Anafilaxia tras comer una hamburguesa de falafel – ¿Qué contiene?

Incluso la ingestión de pequeñas cantidades de semillas de sésamo o aceite de sésamo puede provocar síntomas anafilácticos, como muestran los estudios de casos de este artículo. Aunque no sea atópico, puede desarrollar una sensibilización monovalente al sésamo.   

Historial médico

La estudiante de 23 años (C. Francesca) compró una hamburguesa de falafel en el bar de bocadillos para llevar del barrio universitario. A los pocos minutos de comer, experimentó una sensación de ardor en la boca e hinchazón de los labios, seguida de disnea, disfagia, urticaria generalizada, edema de Quincke en la cara, náuseas, diarrea y escalofríos, por lo que fue ingresada de urgencia en la sala de urgencias del Hospital Universitario de Zúrich (USZ). Allí fue registrada para una aclaración alergológica en la sala de alergia del USZ.

Aclaración alergológica

En la consulta inicial, tanto los resultados de las pruebas rutinarias de punción con alérgenos inhalantes y alimentarios como la serie de especias fueron negativos, al igual que las pruebas de rascado con las especias autóctonas disponibles en el pabellón de alergia. Al paciente se le indicó que comprara una hamburguesa de falafel con todos los ingredientes en la misma tienda de comida para llevar.

Las pruebas “pinchazo a pinchazo” realizadas otro día con la hamburguesa de falafel y con los demás componentes del tentempié traído fueron negativas, salvo una fuerte reacción a la “salsa blanca”. (Fig. 1). Según el propietario del snack bar, se trata de una salsa de tahini hecha con una pasta de sésamo (semillas de sésamo finamente molidas) mezclada con zumo de limón, ajo, pimienta y perejil. Una prueba de rascado con semillas de sésamo realizada posteriormente fue fuertemente positiva (Fig. 2) y una determinación de IgE mostró un resultado positivo de RAST clase 3 (8,5 kU/l) al sésamo.

Anamnesis posterior

La paciente informó de que a menudo sufría ataques de estornudos, goteo nasal, ojos llorosos, picor en los oídos y ardor en la piel de la zona del escote cuando cocinaba o preparaba las comidas. Sospechaba de una alergia a la mezcla de especias utilizada (Gourmet-Mix Grill) (Fig. 3), de la que entonces se abstuvo. Según la declaración, esta mezcla de especias contiene ajo, pimienta, sal, ralladura de limón, curry, cilantro, macis, semillas de amapola azul, pimienta de Jamaica, cebolla, pimentón, ralladura de naranja, romero, tomillo, nuez moscada, jengibre, cebollino, perejil, eneldo, tomate, semillas de sésamo, especias para espolvorear, glutamato y maltrina. Al parecer, la paciente sin predisposición atópica (ni fiebre del heno, ni asma, ni neurodermatitis en los antecedentes personales y familiares; sin reacciones positivas a la prueba prick a los neumo y alérgenos alimentarios omnipresentes) se sensibilizó al sésamo por inhalación.

Diagnóstico

• Anafilaxia por hamburguesa de falafel en la sensibilización monovalente a las semillas de sésamo

Comentario

El nombre diagnóstico de “anafilaxia por hamburguesa de falafel” [1,2] elegido al describir el caso con mi colega Martin Kägi en aquel momento es en realidad engañoso, ya que la causa de la reacción alérgica no se debió a un componente alergénico del falafel, sino a uno de la salsa blanca suministrada. Por tanto, debería decir “Anafilaxia por tahini tras comer una hamburguesa de falafel en sensibilización monovalente al sésamo”.  

Falafel y tahini, especialidades orientales

Según Wikipedia [3], los falafel son bolas fritas hechas con puré de garbanzos o alubias y hierbas y especias, que son populares principalmente como tentempié. El plato tiene su origen en la cocina árabe. Se desconoce el lugar y la época del origen del tribunal, pero probablemente se trate de un tribunal muy antiguo. Algunos historiadores suponen que se originó en Egipto, donde también se llama ta’amia, y puede que fuera creado por los coptos cristianos como plato sin carne para la Cuaresma. Otros, sin embargo, sospechan que su origen está más bien en Líbano o Palestina. El falafel forma parte de todas las cocinas de Oriente Medio y partes del norte de África. También en Israel el falafel se considera un plato nacional y lo preparan todos los residentes del país, independientemente de su etnia, origen o religión. En la cultura sefardí-árabe-judía de Oriente Próximo, el falafel ocupaba un lugar firme como parte de la tradición culinaria local mucho antes de la fundación del Estado de Israel. El falafel también se ofrece en Alemania y Suiza desde principios de los años 80, sobre todo en puestos de bocadillos de estilo árabe, pero cada vez más también en los turcos como alternativa al kebab.

Para prepararlos, ponga primero en remojo los garbanzos o las alubias y páselos por una picadora de carne. A continuación, pique finamente el perejil, el cilantro, el ajo y la cebolleta y añada un poco de levadura en polvo y sal, pimienta y comino como especias. Dependiendo de la receta, se puede añadir eneldo, pimienta de cayena o bulgur. A continuación, se vuelven a pasar todos los ingredientes por la picadora y se amasan hasta obtener una pasta [3]. Tras un tiempo de reposo, se forma la masa en bolas del tamaño de una nuez y se fríen hasta que estén doradas.

Por lo tanto, el falafel también contiene alérgenos potenciales, especialmente el garbanzo (Cicer arietinum): es una especie vegetal de la familia de las mariposas (Faboideae ) dentro de la familia de las leguminosas (Fabaceae ) [4]. En caso de alergia a las proteínas de almacenamiento (Ara h 2, 6, 7) del cacahuete, existe una reacción cruzada a la proteína de almacenamiento del garbanzo (Cic a 2S, albúmina a 2 S) [5], por lo que en la alergia al cacahuete también pueden producirse reacciones alérgicas a otras legumbres, como la soja, las lentejas, los guisantes y los garbanzos.

El tahin, también tahina o tahini, es una pasta elaborada con semillas de sésamo finamente molidas [6]. El tahini procede de la cocina árabe y es un ingrediente básico del hummus (gachas de garbanzos) . También es popular como guarnición o salsa, mezclado con zumo de limón y ajo, a menudo ligeramente decorado con zumaque picante (una especie vegetal del género zumaque (Rhus 9). Se distingue entre la tahina elaborada con semillas de sésamo mondadas y sin mondar. El tahini elaborado con semillas de sésamo sin cáscara es más oscuro, pero contiene más vitaminas, nutrientes y, con unos 10 g por cada 100 g, más fibra. A menudo el tahini se elabora a partir de una mezcla de ambas semillas de sésamo. El tahin elaborado exclusivamente con semillas de sésamo descascarilladas se denomina tahina blanca y puede comprarse comercialmente ya preparado (Fig. 4 ). El tahini es muy rico en vitaminas (especialmente B1, B2 y B6) y contiene mucho calcio y hierro. Por ello es muy popular entre vegetarianos y veganos y a menudo se ofrece como alternativa a cremas para untar como la mantequilla de cacahuete en tiendas de alimentos ecológicos, pero también en tiendas de alimentación turcas o árabes. En Oriente también es popular el baba ghanoush, una salsa a base de puré de berenjenas asadas y tahini. La tahina también puede utilizarse para preparar halvah. Aunque los ingredientes para elaborar el halvah varían en cierta medida de una región a otra, la mezcla básica suele ser una pasta de semillas oleaginosas y azúcar o miel. El halvah se refina o aromatiza añadiéndole vainilla, cacao, nueces, almendras, pistachos o pasta de sésamo [7].

Sésamo (Sesamum indicum)

El sésamo es una planta de la India oriental de la familia de las Pedaliaceae. Las principales zonas de cultivo del sésamo son Oriente Próximo, China, Turquía, Egipto y África oriental tropical [8]. No sólo en estas regiones, sino también en Europa Central y Norteamérica, se utilizan cada vez más sus semillas, entre otras cosas por su contenido en proteínas ricas en metionina [9].

El sésamo se encuentra en el pan, panecillos, galletas, crackers, patatas fritas, pasteles, bollería de aperitivo, alimentos orientales (halvah, miel turca, tahini, hummus, mezclas de especias, aliños para ensaladas y “alimentos integrales”). Se utiliza mucho, sobre todo en la alimentación infantil. El aceite de sésamo prensado en frío proporciona un aceite comestible de alta calidad y puede encontrarse en la margarina, pero también en cosmética y terapéutica local. El aceite de sésamo, a diferencia de otros aceites, contiene alérgenos reactivos porque suele disfrutarse en forma no refinada o menos refinada.

Reacciones alérgicas al sésamo

Con el uso creciente y a menudo no declarado del sésamo, especialmente en una amplia variedad de platos asiáticos y orientales, cabe esperar un aumento de las reacciones alérgicas al sésamo en el futuro [10]. En Australia, la alergia al sésamo es ahora más frecuente que la alergia al cacahuete. En Israel, es la tercera alergia alimentaria más frecuente en niños menores de dos años, después del huevo de gallina y la leche de vaca [9]. También se conocen reacciones alérgicas al aceite de sésamo [11].

Los recuadros describen brevemente algunos casos de alergia al sésamo observados por mí en la sala de alergia (USZ).  

Caracterización molecular de los alérgenos del sésamo

Los alérgenos responsables también se encuentran aquí principalmente entre las proteínas de almacenamiento. Hasta ahora se han caracterizado 6 alérgenos [9]:

• Ses i 1, una 2S-alúmina de 9 kDa con relación a las 2S-albuminas de la semilla de girasol, la nuez de Brasil, la semilla de ricino (un alérgeno mayor generalmente sin relevancia clínica).
• Ses i 2, una 2S-albulina de 7 kDa (probablemente un producto de escisión de una 2S-albulina de 14 kDa – también es un alergeno importante)
• Ses i 3 es una globulina 7S similar a la vicilina de 45 kDa (consiste en una única cadena polipeptídica y también es un alergeno mayor).
• Ses i 4 es una oleosina con 17 kDa
• Ses i 5 es una oleosina con 15 kDa (las oleosinas son notables en el sentido de que – sin cambios – pasan al aceite – normalmente no se detectan anticuerpos IgE contra estas estructuras con los métodos habituales (CAP, prueba cutánea). Esto podría deberse a que son insolubles y/o a que los epítopos IgE permanecen ocultos, como en un caso que describimos [12]. Sin embargo, son detectables, por ejemplo, en SDS-PAGE (electroforesis en gel de poliacrilamida con dodecil sulfato de sodio) [13]. La prueba de activación de basófilos también es un método de diagnóstico valioso en caso de IgE o prueba cutánea negativas para el sésamo [14]. Esto debe tenerse en cuenta al detectar la presencia de semillas de sésamo).
• Ses i 6, una globulina 11S de 52 kDa (representa el 60-70% del contenido proteico y consta de una subunidad ácida (30-40 kDa) y otra básica (20-25 kDa) unidas por puentes disulfuro).

Conclusiones

“Con sésamo los dioses condimentan” está escrito en una tablilla de arcilla en escritura cuneiforme alrededor del año 2000 J.B.Chr. Pero en lugar de ser un capricho, ingerir incluso trazas de semillas o aceite de sésamo puede provocar una anafilaxia grave. Debido al aumento de reacciones anafilácticas al sésamo, la Unión Europea ha incluido el sésamo en la lista de alérgenos alimentarios que requieren etiquetado [15], en Suiza incluso de forma más estricta desde 2004 [16,17]. En el caso de las alergias al sésamo, la educación del paciente tras una reacción alérgica es especialmente importante. Por un lado, sirve para prevenir nuevas exposiciones a alérgenos y, por otro, debe contener información sobre la autogestión en caso de reacciones recurrentes [15]. También se han descrito casos de “anafilaxia dependiente de alimentos e inducida por el ejercicio” con el sésamo, al igual que con el trigo y los altramuces [18,19] [20] .

Literatura:

1. Kägi M, Wüthrich B: Anafilaxia por hamburguesa de falafel debida a alergia a las semillas de sésamo. Lancet 1991; 338(8766): 582.
2. Kägi M, Wüthrich B: Anafilaxia por hamburguesa de falafel debida a alergia a las semillas de sésamo. Ann Allergy 1993; 71: 127-129.
3. Wikipedia. La enciclopedia libre: Falafel. https://de.wikipedia.org/wiki/Falafel, consultado por última vez el 11 de marzo de 2019.
4. Wikipedia. La enciclopedia libre: Garbanzo. https:/es.wikipedia.org/wiki/chickpea, último acceso 11 de marzo de 2019.
5. Hed J: Diagnóstico molecular de la alergia. Reactividad cruzada en las alergias a alimentos vegetales. ThermoFisher. Phadia AB 2008, Uppsala, Suecia.
6. Wikipedia: La enciclopedia libre: Tahina. https://de.wikipedia.org/wiki/Tahina, consultado por última vez el 11 de marzo de 2019.
7. Wikipedia: La enciclopedia libre: Halva. https://de.wikipedia.org/wiki/Halva, consultado por última vez el 11 de marzo de 2019.
8. Franke W: Nutzpflanzenkunde – Nutzbare Gewächse der gemässigten Breiten, Subtropen und Tropen 1997, 6ª ed., 1997. Stuttgart: Thieme Verlag 1997.
9. Jäger J, Vieths S: Alérgenos alimentarios.  8.11.2 Sésamo (Sesanum indicum). En: Jäger L, Wüthrich B., Ballmer-Weber B., Vieths S. (eds.). Alergias alimentarias  e intolerancias.  Inmunología – Diagnóstico – Terapia – Profilaxis. 3ª edición. Elsevier GmbH, Múnich: Urban & Fischer 2008. 184-185.
10. Senti G, Ballmer-Weber BK, Wüthrich B: Frutos de cáscara, semillas y granos desde una perspectiva alergológica. Schweiz Med Wochenschr 2000; 130: 1795-1804.
11. Chiu JT, Haydik IB: Anafilaxia por aceite de semillas de sésamo. J Allergy Clin Immunol 1991; 88: 414-415.
12. Stern A, Wüthrich B: Anafilaxia no mediada por IgE al sésamo. Alergia 1998; 53: 325-326.  Primera publicación: 29 de abril de 2007. https://doi.org/10.1111/j.1398-9995.1998.tb03897.x
13. Leduc V, et al.: Identificación de oleosinas como alérgenos principales en pacientes alérgicos a las semillas de sésamo. Alergia 2006; 61: 349-356.
14. Raap U, et al.: La prueba de activación de basófilos es una herramienta diagnóstica útil en la anafilaxia al sésamo con IgE específica falsa negativa y prueba cutánea negativa. Alergia 2011; 66: 1497-1499.
15. Mühlenbein S, Pfützner W: Alergias al sésamo: importancia clínica, diagnóstico y terapia. Allergo J 2018; 27: 46-57. https://doi.org/10.1007/s15007-018-1567-1
16. Wüthrich B: La nueva legislación alimentaria en Suiza. Alergología 2002; 25: 408.
17. Wüthrich B: La nueva Ordenanza Alimentaria Suiza (LMV). Alergología 2004; 27: 431-432.
18. Wüthrich B: ¿Cuál es su diagnóstico? Anafilaxia inducida por esfuerzo alimentario con sensibilización grave a las proteínas de los cereales, especialmente a la rTri α19-omega-5-gliadina. DERMATOLOGIE PRAXIS 2013 (1); 25, 32-33.
19. Wüthrich B, Mittag D, Ballmer-Weber BK: La pizza: una fuente de alérgenos inesperados – reacción anafiláctica a la harina de altramuz en la masa de pizza y en un pan de jengibre. Alergología 2004; 27: 495-502.
20. Gravett CM, Motala C: Anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de alimentos asociada a la ingestión de semillas de sésamo: informe de un caso. Curr Allergy Clin Immunol 2007; 20: 216-217.

PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2019; 29(2): 7-10