Alta prioridad en el diagnóstico ambulatorio de la medicina del sueño

La tonometría arterial periférica es una técnica moderna para el diagnóstico ambulatorio de la medicina del sueño. Las evaluaciones para analizar la arquitectura del sueño pueden automatizarse por completo y realizarse manualmente. La baja carga de pacientes permite realizar múltiples mediciones para reducir la variabilidad de una noche a otra.

Los trastornos respiratorios relacionados con el sueño son frecuentes. Un estudio suizo de 2121 participantes en Lausana mostró que el 49,7% de los hombres y el 23,4% de las mujeres tenían un índice de apnea-hipopnea (IAH) >15/h, lo que corresponde a una apnea obstructiva del sueño (AOS) al menos leve [1]. Los trastornos respiratorios del sueño no suelen diagnosticarse, pero tienen consecuencias potencialmente peligrosas, como un mayor riesgo de infarto de miocardio, ictus e hipertensión arterial [2]. “Las pruebas caseras de apnea del sueño” (HSAT) están a la vanguardia del diagnóstico de los trastornos respiratorios obstructivos relacionados con el sueño. La tonometría arterial periférica es uno de estos procedimientos HSAT (Tabla 1).

El valor del pulso en medicina fue reconocido y descrito hace siglos [3]. Los analizadores avanzados de tonometría arterial periférica (PAT) se lanzaron por primera vez en 1999 y se utilizan para medir la función endotelial periférica como parámetro pronóstico del riesgo cardiovascular [4,5] (Fig. 1). Sólo más tarde se reconoció su valor para el diagnóstico de la medicina del sueño. Las primeras unidades para ello se adquirieron en Suiza en 2009. Al principio los utilizaban sobre todo los otorrinolaringólogos, pero más tarde los neumólogos y los cardiólogos los utilizaron cada vez más.

Fundamentos de la tonometría arterial periférica

La tonometría arterial periférica es una medición precisa del volumen pulsátil de las arterias periféricas, que depende de la actividad del sistema nervioso simpático en los vasos periféricos. Hay muchos vasos inervados por fibras nerviosas alfa-simpáticas, especialmente en las acras, como las yemas de los dedos y los lóbulos de las orejas. Son importantes para la termorregulación, pero también reaccionan de forma muy sensible a otros estímulos como el estrés. Con la PAT, pueden detectarse pequeños cambios de volumen en los vasos y, de este modo, obtener conclusiones sobre la actividad del sistema nervioso simpático.

La AOS se caracteriza por una obstrucción del tracto respiratorio superior que provoca apneas e hipopneas repetitivas. Estos a su vez fragmentan el sueño y son desencadenantes de los síntomas típicos de la AOS, como la somnolencia diurna, el microsueño, el estado de ánimo depresivo y los problemas de concentración [2,6]. Las apneas y las hipopneas se producen en ciclos característicos. Comienzan durante el sueño con la relajación de los músculos que mantienen abiertas las vías respiratorias superiores cuando se está despierto. En un momento dado, el flujo de aire se restringe (hipopnea) o incluso se interrumpe por completo (apnea). Esto provoca una desaturación de _O2 y un_{aumento del CO2} en la sangre, lo que desencadena la activación del sistema nervioso simpático. Esto provoca una reacción de excitación con un aumento de la tonificación de los músculos de las vías respiratorias y la apnea o hipopnea finaliza con la llamada excitación. Este proceso con activación del sistema nervioso simpático va acompañado de vasoconstricción, que puede reconocerse como una reducción de la amplitud en la señal PAT y un aumento de la frecuencia cardiaca. El resultado es el llamado patrón recíproco. El descenso del oxígeno en sangre periférica característico de las hipopneas también puede medirse en el registro PAT. La figura 2 muestra una secuencia de tales acontecimientos con un patrón recíproco de disminución de la amplitud del PAT y aumento del pulso seguido de una desaturación de oxígeno.

Al diagnosticar la AOS con la tecnología PAT, se miden directamente la saturación de oxígeno, la frecuencia cardiaca y la señal PAT. A partir de ahí, pueden inferirse tanto las excitaciones como las apneas y las hipopneas. Se trata, por tanto, de una medida sustitutiva. La tecnología PAT en la medicina del sueño deriva 7 canales: Señal PAT, oximetría, frecuencia cardiaca, actimetría (posición del cuerpo), sonido del ronquido (micrófono) y el movimiento del tórax (a través del movimiento del actimetro).

El PAT proporciona más información más allá de los eventos respiratorios. Las características PAT típicas de las fases del sueño pueden utilizarse para sacar conclusiones sobre la arquitectura del sueño. En el sueño REM, la variabilidad de la frecuencia cardiaca es mayor que en el sueño no REM, donde la frecuencia cardiaca se regula dentro de límites más estrictos. Debido a una mayor actividad del sistema nervioso simpático, la amplitud del PAT también disminuye durante el sueño REM y muestra una gran variabilidad [7]. Además, la información del actímetro (movimiento) y del micrófono (ronquidos) se utiliza para el análisis, de modo que la tecnología PAT puede distinguir entre el sueño REM, el sueño profundo, el sueño ligero y la vigilia (fig. 3 y 4). Esto permite analizar la arquitectura del sueño con un hipnograma simplificado. De este modo, las apneas y las hipopneas pueden indicarse por tiempo de sueño y no sólo por tiempo de medición. El PAT puede convertirse así en una “luz de laboratorio para dormir en casa”.

La tecnología PAT es fundamentalmente diferente de los métodos HSAT convencionales, como la poligrafía respiratoria, que mide directamente el movimiento respiratorio con un cinturón abdominal y torácico.

Evaluación e interpretación

La tonometría arterial periférica nocturna puede evaluarse de forma totalmente automática. Esta puntuación basada en algoritmos ha sido validada en varios estudios mediante correlación con la polisomnografía [8,9]. Sin embargo, esta evaluación fue criticada en la medida en que no podía comprobarse manualmente hasta el momento. Además, había pruebas de que el algoritmo tiene tendencia a “sobrepuntuar”, especialmente en la AOS moderada con IAH de 15-30/h [8]. La AASM reconoció la tonometría arterial periférica como método HSAT en 2017, pero exige que sea posible la puntuación manual de los registros [10]. Esto se ha mejorado en la nueva versión del software ^(zzzPATItamar Medical Ltd., Israel). De este modo, es posible visualizar las señales, interpretarlas y validar la evaluación automática mediante una puntuación manual. El programa informático PAT es muy similar a los programas de puntuación de los polígrafos respiratorios. Permite comprobar visualmente la evaluación generada automáticamente y puntuarla manualmente del mismo modo que la poligrafía respiratoria.

Los trastornos respiratorios obstructivos del sueño se manifiestan en la PAT nocturna como un patrón recíproco con un aumento de la frecuencia cardiaca y una disminución de la amplitud de la PAT desencadenada por la respuesta de vigilia con aumento del tono simpático al final de la apnea o la hipopnea. Normalmente, estos episodios de respiración obstructiva dan lugar a un patrón en diente de sierra de disminución y aumento de la saturación de oxígeno (Fig. 2).

La última tecnología PAT (Watch PAT central plus y Watch PAT 300, Itamar ^Medical® Ltd., Israel) permite distinguir entre los trastornos respiratorios periféricos y centrales relacionados con el sueño. El movimiento respiratorio se mide con el actimetro en el pecho.

La figura 4 muestra un extracto de un informe de estudio del sueño tal y como puede generarse de forma totalmente automática o editarse manualmente con el PAT. En la mitad superior, se enumeran los datos estadísticos más importantes de la noche registrada. La mitad inferior ofrece una visión gráfica de la noche. La fila superior muestra los eventos respiratorios detectados por el PAT, que van acompañados de fuertes ronquidos en la segunda fila y de desaturaciones de oxígeno en la tercera. En este caso, puede reconocerse una clara dependencia posicional, ya que los episodios respiratorios obstructivos se producen casi exclusivamente en posición supina y van acompañados de impresionantes ronquidos. En la parte inferior del informe se ofrece un hipnograma simplificado en el que puede apreciarse el típico aumento del sueño REM en la segunda mitad de la noche, que corresponde al proceso fisiológico.

Importancia de la tonometría arterial periférica en el diagnóstico de la medicina del sueño

El PAT es de muy bajo impacto para los pacientes, ya que este método no requiere cables en la cara ni cinturones torácicos y abdominales. Esto significa que el sueño normal apenas se ve perturbado por la medición. En particular, el paciente puede moverse libremente y no tiene tendencia a adoptar la posición supina debido al dispositivo de medición. Esta es una desventaja de la polisomnografía en el laboratorio del sueño, donde el “cableado” conduce a un tiempo en decúbito supino significativamente mayor, una posición corporal en la que la AOS suele ser especialmente pronunciada. Por lo tanto, la polisomnografía en el laboratorio del sueño suele sobreestimar la gravedad de la AOS, lo que se debe a este aumento de la posición supina relacionado con la medición [11,12].

La Sociedad Suiza de Otorrinolaringología y la de Neumología recomiendan una HSAT de acuerdo con las directrices de la Sociedad Americana de Medicina del Sueño cuando existe una alta probabilidad de AOS. Entre los signos de una alta probabilidad de padecer AOS se incluyen los ronquidos fuertes e irregulares, las pausas observadas en la respiración, los episodios de ahogo nocturno y los síntomas típicos de la AOS como el aumento de la somnolencia diurna y los dolores de cabeza matutinos [10]. La tabla 1 muestra una visión general de los métodos HSAT y sus ventajas e inconvenientes. La ventaja de la poligrafía respiratoria es la medición directa de la respiración, pero para ello es necesario llevar cinturones torácicos y abdominales y cánulas nasales. Es posible diferenciar entre apneas e hipopneas. El inconveniente, sin embargo, es que el IAH no está relacionado con el tiempo de sueño, sino con el tiempo de medición. Una gran ventaja de la tecnología PAT es que tiene poco impacto en el paciente, ya que no requiere cánulas nasales ni cinturones torácicos y abdominales. Se puede crear un hipnograma simplificado y dar el IAH en relación con el tiempo de sueño. Sin embargo, no es posible diferenciar entre apneas e hipopneas, lo que no es absolutamente necesario en la práctica clínica diaria.

Como limitaciones de los métodos HSAT, que también se aplican a la tecnología PAT, cabe mencionar que no son suficientes para esclarecer los trastornos neurológicos del sueño. En el caso de los trastornos neurológicos del sueño, como el “movimiento periódico de las extremidades”, las parasomnias o la narcolepsia, sigue siendo necesaria la polisomnografía en un laboratorio del sueño.

Resumen

La tecnología PAT es un valioso avance en el diagnóstico ambulatorio de la medicina del sueño. Por primera vez, la arquitectura del sueño también puede evaluarse en el “entorno doméstico” con un hipnograma simplificado. El valor del IAH ya no se da en relación con el tiempo de medición, sino en relación con el tiempo de sueño. Con la última versión (Watch PAT 300®), también pueden diagnosticarse trastornos de la regulación respiratoria central y es posible la edición y validación manual de la medición. De este modo, la tecnología PAT está adquiriendo una gran importancia en el diagnóstico ambulatorio de la medicina del sueño, también por parte de los médicos generalistas.

Mensajes para llevarse a casa

La tonometría arterial periférica es una técnica moderna para el diagnóstico ambulatorio de la medicina del sueño.
Permite analizar la arquitectura del sueño.
Indicación del índice de apnea-hipopnea relacionada con el tiempo de sueño y no con el tiempo de medición como en las mediciones domiciliarias convencionales.
Apenas supone una carga para los pacientes y, por lo tanto, las mediciones múltiples para reducir la variabilidad de una noche a otra son bien aceptadas por los pacientes.
Es posible realizar evaluaciones totalmente automatizadas y manuales.

Literatura:

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