centro oscuro y afectación temprana de la cara y las mucosas. Una biopsia temprana puede revelar la extensión esperada de necrosis epidérmica con desaparición de queratinocitos basales sin mucha inflamación y, por tanto, este diagnóstico. Sin embargo, el exantema maculopapular(Fig. 2) y la SDRIFE son los más comunes, que casi siempre es máxima en las nalgas, inguinalmente y genitoanal.
En todos los exantemas medicamentosos con una selección de posibles desencadenantes, los exantemas medicamentosos graves y la necesidad de elicitar medicamentos alternativos, está indicado realizar un estudio alergológico a partir de cuatro semanas después del exantema(Fig. 3).
Fig. 2: Exantema medicinal maculopapular flexural
Fig. 3: Prueba cutánea positiva (raspado-parche) para simvastatina después de 24 h.
Exantema reactivo
Muchas enfermedades víricas e infecciones estreptocócicas muestran un patrón típico de morfos únicos (por ejemplo, morbiliforme, escarlatiniforme, etc.) y una secuencia típica con una latencia definida hasta el momento de la infección, así como un patrón de distribución que a menudo se corresponde con el de otros exantemas reactivos(Fig. 4). Son sobre todo las infecciones víricas, así como las EEM, las que se dirigen también a las mucosas, presentan lesiones palmoplantares y pueden afectar más a las caras externas de las extremidades. Excepto en el caso de la EEM, el torso también suele estar implicado (véase más arriba). Ciertos exantemas víricos como el sarampión con la fuerte reacción en las mucosas y la aparición del exantema detrás de las orejas, o el parvovirus B 19 con la siembra petequial reticular en las extremidades(Fig. 5) son bastante característicos. La elevación de la PCR, la monocitosis y la linfopenia en el hemograma, así como los linfocitos reactivos, también proporcionan indicios. La histopatología del exantema vírico muestra sobre todo una inflamación superficial con linfocitos reactivos y, a diferencia del exantema medicamentoso, poca afectación de la epidermis. La hemorragia y la vasculitis no son infrecuentes.
Además, a menudo encontramos otras situaciones y patógenos bacterianos que provocan una reacción cutánea. ¿Quién está predestinado a desarrollar tal exantema reactivo de origen no vírico? A menudo encontramos el exantema reactivo en pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria crónica, cirugía intestinal repetida, sobreinfecciones de la piel o infecciones recurrentes. En este caso, los antígenos bacterianos o las toxinas provocan una “alergia a la infección” a través de una presunta sensibilización y reconocimiento por parte del sistema inmunitario adaptativo. Las reacciones son urticariales, maculopapulares, eccematosas o multiformes y se producen rápidamente (de 1 a varios días) después de un procedimiento o cuando se inician los antibióticos. Los estafilococos ocupan una posición especial, dando lugar a una siembra de eflorescencias maculopapulosas eccematosas o confluentes en heridas y dermatosis sobreinfectadas (las llamadas estafilocócicas), similares a una dermatitis de contacto dispersa(para su distribución, véase la Fig. 6). Histopatológicamente, el infiltrado es más profundo en el exantema bacteriano reactivo que en el exantema medicamentoso, en el reclutamiento de linfocitos de los vasos dérmicos más profundos, y especialmente en la reacción desencadenada por estafilococos (también hay granulocitos eosinófilos). Biopsiado directamente en la sobreinfección, se encuentra naturalmente un infiltrado rico en neutrófilos y/o indicios de impétigo.
Fig. 4: Exantema vírico, con petequias, omitiendo las flexuras.
Fig. 5: Exantema característico en forma de flash-figure en el parvovirus B19.
Limitación
Sin embargo, siguen existiendo dificultades en el diagnóstico clínico del eritroderma, que podría ser la expresión de una dermatosis generalizada como un eccema o un linfoma. Algunos exantemas medicamentosos, especialmente el síndrome DRESS, son también una expresión de la reactivación vírica y muestran sus propias leyes especialmente con la afectación de órganos internos, o el exantema farmacológico depende de la presencia de una infección vírica (exantema del día 10 en VEB con penicilina) [4]. Otros problemas son la falta de normalización o de información sobre la sensibilidad o especificidad de las pruebas cutáneas alergológicas o LTT para muchos fármacos. El tratamiento con esteroides puede alterar en gran medida el cuadro histopatológico y provocar una rápida desaparición de los granulocitos eosinófilos, los neutrófilos y la vasculitis.
Conclusión
A menudo hemos confiado en nuestro instinto a la hora de evaluar un exantema y a menudo hemos tomado la decisión correcta. Un enfoque sistemático y la interacción de la anamnesis, la recopilación de síntomas clínicos, los patrones de distribución y las características de las lesiones cutáneas permiten establecer un curso precoz y distinguir entre exantemas alérgicos y de otro tipo. Otras piedras angulares del esclarecimiento son el análisis de las biopsias cutáneas, los exámenes de laboratorio y, en una fase posterior, los esclarecimientos alergológicos. Siempre hay que tener en cuenta los medicamentos, pero los pacientes con infecciones recurrentes e inflamación intestinal crónica, por ejemplo, también experimentan reacciones no alérgicas.
Distinguir las reacciones a fármacos del exantema reactivo ayuda a elegir correctamente la terapia y la medicación. Una actuación rápida en casos de alergias a medicamentos puede acortar significativamente las reacciones cutáneas y mucosas graves y mejorar el pronóstico.
Dr. Mark David Anliker
Literatura:
- Heinzerling LM, et al.: ¿Es la alergia a los medicamentos menos frecuente de lo que se creía? Un análisis de 5 años. Br J Dermatol 2012; 166: 107-114.
- Anliker MD, et al: Distribución y patrones clínicos diferentes en las reacciones alérgicas a medicamentos frente a los exantemas reactivos/parainfecciosos. Presentación de póster en la reunión anual de la SGDV 2012, Berna, Suiza.
- Winnicki M, et al: Un enfoque sistemático de la dermatitis de contacto sistémica y el exantema intertriginoso y flexural simétrico relacionado con fármacos (SDRIFE): una aproximación a estas afecciones y un enfoque de las erupciones intertriginosas. Am J Clin Dermatol 2011; 12: 171-180.
- Descamps V, et al: Ensayo de reacción en cadena de la polimerasa en saliva para la detección y el seguimiento de la reactivación del herpesvirus en pacientes con reacción a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS). JAMA Dermatol 2013; 149: 565-569.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2013, Número 4; 10-14
