Análisis funcional exhaustivo del sistema nervioso somatosensorial

El dolor es uno de los síntomas más difíciles de detectar. Muchos otros signos de la enfermedad, como los síntomas cutáneos o la parálisis, son visibles, palpables y, por tanto, objetivables. Al evaluar el dolor, en cambio, dependemos por completo de la descripción de la persona afectada, el síntoma siempre sigue siendo subjetivo.

El dolor es uno de los síntomas más difíciles de detectar. Muchos otros signos de la enfermedad, como los síntomas cutáneos o la parálisis, son visibles, palpables y, por tanto, objetivables. Al evaluar el dolor, en cambio, dependemos por completo de la descripción de la persona afectada, el síntoma siempre sigue siendo subjetivo.

Definición

El dolor neuropático se define como “el dolor que se produce como resultado directo de un daño o lesión en el sistema somatosensorial” [1,2]. Esta definición presupone la prueba de dicho daño como condición ineludible para el diagnóstico de “dolor neuropático”. En otras palabras, la información proporcionada por el paciente no es suficiente para establecer el diagnóstico como confirmado. En función de la evidencia de dicho daño, la clasificación se realiza en dolor neuropático definitivo, probable, posible e improbable [3] (Fig. 1) . Los daños relevantes en el sistema somatosensorial pueden detectarse mediante procedimientos de examen especiales, incluida la prueba sensorial cuantitativa (QST).

Antecedentes

El examen QST es una extensión estandarizada de las pruebas de sensibilidad neurológica y permite un análisis exhaustivo de la función del sistema nervioso somatosensorial [4]. Se lleva a cabo según el protocolo de la Red Alemana de Investigación del Dolor Neuropático (DFNS). La QST complementa otros métodos de medición neurológica y electrofisiológica existentes, como la neurografía. Mientras que este último examina la función de las fibras nerviosas más gruesas, el QST también registra la función de las fibras nerviosas finas, poco o nada mielinizadas. Sabemos por estudios post mortem que la proporción de fibras nerviosas de pequeño calibre en el sistema nervioso periférico es de aproximadamente el 80% [5,6].

Nervios finos – gran efecto

Las finas fibras nerviosas desempeñan un papel especialmente importante en las enfermedades que se asocian a una disminución de la sensación de calor, frío o tacto, así como en el dolor. Las terminaciones nerviosas libres están situadas en la zona de la piel, reciben estímulos y los convierten en potenciales eléctricos [7]. Las lesiones en el sistema nervioso periférico o central suelen ir acompañadas de un aumento de la sensibilidad cutánea al dolor, “síntomas positivos” (signos positivos: hiperalgesia y alodinia), y/o de una disminución de la percepción, “síntomas negativos” (signos negativos: hipoestesia, hipalgesia). Las parestesias inespecíficas con/sin dolor pueden manifestarse como síntomas iniciales de una enfermedad sistémica aún latente en la química de laboratorio, como la diabetes mellitus. Estos síntomas caracterizan los mecanismos neurobiológicos implicados en el desarrollo del dolor neuropático. La QST permite registrar el estado funcional de todos los sistemas de fibras aferentes primarias que forman el sistema somatosensorial [8]. Entre ellas se encuentran las fibras nerviosas Aβ, que están espesamente mielinizadas, tienen un gran diámetro y conducen rápidamente los estímulos (propiocepción, tacto ligero) al tálamo a través de las vías posteriores de la médula y el sistema lemniscal. Las fibras Aδ finamente mielinizadas y las fibras C no mielinizadas conducen lentamente los estímulos nociceptivos y térmicos al tálamo a través de los cordones anteriores y el tracto espinotalámico. Mientras que las fibras Aδ son responsables del primer dolor, que es brillante, agudo y fácilmente localizable, las fibras C son responsables del segundo dolor, que es duradero [9].

Un procedimiento normalizado

Como ya se ha mencionado, el examen QST se realiza según el protocolo estandarizado de la Red Alemana de Investigación del Dolor Neuropático (DFNS) [4]. La validez, la fiabilidad (test-retest y fiabilidad interobservador) y las posibilidades de aseguramiento de la calidad del método de medición se evaluaron en el marco de estudios multicéntricos tanto en pacientes como en sujetos sanos y se creó una base de datos de valores normativos [10,11]. Existen valores normales relacionados con la edad y el sexo para la mano, el pie, la cara y la espalda [10,12]. Para validar el método QST, se estableció una estación de medición en la que se examinan todos los parámetros QST. Esta estación de medición se utiliza en los cursos de formación QST para entrenar la aplicación exacta de los estímulos QST y contribuye al aseguramiento de la calidad.

Principio de funcionamiento

La batería QST normalizada del DFNS consta de 7 pruebas individuales en las que se registran un total de 13 parámetros. Las pruebas se realizan exclusivamente sobre la piel y se examinan una zona de prueba y una zona de control con imagen especular, de modo que en una hora se puede establecer un perfil sensorial completo [4]. Se aplican estímulos calibrados en la piel para determinar los umbrales de percepción, dolor o tolerancia al dolor. Esto permite un registro completo de la función de todas las submodalidades somatosensoriales nociceptivas y no nociceptivas (signo más – aumento de la función [Hyperalgesie] o signo menos – [pérdida de función, hipoestesia]). Existen instrucciones precisas para el investigador con una redacción estandarizada. Siempre se aplican los mismos estímulos calibrados de prueba térmica y mecánica en la misma secuencia de prueba, empezando por la prueba térmica [4,13,14].

Pruebas térmicas

Las pruebas térmicas examinan la funcionalidad de las delgadas fibras Aδ poco mielinizadas y de las fibras C no mielinizadas, así como sus sistemas de vías. Se lleva a cabo mediante un termómetro asistido por ordenador (como ejemplo el Thermal Sensory Analyser II [TSA], fig. 2). Con ayuda de un termodo (elemento Peltier), se aplican estímulos térmicos controlados por ordenador a la zona de la piel y las mucosas correspondiente, empezando con una temperatura básica de 32 °C y aumentando lentamente con intervalos de estímulo de 1 °C. Se determinan los umbrales sensoriales para la sensación de frío (CDT), la sensación de calor (WDT), el dolor inducido por el frío (CPT), el dolor inducido por el calor (HPT), así como el umbral de diferencia térmica (TSL) y si los estímulos fríos se perciben como calientes (sensación paradójica de calor, PHS) [4].

Pruebas mecánicas

Las pruebas mecánicas constan de varias pruebas individuales, que se llevan a cabo de la siguiente manera.

Umbral de detección mecánica (MDT): Esto se hace con un conjunto de filamentos de fibra de vidrio normalizados de diferentes diámetros y longitudes variables (filamentos von Frey) (Fig. 3A). Los filamentos se colocan siempre de la misma manera hasta que el filamento se dobla en forma de s para garantizar una prueba exacta. Esto activa los mecanorreceptores de bajo umbral que median la percepción del tacto a través de las fibras Aβ [4,14].

Umbral de dolor mecánico (MPT): Para ello se utilizan estimuladores de aguja (PinPrick) (Fig. 3B) . Se trata de agujas romas con una intensidad de estimulación fija y una superficie de contacto con la piel circular. Esto activa principalmente los Aδ-nociceptores. La piel no se daña en el proceso [4].

Funciones estímulo-respuesta: Las funciones estímulo-respuesta se utilizan para determinar la sensibilidad mecánica al dolor (SMP) y detectar cualquier alodinia mecánica dinámica (AMD). Se utiliza un juego compuesto por los estimuladores de aguja mencionados anteriormente, un bastoncillo de algodón, un cepillo suave y algodón (Fig. 3C) [4].

Fenómeno de enrollamiento (WUR, wind up ratio): Para ello se utilizan los estimuladores de aguja. En la zona de prueba, se compara la sensibilidad de la piel a un único estímulo con la sensibilidad a una serie de estímulos. El cociente wind-up se calcula a partir de la relación entre la intensidad del dolor (en la escala analógica numérica: “0” ningún dolor, “100” máximo dolor imaginable) a lo largo de la serie de estímulos dividida por la intensidad del dolor tras los estímulos individuales [4]. El wind-up representa un fenómeno de sumación temporal en la médula espinal que se produce específicamente en las neuronas de amplio rango dinámico (WDR) cuando sus entradas de fibra C se estimulan más de una vez en 3 segundos [14]. La presencia de un RWU es siempre patológica e indica un aumento persistente del dolor.

Umbral de detección de vibraciones (VDT): Esto se determina mediante un diapasón calibrado ^{(Rydel-Seiffer-Vibrationsgabel®}) como en el examen neurológico (Fig. 3C). Esta es la única prueba dentro de la batería QST en la que se determina un “umbral de desaparición” [4,14]. Está mediada a través de las fibras Aβ.

Umbral del dolor a la presión (PPT): Aquí se determina la transición de la percepción de la calidad de la presión a una impresión sensorial dolorosa [4]. Para ello se utiliza un algómetro de presión (Fig. 3D).

Evaluación de datos

Los parámetros QST recogidos, antes de ser transformados en una distribución normal, se transforman logarítmicamente, se tabulan y se representan gráficamente. Los valores se comparan con los de un colectivo normativo específico de edad y sexo para la evaluación de cambios patológicos. Los valores fuera del intervalo de confianza del 95% (± 1,96) se consideran patológicos [14]. Los parámetros no nociceptivos son CDT, WDT, TSL, MDT, VDT [15].

Parámetros QST

Rolke et al. pudieron demostrar en un estudio que la comparación intraindividual de los parámetros QST del lado derecho e izquierdo del cuerpo muestra una alta correlación y, por tanto, no hay diferencias entre ambos lados del cuerpo en individuos sanos [16]. La dependencia de la edad y la especificidad de género de los valores de QST se han demostrado en varios estudios. Entre otras cosas, se produce un aumento de la percepción y de los umbrales del dolor con la edad [16,17].

QST – Fortalezas y debilidades

La QST es un procedimiento psicofísico y, por lo tanto, depende siempre de la cooperación activa del paciente. La experiencia del examinador y los resultados también desempeñan un papel crucial. La QST no es un sustituto del examen clínico y no se puede hacer un diagnóstico sólo con la QST. Uno de los puntos fuertes del QST es que se trata de un examen no invasivo y sin efectos secundarios. En comparación con otros métodos para examinar la función de las fibras nerviosas de pequeño calibre, con la QST no sólo se pueden registrar los signos negativos, sino también los positivos.

El QST no permite la localización en altitud ni la asignación etiológica de una lesión [4,18,19]. Un hallazgo de QST puede ser normal a pesar de una reducción demostrada de la densidad de las fibras nerviosas intraepidérmicas en la biopsia cutánea [18].

Los datos sobre la sensibilidad y especificidad diagnósticas en el diagnóstico de la neuropatía de fibras pequeñas son controvertidos [20]. En este caso, a veces se da preferencia a procedimientos más objetivos como el examen morfométrico de la piel (biopsia cutánea para determinar la densidad de fibras nerviosas intraepidérmicas) y la inervación corneal (microscopía confocal corneal, entre otros, para determinar la densidad de fibras nerviosas corneales). Ambos métodos se centran en la morfología de las fibras nerviosas de pequeño calibre, por lo que los métodos se complementan. Debe tenerse en cuenta que un hallazgo normal tanto en la QST como en la biopsia cutánea no excluye el dolor neuropático ni la afección de fibras pequeñas, como tampoco prueba ninguno de los dos [19]. Los resultados deben valorarse siempre en el contexto global de la historia clínica y el examen clínico.

Del síntoma al mecanismo

Los cambios fisiopatológicos que subyacen al desarrollo del dolor neuropático suelen producirse independientemente de la etiología del daño nervioso primario. El patrón de los perfiles de QST con pérdida de función y aumento de la misma permite extraer conclusiones sobre los mecanismos subyacentes. Si un estímulo nocivo persiste, conduce a una excitación permanente y, por tanto, a la sensibilización [21]. Se distinguen diferentes mecanismos.

Deafferentación: La deafferentación sensorial se produce cuando hay daños en diferentes tipos de fibras o en los sistemas de vías asociados en la médula espinal. Esto aumenta la expresión de los canales de sodio sensibles a la tetrodotoxina (por ejemplo, NaV1.3) [22]. Esto se expresa en el perfil QST mediante la presencia de signos menos.

Sensibilización periférica: Está causada por la liberación local de mediadores inflamatorios (incluyendo histamina, bradiquinina, prostaglandina, CGRP, sustancia P). La transducción de señales y la sensibilización se producen a través del glutamato, la sustancia P, la neuroquinina A y el CGRP, entre otros [9]. En el examen QST, la sensibilización periférica se sospecha por la presencia, por ejemplo, de hiperalgesia al calor [22].

Sensibilización central: Es el resultado de un aumento de la respuesta de las neuronas centrales WDR. En el QST, la hiperalgesia mecánica a los estímulos de aguja y la alodinia mecánica dinámica se encuentran [22].

Alteración de la inhibición endógena del dolor – desinhibición central: Existe cuando hay evidencia de hiperalgesia generalizada. Esto habla de un fallo en la inhibición del dolor (alteración de los moduladores centrales del dolor, sistema gris periacueductal (PAG)-RVM (médula ventromedial dorsal)), mientras que la hiperalgesia localizada habla de una sensibilización central [23].

Posibles aplicaciones para el dolor neuropático

La QST puede utilizarse en el diagnóstico del dolor neuropático de cualquier causa, especialmente cuando los métodos electrofisiológicos convencionales no muestran ninguna anomalía y/o existe la sospecha de una afección de las fibras nerviosas de pequeño calibre o de las vías centrales asociadas.

Neuropatía de fibra pequeña (SFN): Aún no se ha definido un patrón oro en el diagnóstico de la SFN. El diagnóstico se realiza cuando están presentes al menos dos hallazgos patológicos de los siguientes exámenes (examen clínico, pruebas funcionales y/o morfología de las fibras nerviosas de pequeño calibre) [20,24]. De todas las pruebas funcionales especiales, la QST es el procedimiento mejor establecido en la clínica. Un hallazgo típico se muestra en la figura 4 .

Neuropatía diabética (NDP): Una polineuropatía sensoriomotora crónica simétrica dependiente de la longitud es típica [19]. Aproximadamente el 25% de todos los pacientes diabéticos desarrollan DPN dolorosa, que se asocia más con la alteración de las fibras nerviosas de pequeño calibre que con la disfunción de las fibras nerviosas gruesas [25,26].

El QST también se utiliza para el dolor facial (dolor miofascial DD: neuropatía/neuralgia del trigémino, síndrome de boca ardiente) y en la región bucal [27], para las polineuropatías inducidas por la quimioterapia [28], la neuralgia posherpética [12], el dolor musculoesquelético [29] y como parámetro del curso postoperatorio [30]. Los perfiles de los patrones de los síndromes de dolor neuropático más comunes se establecieron en un estudio multicéntrico [15].

La QST también se utiliza en estudios sobre la fibromialgia y la patología de las fibras pequeñas. Se ha demostrado que los hallazgos del QST y el examen neurológico clínico difieren entre los pacientes con síndrome de fibromialgia (SFM) y los pacientes con SFN idiopático [31]. La cuestión del “huevo y la gallina” se plantea con la fibromialgia. No está claro si los mecanismos contribuyen a la fisiopatología del FMS o si son consecuencias del FMS o de sus comorbilidades. Es necesario investigar para identificar los subgrupos y desarrollar terapias específicas para cada subgrupo.

Terapia basada en mecanismos

El concepto de terapia basada en mecanismos se basa en el supuesto de que los distintos síntomas del dolor neuropático pueden remontarse a mecanismos biológicos diferentes y requieren una terapia específica que debe adaptarse con precisión a las necesidades del paciente [8]. El objetivo del examen QST es establecer un patrón del perfil del dolor, con cuya ayuda pueden extraerse conclusiones sobre los probables mecanismos fisiopatológicos subyacentes y, por tanto, pueden hacerse afirmaciones sobre el concepto terapéutico del paciente correspondiente [15]. Este concepto no ha podido aplicarse hasta ahora.

Una de las enfermedades más estudiadas para probar la viabilidad del concepto de terapia basada en mecanismos es la neuropatía diabética. Los resultados plantean más preguntas nuevas de las que aclaran. Raputova et al. han descubierto que tanto el perfil QST como la densidad de fibras nerviosas intraepidérmicas no son predictivos de la aparición de dolor en pacientes con polineuropatía diabética [32]. Mientras tanto, Segerdahl et al. muestran que los parámetros QST difieren en pacientes con y sin dolor neuropático [33]. Los pacientes con neuropatía diabética dolorosa y nociceptores irritables confirmados genéticamente debido a una mutación en el canal de sodio (NaV1.7) muestran perfiles de QST sensoriales menos prominentes que aquellos sin mutación, lo que plantea interrogantes sobre el significado mecanicista de los perfiles de QST [34]. El perfil QST no puede utilizarse para inferir el éxito del tratamiento (por ejemplo, la respuesta a la oxcarbazapina para el dolor neuropático en el contexto de la neuropatía diabética) [35].

La esperanza de utilizar los perfiles QST para acercarse al concepto de terapia basada en mecanismos requiere más investigación clínica. Esta es la base de la perspectiva de poder ofrecer en el futuro nuevas opciones de tratamiento a los pacientes que a menudo sufren un deterioro significativo y persistente. No hay que olvidar que el desarrollo del dolor neuropático no sólo se basa en cambios biológicos, sino que también tiene aspectos psicosociales.

Mensajes para llevarse a casa

• Las pruebas sensoriales cuantitativas son un examen no invasivo normalizado y formalizado de la función de todo el sistema somatosensorial, incluidas las fibras nerviosas de pequeño calibre.
• Esta prueba permite detectar signos más y menos sensibles, a diferencia de la electrofisiología convencional (por ejemplo, la neurografía), que se limita al déficit funcional.
• El QST es un procedimiento psicofísico que requiere la cooperación del paciente.

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InFo DOLOR Y GERIATURA 2020; 2(1): 6-11