Análogos del GLP-1 y agonistas duales de la incretina como apoyo a la pérdida de peso

Ser obeso mórbido es un factor de riesgo clave para el desarrollo de complicaciones secundarias potencialmente mortales. Hasta hace poco, la cirugía bariátrica era el único método eficaz para que los enfermos de obesidad lograran una reducción sostenible del peso corporal y del exceso de masa grasa. Afortunadamente, se ha producido un gran avance en el tratamiento de la obesidad: se ha demostrado que los agonistas de los receptores GLP-1 y los agonistas duales GLP1/GIP reducen significativamente la obesidad y los problemas de salud asociados.

En Suiza, alrededor del 12% de los hombres y el 10% de las mujeres son obesos y muchos más tienen sobrepeso, informó el doctor Lukas Burget, médico jefe de Endocrinología/Diabetología del Hospital Cantonal de Lucerna [1]. Varios factores favorecen el desarrollo del sobrepeso. Entre ellos se incluyen la predisposición genética y un estilo de vida caracterizado por la falta de ejercicio y una dieta poco saludable. Sin embargo, las causas son más complejas de lo que se suponía. “Considere la obesidad como una enfermedad crónica y trátela en consecuencia”, apeló el orador. El hecho de que la pérdida de peso sea tan difícil también tiene un componente evolutivo. Con el fin de estar preparados para épocas de escasez, para nuestros antepasados era esencial comer todo lo posible cuando se presentaba la ocasión [2]. Incluso hoy en día, esta programación del comportamiento se activa fácilmente, pero la comida está casi siempre disponible y nos movemos menos.

La regulación del apetito está controlada por mecanismos complejos

“El apetito no es un sistema simplemente construido”, sentenció el Dr. Burget y explicó los tres pilares del apetito: el hambre conduce a la alimentación homeostáticamente motivada, el placer a la alimentación hedónica y el hábito a la alimentación ejecutiva [1]. La primera puede explicarse biológicamente: Incretinas como el péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) (Fig. 1) y el polipéptido inhibidor gástrico (GIP) inducen a comer. Los factores psicológicos o los neuropéptidos desempeñan un papel en la alimentación hedonista; por ejemplo, está implicado el metabolismo de la dopamina. Mientras que sobre los primeros se puede influir ahora relativamente bien con medicación, la modulación de los sistemas dopaminérgicos es considerablemente más difícil e implica más riesgos de efectos secundarios. En teoría, la alimentación motivada por el hedonismo puede verse influida por la modificación del estilo de vida, por ejemplo dejando de comer postre. Esto es fácil de decir, pero su aplicación suele ser un problema. La percepción humana también es susceptible de sesgo cognitivo: el llamado “lavado verde”, por ejemplo, se refiere a juzgar que una hamburguesa con una hoja de lechuga tiene menos calorías que una hamburguesa sin lechuga. La industria alimentaria se aprovecha de ello y sugiere al consumidor que una comida es sana, pero en realidad contiene más calorías de las que uno necesita.

La obesidad como factor de riesgo de enfermedades secundarias potencialmente mortales

“La obesidad es una enfermedad crónica: el cuerpo quiere recuperar su peso”, sabe el Dr. Burget. Por un lado, es importante intentar reducir el peso y, por otro, tratar las comorbilidades. Se ha demostrado que el sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo para la diabetes, las enfermedades cardiovasculares, la enfermedad del hígado graso no alcohólico, el carcinoma y muchas otras afecciones [3]. Las personas con obesidad mórbida también son más propensas a sufrir limitaciones funcionales y problemas psicológicos [3]. Se sabe que los pacientes con un IMC de 40 tienen una media de 14 años menos de esperanza de vida en comparación con alguien con un IMC normal. Pero el ponente desaconseja fijarse en un IMC específico como objetivo terapéutico. “No hay que orientarse a un IMC concreto, sino que el paciente debe perder peso y controlar las complicaciones secundarias”, recalcó el Dr. Burget. Aunque en general se considera deseable un IMC de alrededor de 25, en un paciente que pudo reducir el IMC de 40 a 32 mediante la terapia con un AR GLP-1, esto puede ser suficiente para reducir las complicaciones secundarias. “Intente clasificar qué complicaciones secundarias tiene el paciente”, dijo, refiriéndose al Sistema de Estadificación de la Obesidad de Edmonton (EOSS) [4]. Esta herramienta analiza la salud general de un paciente y es más informativa para predecir la supervivencia que el IMC. Los datos de una gran cohorte estadounidense (NHANES – National Health and Human Nutrition Examination Survey) muestran que la proporción de supervivientes disminuye al aumentar el estadio de la EOSS, y esto de forma mucho más clara que con la clasificación según el IMC [5].

Las complicaciones secundarias pueden reducirse con la pérdida de peso

“Se pueden tratar estas complicaciones secundarias”, explicó el Dr. Burget, citando el ejemplo de dos pacientes para ilustrar el punto: en uno, tras 8 kg de reducción de peso, la HbA_1cde 8,2 a 5,8 y en la otra -una mujer de 49 años con síndrome metabólico- la terapia con liraglutida (Saxenda^®) en una reducción del IMC de 33 a 29 en 10 meses y, paralelamente, los valores de presión arterial se normalizaron (no fue necesario ningún tratamiento antihipertensivo más). [1,6]. Una pérdida de peso del 10% es habitual con liraglutida, los superrespondedores llegan hasta el 15%, informó el ponente [1]. Existen pruebas de un efecto de clase – por ejemplo, la semaglutida tiene una eficacia similar – hasta ahora sólo está disponible la dosis de 1,0 mg con ^Ozempic®, pero se espera la aprobación de la semaglutida de 2,4 mg en un futuro próximo [1,6]. La tirzepatida también ha demostrado ser muy eficaz – este agonista dual GLP1/GIP es en realidad un antidiabético, pero en estudios con no diabéticos se pudo conseguir una pérdida de peso de hasta el 22%, explicó el ponente [1]. En comparación con la semaglutida 1 mg, la tirzepatida 15 mg demostró ser superior tanto en términos de reducción del peso corporal como de la masa grasa. Y ello a pesar de que no había diferencias en la ingesta de calorías. La tirzepatida probablemente aumenta el consumo de energía un poco más que la semaglutida. Las posibilidades parecen estar lejos de agotarse. En el futuro, la importancia de los agonistas del GLP-1 y de los agonistas o poliagonistas duales del GLP1/GIP en el tratamiento de la obesidad seguirá aumentando, afirma el Dr. Burget [1].

Literatura:

1. «Pharmacological Therapies for Obesity», Dr. med. Lukas Burget, SGAIM Frühjahrstagung, 10.–12.5.2023.
2. «Die Verführung: Appetit – Hunger – Sättigung», www.sge-ssn.ch/media/tabula_1-15_D-Report.pdf, (letzter Abruf 21.06.2023)
3. «Neue Analyse von WHO/Europa bringt überraschende Trends bei der Prävalenz von Übergewicht und Adipositas in der Europäischen Region ans Licht», www.who.int/europe/de/news/item/07-12-2021-
   new-analysis-from-who-europe-identifies-surprising-trends-in-rates-of-overweight-and-obesity-across-the-region, (letzter Abruf 21.06.2023)
4. Sharma AM, Kushner R: A proposed clinical staging system for obesity. Int J Obes (Lond) 2009; 33: 289–295.
5. Padwal RS, et al.: Using the Edmonton obesity staging system to predict mortality in a population-representative cohort of people with overweight and obesity. CMAJ 2011; 183(14): 1059–1066.
6. Arzneimittelinformation, www.swissmedicinfo.ch, (letzter Abruf 21.06.2023)
7. Laurindo LF, et al.: GLP-1a: Going beyond Traditional Use. Int J Mol Sci 2022; 23(2): 739, www.mdpi.com/1422-0067/23/2/739, (letzter Abruf 21.06.2023).

HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(7): 36–37