El diagnóstico y la terapia del mieloma múltiple (MM) y los síndromes mielodisplásicos (SMD) han experimentado un gran desarrollo en los últimos años. Los procedimientos modernos de diagnóstico mejoraron cualitativamente y se hicieron más accesibles, se produjeron nuevos descubrimientos en genética molecular y aparecieron en el mercado fármacos eficaces y bien tolerados. Dos de estas nuevas opciones terapéuticas se presentaron en el Congreso de la DGHO celebrado en Viena.
Los nuevos fármacos presentados fueron la pomalidomida, que también fue aprobada recientemente en Europa para el tratamiento del mieloma recidivante/refractario, y la lenalidomida para pacientes con anemia dependiente de transfusiones debida al síndrome mielodisplásico (SMD) con deleción 5q aislada (de bajo riesgo). En un simposio satélite del congreso de la DGHO celebrado en Viena, se revisaron estas dos nuevas opciones para determinar su lugar en el concepto global de tratamiento.
Mieloma múltiple
En los últimos años se han realizado grandes progresos en el tratamiento del mieloma múltiple: la quimioterapia a dosis altas seguida de un trasplante autólogo de células madre (TACM) desde principios de los noventa se ha complementado con nuevas sustancias como la talidomida, la lenalidomida y el bortezomib. Esto mejoró la respuesta global y la calidad de la respuesta y, en consecuencia, se pudieron conseguir remisiones parciales muy buenas. La supervivencia libre de progresión y la supervivencia global también mostraron una prolongación significativa en los pacientes con MM con los nuevos agentes. Sin embargo, la terapia no es curativa para la mayoría de los afectados; la enfermedad sigue siendo incurable. Por lo tanto, son necesarios nuevos avances científicos. La integración de nuevas sustancias en la terapia primaria de altas dosis, a veces en la terapia de mantenimiento y de inducción, es actualmente objeto de investigación. Por ejemplo, un estudio revisa el uso de lenalidomida en la terapia de mantenimiento en pacientes con MM tras ASZT y muestra una supervivencia libre de progresión y libre de acontecimientos significativamente prolongada [1].
Además, la quimioterapia a dosis altas con ASZT no es posible en pacientes con MM de edad avanzada porque suelen tener enfermedades concomitantes y un estado general limitado. La terapia estándar de primera línea en este caso es un régimen combinado de melfalán, prednisona, talidomida [2] o melfalán, prednisona, bortezomib [3]. Además, aquí también se están revisando nuevas opciones terapéuticas (por ejemplo, con lenalidomida) [4].
¿Cómo proceder con las recidivas?
En el mieloma recidivante/refractario, el tratamiento estándar es la lenalidomida combinada con dexametasona hasta la progresión de la enfermedad. Esto amplía la mediana de tiempo hasta la progresión en la primera recaída a 17,1 meses, en comparación con el uso en líneas posteriores de terapia (10,6 meses) [5].
Si se agotan las dos terapias estándar, lenalidomida y dexametasona o bortezomib, el pronóstico de los pacientes se deteriora significativamente. Un tratamiento totalmente nuevo es la pomalidomida, que está indicada en combinación con dosis bajas de dexametasona para el tratamiento de pacientes con MM en recaída/refractario que hayan recibido previamente al menos dos terapias (a veces lenalidomida y bortezomib) y hayan sido progresivos con el último tratamiento. En comparación con la administración de altas dosis de dexametasona sola, prolonga significativamente tanto la supervivencia libre de progresión como la global. Los pacientes con tratamiento previo con lenalidomida también mostraron posteriormente un beneficio con este nuevo tipo de tratamiento [6].
MDS – ¿Qué ha ocurrido?
La terapia de los SMD también se encuentra actualmente en fase de cambio. Para los pacientes con SMD de bajo riesgo, el objetivo principal es mantener la calidad de vida mediante medidas de apoyo. Hasta ahora, no se ha aprobado ningún tratamiento modificador de la enfermedad. En noviembre de 2010, la eficacia de la lenalidomida en los SMD-1 de riesgo bajo o intermedio con una deleción 5q aislada llevó a su aprobación en Suiza, y desde mediados de 2013 ocurre lo mismo en Europa.
El factor decisivo fue el estudio MDS-004 [7]: Demostró un tiempo libre de transfusiones de ≥26 semanas frente a placebo en un número significativamente mayor de pacientes con anemia dependiente de transfusiones (grupo de lenalidomida 10 mg 56,1% frente a placebo 5,9%, p<0,001). Lograr la ausencia de transfusiones durante al menos ocho semanas se asoció significativamente con una mejor supervivencia global y una reducción del riesgo de progresión a leucemia mieloide aguda (LMA).
Fuente: “Multiple Myeloma and MDS – Advanced Therapy Concepts 2013”, simposio satélite de Celgene en el Congreso de la DGHO, 18-22 de octubre de 2013, Viena.
Literatura:
- Attal M, et al: Mantenimiento con lenalidomida tras el trasplante de células madre para el mieloma múltiple. N Engl J Med. 10 de mayo de 2012; 366(19): 1782-1791. doi: 10.1056/NEJMoa1114138.
- Sacchi S, et al: Un ensayo aleatorizado con melfalán y prednisona frente a melfalán y prednisona más talidomida en pacientes con mieloma múltiple de diagnóstico reciente no aptos para un trasplante autólogo de células madre. Leuc Linfoma 2011 oct; 52(10): 1942-1948. doi: 10.3109/10428194.2011.584006. epub 2011 Jun 12.
- Mateos MV, et al: Bortezomib más melfalán y prednisona en comparación con melfalán y prednisona en el mieloma múltiple no tratado previamente: seguimiento actualizado e impacto de la terapia posterior en el ensayo VISTA de fase III. J Clin Oncol 2010 1 de mayo; 28(13): 2259-2266. doi: 10.1200/JCO.2009.26.0638. Epub 2010 abr 5.
- Palumbo A, et al: Tratamiento continuo con lenalidomida para el mieloma múltiple recién diagnosticado. N Engl J Med 2012 10 de mayo; 366(19): 1759-1769. doi: 10.1056/NEJMoa1112704.
- Stadtmauer EA, et al: Lenalidomida en combinación con dexametasona en la primera recaída en comparación con su uso como terapia de rescate posterior en el mieloma múltiple en recaída o refractario. Eur J Haematol 2009 Jun; 82(6): 426-432. doi: 10.1111/j.1600-0609.2009.01257.x. Epub 2009 mar 19.
- San-Miguel JF, et al: MM-003: A phase III, multicenter, randomized, open-label study of pomalidomide (POM) plus low-dose dexamethasone (LoDEX) versus high-dose dexamethasone (HiDEX) in relapsed/refractory multiple myeloma (RRMM). J Clin Oncol 2013 ; 31 (suppl; abstr 8510).
- Fenaux P, et al: A randomized phase 3 study of lenalidomide versus placebo in RBC transfusion-dependent patients with low-/Intermediate-1-risk myelodysplastic syndromes with del5q. Sangre 2011 Oct 6; 118(14): 3765-3776. doi: 10.1182/blood-2011-01-330126. epub 2011 jul 13.
CongresoEspecial 2014; 6(1): 13-14
