Algoritmo de clarificación y consideraciones relevantes para el seguro

En el caso del dolor crónico, son de gran importancia diversos aspectos diagnósticos, terapéuticos y de opinión experta. Un estado físico completo sigue siendo muy importante. Los modelos del dolor como puente comunicativo en la relación médico-paciente son útiles para ambas partes. Es indispensable un enfoque terapéutico multimodal. El artículo explica la importancia de los factores psicosociales para la experiencia subjetiva del dolor y el curso de las enfermedades con dolor crónico, la clasificación y el diagnóstico del dolor somatomorfo crónico, aspectos importantes relevantes para el seguro y un algoritmo de clarificación para la evaluación de la discapacidad en caso de incapacidad laboral de larga duración en el contexto del dolor crónico.

Además del agotamiento y los mareos, el dolor es el síntoma más frecuente que se observa en el médico de cabecera. Según la definición de la ISAP de 1979, una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño tisular real o potencial o descrita en términos de dicho daño. El dolor conlleva importantes limitaciones para cumplir con las obligaciones profesionales y familiares. La prevalencia anual del dolor crónico idiopático en la población general es de aproximadamente el 10%. El dolor es siempre subjetivo, el daño tisular no tiene por qué ser obligatorio [1].

Definición de dolor crónico

Existe una experiencia de dolor crónico  cuando el dolor persiste más allá del tiempo habitual de curación tras intentos infructuosos de tratamiento [1]. El resultado es una disminución del umbral del dolor y deficiencias a nivel biológico, psicológico y social. A menudo no existe un sustrato clínico detectable. La generalización y la extensión a otras disfunciones son típicas. El modelo biopsicosocial de la enfermedad de G. L. Engels de 1977 ofrece un enfoque adecuado para el diagnóstico y la terapia. Una anamnesis y un diagnóstico exhaustivos en un ambiente de confianza son un requisito previo.

El dolor periférico se diferencia del dolor central. Tras un daño tisular (por ejemplo, un corte), los impulsos dolorosos periféricos se transmiten centralmente a través de vías nerviosas designadas y pueden experimentarse como sensaciones dolorosas. Tras la curación, los impulsos de dolor y, paralelamente, la percepción central del dolor disminuyen. En el caso del llamado dolor central, la causa se encuentra en el SNC desde el principio. El dolor neuropático central se distingue del dolor somatomorfo central. El dolor neuropático central se desarrolla en aproximadamente el 10% de los pacientes tras una lesión cerebrovascular o un ictus. En el 50% de los casos tras lesiones medulares, el dolor somatomorfo central se presenta, por ejemplo, como dolencias en forma de fibromialgia o tras una larga historia de tortura.

En el caso del dolor somatomorfo central, como mucho sólo pueden detectarse ligeros cambios estructurales, pero en algunos estudios hay pruebas claras de cambios funcionales [2] (ejemplos de pacientes 1 y 2) . Alrededor de dos tercios de todos los pacientes con dolor crónico tras un traumatismo y a menudo con trastorno de estrés postraumático consecutivo y depresión desarrollan trastornos hemisensoriales funcionales con hipoestesia ipsilateral térmica y táctil no relacionada con el dermatoma. El trastorno debe buscarse clínicamente de forma activa y no es en absoluto de naturaleza histérica. Se supone un patrón de desregulación complejo en  la matriz somatosensorial y límbica cerebral del dolor.

Modelos de dolor

Los pacientes con dolor central crónico suelen pedir explicaciones a los médicos que los tratan y también se sienten obligados a justificar sus quejas ante su entorno social. A lo largo de la historia de la medicina, se ha ampliado la concepción del origen del dolor central crónico. A continuación se describen brevemente cinco modelos de dolor:

1. En el siglo XVII, en la época de René Descartes, se suponía que tras un daño en los tejidos periféricos, los impulsos nerviosos transmitidos al cerebro interactuarían con un espíritu inmaterial, lo que daría lugar a la correspondiente sensación de dolor (dualismo interaccionista de sustancias).
2. A principios del siglo pasado, ya había factores adicionales que influían en la percepción del dolor (por ejemplo, el estrés psicológico), tal y como Freud esbozó en su teoría del dolor de conversión [3].
3. La teoría del control de puertas mostró una inhibición resp. Los impulsos de dolor en la médula espinal se regulan en función de hasta qué punto el organismo mantiene abierta o cerrada la “puerta del dolor” [4]. Los impulsos de dolor periférico en la piel, los músculos, las articulaciones y los órganos internos pueden amplificarse a nivel de la nocicepción, iniciarse en la segunda neurona del dolor en el cuerno posterior o transmitirse al tálamo y la corteza sensorial o al cerebro. modificarse por influencias del sistema límbico. Este modelo del dolor es muy adecuado para explicar el dolor neuropático o el efecto de la acupuntura, la hipnosis, la autosugestión o el placebo. La teoría también facilita la comprensión de por qué el dolor suele percibirse menos en las lesiones agudas graves. El estado de ánimo actual y la duración del sueño también influyen en la percepción del dolor. La teoría del gate-control también subyace en el mecanismo central de acción de los analgésicos opiáceos.
4. El modelo biopsicosocial asume fundamentalmente una disposición nerviosa central y responsabiliza a la amplificación del estímulo somatosensorial de las diferencias inter e intraindividuales en la percepción del dolor [5]. La percepción subjetiva del estrés psicológico, la interpretación cognitiva del dolor y las influencias de las áreas cerebrales vecinas asociadas tienen un efecto desigual sobre las vías del dolor.
5. La visión científica humana actual sobre el origen del dolor se basa en la denominada matriz del dolor [6]. Esto se refiere principalmente a la corteza somatosensorial primaria y secundaria (S1 y S2), la corteza cingulada anterior (ACC) y la ínsula, que están implicadas en la percepción subjetiva del dolor, como demuestran numerosos estudios hemodinámicos, clínicos, neuroeléctricos y neuroquímicos. Sin embargo, en la atención al paciente no deben olvidarse los modelos de dolor individuales, que deben plantearse a cada paciente de forma centrada en él, mediante un interrogatorio abierto y una escucha activa en todos los pasos diagnósticos y terapéuticos [7].

Influencia de los factores psicosociales

Numerosos estudios muestran una mayor influencia de los factores psicosociales en la intensidad y el curso del dolor crónico que el propio daño estructural. El estrés laboral, los conflictos de pareja y los recuerdos negativos de la infancia son más importantes en la cronificación de la lumbalgia que los daños vertebrales estructuralmente subyacentes [8]. La intensidad del dolor de la artrosis depende predominantemente del estrés cotidiano, los factores de personalidad y el estatus socioeconómico. Los estados de ánimo depresivos o las suposiciones sobre las causas del dolor son más decisivos para la percepción subjetiva del dolor que el tamaño del tumor y las metástasis.

Clasificación y diagnóstico del dolor crónico

Una entrevista biopsicosocial semiestructurada y un examen físico minucioso son indispensables para el diagnóstico. Esto proporciona información importante para el diagnóstico y la clasificación del dolor centralizado (tab. 1) .

Los cuadros de dolor crónico sin una causa orgánica clara figuran en la CIE-10 bajo el epígrafe F45. Desde 2009, se agrupan bajo el diagnóstico “Trastorno por dolor persistente F45.4”, si no están causados por procesos fisiológicos o por el propio dolor. puede explicarse por un trastorno orgánico (F45.40) o los factores somáticos son causales pero también intervienen factores psicológicos (F45.41) (Tab. 2 y 3).

Los pacientes con dolores que no tienen una causa orgánica clara también suelen ser atendidos por especialistas de subespecialidades médicas. A menudo, se define un síndrome de dolor funcional (tab. 4).

No es infrecuente que el dolor crónico se considere erróneamente un sustituto de la depresión. El término somatomorfo no es considerado significativo por los proveedores de atención primaria ni aceptado por los pacientes. El término igualmente común “síntomas médicamente inexplicables” implica un dualismo cuerpo-alma, que se compra con costosas aclaraciones e incluye el riesgo de complicaciones iatrogénicas. El DSM-5 acepta la interacción permanente entre factores psicoemocionales y fisiológico-físicos con la nueva entidad diagnóstica “Trastorno de los síntomas somáticos” (TSS). Así, los pacientes con enfermedades principalmente somáticas y síntomas psicológicos adicionales deberían tener más posibilidades de acceder a servicios de terapia adecuados. Cada vez se utilizan más y se amplían más los correspondientes programas de formación y perfeccionamiento para reconocer los indicios de trastornos mentales que requieren un tratamiento psicoterapéutico específico (SIWF).

Acceso terapéutico

El dolor crónico se aborda multimodalmente en unidades de tratamiento designadas. Varios especialistas médicos, psicólogos, especialistas en enfermería, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, asesores sociales y terapeutas especiales trabajan juntos de forma interdisciplinar. Se utiliza medicación para el dolor basada en la evidencia, así como agentes para la regulación del sueño y el tratamiento de trastornos psiquiátricos comórbidos. Los métodos psicoterapéuticos suelen ser cognitivo-conductuales [9]. La implicación sistémica de familiares, empleadores u otros cuidadores importantes también puede ser útil, por ejemplo para hacer frente a la ganancia secundaria de la enfermedad y a las pautas de relación colusorias. La terapia de orientación psicodinámica puede abordar los estresores y conflictos internos (Tab. 5).

En última instancia, todas las medidas psicoterapéuticas pretenden evitar las suposiciones negativas que mantienen el dolor y sustituir los “escenarios catastróficos” por suposiciones realistas. Indicaciones de resp. estructural Los cambios funcionales tras las intervenciones psicoterapéuticas también se han demostrado en estudios de imagen. Concretamente, averiguamos qué estímulos internos y externos desencadenan o intensifican el dolor. Las enfermedades psiquiátricas concomitantes de los síndromes de dolor crónico deben tenerse en cuenta en el tratamiento, especialmente la depresión, los trastornos de ansiedad, los trastornos adictivos, el estrés postraumático y los trastornos de personalidad.

Evaluación y aspectos relevantes para el seguro

Los pacientes con dolor crónico deben ser tomados en serio en su experiencia subjetiva. Es obligatoria una indagación activa sobre cómo afrontan los exploradores las limitaciones funcionales y sobre su modelo de enfermedad. Con una actitud imparcial, crítica pero empática, se lleva a cabo una exploración completa de los síntomas físicos y psicológicos por parte de un equipo interdisciplinar de especialistas médicos coordinados por un especialista experimentado. Al final, este último toma la iniciativa en la evaluación crítica de todos los hallazgos, comprobando su coherencia, resumiéndolos tras un amplio estudio de los expedientes y evaluando la causalidad entre los hallazgos objetivos y la experiencia subjetiva, teniendo en cuenta el curso de los acontecimientos.  

Los expertos dividen el dolor básicamente en tres grupos:

A) El dolor como síntoma acompañante del daño tisular (por ejemplo, debido a una lesión)

B) Dolor con daño tisular y enfermedad mental acompañante (por ejemplo, trastorno de dolor persistente con daño físico y factores mentales perpetuantes).

C) El dolor como síntoma principal de una enfermedad mental (por ejemplo, la cenestesia en la psicosis esquizofrénica).

La jurisprudencia no tiene en cuenta los factores sociales. Para evaluar el grado de discapacidad, cualquier daño psíquico debe ser diagnosticable con suficiente certeza en el marco de un sistema de clasificación válido (por ejemplo, trastorno por dolor somatomorfo F45.4) una vez excluida una causa orgánica, y el dolor que se produzca en el proceso debe haber sido evaluado como voluntariamente insuperable. Aparte de una enfermedad psiquiátrica concomitante de considerable gravedad, intensidad, manifestación y duración, que pudiera conducir a la insuperabilidad del dolor (por ejemplo, un trastorno depresivo grave recurrente), la superación voluntaria del dolor sobre la base de los llamados criterios de Foerster es entonces el centro de la evaluación (tab. 6) .

La figura 1 muestra el algoritmo resumido para la evaluación de un trastorno del procesamiento del dolor en el sentido de la jurisprudencia actualmente vigente [10].

Mensajes para llevar a casa

• La anamnesis biopsicosocial semiestructurada exhaustiva y la evaluación con preguntas abiertas y escucha activa en un ambiente de confianza son un requisito previo para la terapia y la evaluación del dolor crónico: cada paso del diagnóstico también forma parte de la terapia.
• El estado del arte es una terapia multimodal en unidades de tratamiento designadas o en red en la consulta en un equipo interdisciplinar formado por varios especialistas médicos, psicólogos, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, terapeutas especiales, especialistas en enfermería y  terapeutas especiales – juntos en lugar de solos.
• A diferencia de la medicina, la jurisprudencia no sigue el modelo bio-psico-social de la enfermedad, sino la comprensión bio-psicológica de la enfermedad, que no tiene en cuenta los factores sociales. Para evaluar el grado de incapacidad tras un periodo más largo de incapacidad laboral, se compara la superación voluntaria del dolor con la ganancia secundaria de la enfermedad utilizando los criterios de Förster.

PD Stefan Begré, MD, EMBA
 

Literatura:

1. Clasificación del dolor crónico: descripciones de los síndromes de dolor crónico y definiciones de los términos relacionados con el dolor / preparada por el Grupo de Trabajo sobre Taxonomía de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor,^2ª ed., IASP Press, Seattle, 1994.
2. Mackey SC: Neuroimagen central del dolor. J Pain 2013; 14(4): 328-331.
3. Freud S, Elisabeth von R: En: Estudios sobre la histeria. 1895; GW I: 75-312.
4. Melzack R, Wall PD: Mecanismos del dolor: una nueva teoría. Science 1965; 150(699): 971-979.
5. Latremoliere A, Woolf CJ: Sensibilización central: un generador de hipersensibilidad al dolor por plasticidad neural central. J Pain 2009; 10(9): 895-926.
6. Apkarian AV, et al: Mecanismos cerebrales humanos de percepción y regulación del dolor en la salud y la enfermedad. Eur J Pain 2005; 9(4): 463-484.
7. Langewitz W, et al: Evaluación de un plan de estudios de dos años en medicina psicosocial y psicosomática – tratamiento de las emociones y entrevista centrada en el paciente. Psychother Psych Med 2010; 60(11): 451-456.
8. Carragee EJ: Práctica clínica. Lumbalgia persistente. N Eng J Med 2005; 352(18): 1891-1898.
9. van Dessel N, et al: Intervenciones no farmacológicas para los trastornos somatomorfos y los síntomas físicos médicamente inexplicables (MUPS) en adultos. Cochrane Database Syst Rev 2014; 11: CD011142.
10. Decisión del Tribunal Federal BGE 130 V 352 de 12 de marzo de 2004.
11. Rief W, et al: La clasificación de los síntomas somatomorfos múltiples. J Nerv Ment Dis 1996; 184(11): 680-687.

InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2015; 13(1): 16-22