Los cambios labiales relacionados con la edad, junto con los déficits estéticos de la mitad inferior de la cara, representan un reto en la práctica de la dermatología estética. Los cambios de forma, la pérdida de contorno y volumen con arrugas son los signos predominantes del envejecimiento de los labios y la zona labial. Los labios se asocian a la sexualidad femenina, pero también a la masculina. Unos labios bonitos y naturales se consideran uno de los atributos del atractivo. La pretensión no es parecer “rociado” después de un tratamiento. Disponemos de una gran variedad de productos y opciones de inyección para el embellecimiento de los labios y la región circundante. Los rellenos de ácido hialurónico (AH) son el estándar de oro para el labio y alrededor de la boca. La elección del producto de AH adecuado, así como el conocimiento de las reologías y las propiedades clínicas, son cruciales para lograr los mejores resultados posibles y una alta satisfacción de los pacientes.
El labio no puede juzgarse solo. El resultado del tratamiento sólo puede ser perfecto en conjunción con las estructuras óseas, los compartimentos grasos, los ligamentos, el sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS) y los músculos circundantes de todo el rostro.
Arquitectura y anatomía de los labios
Comprender la anatomía, la estructura histológica y funcional de los labios con el entorno perioral, pero también los cambios fisiológicos relacionados con la edad de estas regiones y las zonas de la cara es un requisito previo del tratamiento.
Las principales estructuras del labio incluyen el rojo labial, el arco cupoideo, el margen labial, la tuberosidad medial y lateral del labio superior y del labio inferior, el surco nasolabial, la columela, la comisura oral y la región perioral del labio blanco (Fig. 1).
Histológicamente, se distinguen tres partes: Pars cutanea, Pars intermedia y Pars mucosa. La irrigación arterial pasa por las ramas de la arteria facial, la arteria labial superior y la arteria labial inferior. La salida venosa se produce a través de muchas venas pequeñas hacia la vena facial. El curso de las arterias labiales superior e inferior está sujeto a un alto grado de variación. S. Cotofana ha descrito tres variantes posicionales diferentes: Submucosa (entre la mucosa oral y el músculo orbicular de la boca [MOO]), intramuscular (entre las dos capas del MOO) y subcutánea (entre el cutis y el MOO). Su curso en la cara mucosa cerca del borde del labio entre el músculo y la capa glandular varía a menudo en profundidad y es individualmente curvilíneo. La inervación motora la proporciona el nervio facial – la inervación sensitiva la proporcionan el nervio maxilar para el labio superior, el nervio mandibular para el labio inferior y las ramas del nervio trigémino.
Código de belleza
El labio superior debe estar a 18-20 mm de la nariz y el inferior a 36-40 mm de la barbilla. La línea en posición recta de la cabeza desde el centro de la abertura de la nariz hasta la punta de la barbilla (tocando el labio superior y el inferior) se denomina línea de Steiner. El perfil del labio superior debe situarse 1-2 mm por delante del labio inferior en la proyección. El ángulo nasolabial debe ser de 85-105°. Una ligera elevación o protrusión en el punto de inflexión donde el labio se une a la mucosa se denomina punto de Glogau-Klein (punto G-K). La proporción ideal de los labios se calcula mediante la proporción phi según el código de la belleza (proporción áurea). Se desplaza a medida que el labio envejece. Las proporciones de Phi para la mujer europea son 1 para el labio superior y 1,618 para el inferior (las proporciones verticales del labio asiático y americano son 1:1) [1,2].
El labio envejecido
Con la edad, el rojo de los labios se adelgaza y el labio superior se vuelve plano. El labio inferior se alarga y se hunde. El rojo de los labios parece deshidratado y marchito. Las columnas se aplanan, el margen labial aparece vacío y adelgazado y el rojo labial lateral se colapsa gradualmente. Hay una inversión del rojo labial y curvatura del margen labial con arrugas verticales del rojo labial y arrugas verticales del labio superior (Fig. 2A y B ). Se forma un triángulo convexo a cada lado del labio superior blanco, formando una sombra. Las comisuras y las líneas de marioneta se refuerzan. El tercio medio facial se desplaza hacia abajo debido a una reducción de los compartimentos grasos. Esta tendencia descendente (“descolgamiento”) hace que los pómulos parezcan sin proyección. Los efectos secundarios negativos son un surco nasogeniano que parece visualmente más profundo, así como líneas de marioneta en las comisuras inferiores de la boca y mejillas caídas (Fig. 2C). Los labios estrechos determinados genéticamente también pueden existir en personas más jóvenes.
El grado de ptosis del SMAS, el aflojamiento de los ligamentos, la reducción de los compartimentos grasos, pero también la función depresora del M. depressor anguli oris (DAO) y del platisma no pueden despreciarse al planificar la inyección. Existen varias escalas útiles con graduación de arrugas y pérdida de volumen para la planificación del tratamiento.
Requisitos para el AH en el tratamiento del labio y la región perioral
Un requisito previo para el uso óptimo de las 18 técnicas diferentes de inyección labial conocidas en todo el mundo es un conocimiento actualizado del desarrollo de los rellenos de HA en el mercado europeo. Deben conocerse las aprobaciones de productos de la FDA y los usos no indicados de la toxina botulínica A (BTX-A) en el labio y la región circundante.
Los AH están reticulados y modificados químicamente para mejorar sus propiedades mecánicas y su durabilidad. La reticulación sintética se lleva a cabo con diferentes métodos de proceso y principalmente con BDDE (1,4-butanodiol-diglicidil-éter). Son comunes muchos disacáridos de HA reticulados y mal interconectados. El grado de esta reticulación influye en la estabilidad. La estabilidad también se da con un bajo número de enlaces químicos cruzados y un elevado número de compuestos de HA entre sí. El grado de modificación define la proporción entre moléculas reticuladas y moléculas de disacáridos de HA. La resistencia del gel depende siempre del número total de moléculas reticuladas y no reticuladas. Cuanto más fuerte sea el gel, mayor será la capacidad de elevación. Para obtener una buena biocompatibilidad de la molécula de HA, la modificación debe mantenerse preferentemente baja. El grado de modificación del relleno oscila entre %–10% [3,4].
La mayoría de los AH utilizados para el tratamiento de los labios tienen una textura de gel intermedia entre firme y blanda. Para los labios y las arrugas circundantes, queremos un AH con una baja capacidad de hinchamiento, en forma de gel blando, pero con una dureza adaptada a las condiciones de la MOO, las arrugas dinámicas y los músculos adyacentes.
Los desarrollos reológicos del gel de HA se centran en
- una adaptabilidad a la textura del tejido
- una concentración estable de HA
- un grado variable de reticulación (entrecruzamiento)
- un calibrado variable
- poca resistencia a la inyección.
Importancia de los parámetros reológicos
El módulo de almacenamiento G’, que representa la parte elástica, relacionada con los sólidos, del relleno, va de la mano del efecto volumétrico. Cuanto mayor sea G’, más firme y, por tanto, más volumétrico será el gel. El módulo de pérdida o módulo de viscosidad “G”, que representa la parte viscosa y fluida de la masilla, está asociado a la fluidez (es decir, a la energía convertida en calor por la fricción interna). Cuanto mayor sea la “G”, más viscoso y resistente a la fluidez será el gel. Otro parámetro, tan δ, indica la relación G”/G’. Cuanto mayor sea el bronceado, mejor será la distribución del gel en el tejido debido a la mayor influencia del G”. El grado de hinchamiento depende de la dureza del gel de AH, de su cohesividad (comportamiento del relleno una vez implantado como depósito de gel) y de la concentración de AH [3–8]. Las profundidades de inyección se hacen depender del grado de reticulación y de la calibración.
La propiedad reológica del gel más importante para los labios es la viscoelasticidad de un relleno. Esta propiedad puede representarse en la relación entre la viscosidad (G”) y la elasticidad (G’). Una relación G”/G’ baja significa un gel más firme y sólido. Una proporción mayor corresponde a un gel más blando y fluido [4,5]. El módulo complejo describe la resistencia a la deformación de un gel de HA, representado por G*, y es la suma vectorial del módulo viscoso (G”) y el módulo elástico (G’).
Los rellenos con una cohesividad baja y una G* y G’ bajas o medias son muy adecuados para las arrugas labiales superficiales de la zona perioral y para el volumen del labio. Es posible una inyección dérmica y subdérmica sin cambios visibles irregulares.
Para las líneas de marioneta, el relleno debe inyectarse en la dermis profunda o subdérmicamente. Debe garantizarse una buena integración, poca proyección, gran fuerza de cizallamiento y de compresión. Por lo tanto, la masilla ideal debe tener una G’ moderada y una cohesividad baja o moderada. De este modo, se puede modelar bien el relleno. Para la proyección del mentón, se necesita un relleno con una gran cohesividad y un G’ elevado, ya que las fuerzas de cizallamiento más fuertes, el aumento de la tensión muscular y la mayor presión debida a la estructura ósea plantean aquí grandes exigencias [5,9,10].
Tecnologías en el desarrollo de la AH
NASHA® y Optimal Balance Technology (OBT) (Galderma): Los productos Restylane® contienen gel de hialurón estabilizado de origen no animal. La producción se lleva a cabo con la ayuda de la tecnología NASHA®, protegida por patente. Los geles Restylane® tienen una textura de gel más firme y un mayor efecto lifting. Los productos Emervel® también contienen gel de hialurón reticulado. Sin embargo, la producción se realiza con la ayuda de la tecnología Optimal Balance. Los geles Emervel® tienen una textura de gel más blanda para una integración tisular más suave [3]. OBT (Galderma) ofrece Emervel® Lips para los labios. Este OBT muestra un equilibrio entre la creación de redes y el calibrado. La concentración de ácido hialurónico es siempre de 20 mg/ml y una combinación de cuatro grados de reticulación y tres grados de calibración determina la textura de gel individual optimizada. Emervel® Labios está diseñado para restaurar el volumen de los labios, realzar sutilmente el rojo de los labios y definir suavemente el contorno. El grado relativamente alto de reticulación con una calibración baja (tamaño de las partículas de gel) forma un gel de consistencia media con una textura blanda-firme. Así, se consigue un efecto de relleno natural y duradero con una muy buena integración de los tejidos [11]. Para los pliegues en marioneta y los ángulos bucales colgantes existen Emervel® Classic y Emervel® Deep, que difieren en el grado de reticulación y calibración, pero tienen una concentración constante de 20 mg/ml de AH. Las diferencias en el efecto lifting, la viscosidad y el grado de suavidad permiten seleccionar entre una gama de geles aquellos que ofrecen una integración óptima en el tejido de la estructura circundante y los labios respectivos [8].
Tecnología CPM (Merz): La tecnología CPM (matriz polidensificada cohesiva) se basa en la reticulación dinámica, que tiene lugar en un proceso de dos pasos. Tras la primera reticulación del ácido hialurónico mediada por BDDE, se añade más ácido hialurónico antes de la purificación, que forma otra red con las moléculas de BDDE restantes. Esto permite establecer una reticulación dinámica con diferentes zonas de densidad, lo que da como resultado las excelentes propiedades de los productos Belotero®-HA y su biointegración en el tejido [4].
Tecnología Vycross®(Allergan): La tecnología Vycross® entrecruza eficazmente HA de alto y bajo peso molecular en la matriz de gel del relleno. Voluma®, Volift® y Volbella® muestran un mayor número de moléculas de HA de cadena corta (éstas están unidas a pocas de cadena larga) en comparación con los productos Juvederm® Ultra. Una ventaja de la tecnología Vycross® es su gran flexibilidad, con una menor retención de agua en el tejido y, como resultado, una menor hinchazón. Volift® es adecuado para la entrega de volumen para la definición de proyecciones. Volbella® para ribetear y, en las mujeres más jóvenes, también para dar un volumen discreto. La consistencia suave permite una inyección fácil con una fuerza de inyección menor independientemente del caudal y conduce a un resultado armonioso natural en la zona de los labios [5–8]. Voluma® consigue resultados a largo plazo de hasta 24 meses y ya está integrado en el tejido tras una semana [14,15].
Preparación de la terapia desde la práctica para la práctica
Los conocimientos que un profesional debe tener antes de una inyección se muestran en la tabla 1. Un historial médico detallado facilita los pasos del tratamiento y es necesario para la seguridad del paciente, del profesional y del personal (tab. 2).
En la consulta sobre los labios, la primera prioridad es la educación. Lo segundo más importante es el establecimiento de objetivos, que se hace junto con los pacientes. A menudo, las ideas del paciente sobre el realce de labios difieren de las del profesional. Aquí, un análisis y ejemplos fotográficos deben guiar a los pacientes para que ambas partes queden satisfechas. El número de sesiones, así como los precios, deben presentarse de forma transparente. También se puede hablar con más detalle de los distintos productos de AH durante la primera entrevista, en función de la sed de información del paciente. Cada vez más pacientes están bien informados a través de internet y desean información más detallada. A menudo existe el temor de que el labio parezca grueso, asimétrico o nudoso después de la terapia (temor al “labio hinchable”, “labio superior de salto de esquí” o “labio superior de mono”).
Después de la clarificación viene la planificación conjunta. Las pacientes traen una foto suya de la época en que su forma de labios y cara les parecía más bella, así como una foto de su madre, para que usted disponga de la información sobre genética. A veces se necesita muy poco relleno en los labios. Incluso con el aumento de volumen sólo de las mejillas (ligero levantamiento de las comisuras de los labios, líneas de marioneta y mejillas caídas) o sólo de la zona del mentón, a menudo es posible mejorar la vista de perfil del labio. Los profesionales deben ser capaces de comunicarlo bien. Si se plantea un deseo poco realista, pregunte si este cambio convendría realmente al tipo.
Debe realizarse una documentación fotográfica estandarizada antes y dos semanas después de la inyección, así como un protocolo de inyección con el dibujo de las propuestas de inyección. Se pueden anotar en la hoja educativa el contenido de la conversación y los comentarios de los pacientes. Antes de la primera inyección, se debe responder y anotar cualquier pregunta que pueda quedar sobre el tratamiento. Asimismo, debe registrarse el curso de los tratamientos posteriores o, por ejemplo, los acontecimientos especiales.
Por último, la tabla 3 ofrece una visión general de interesantes publicaciones recientes que resultan útiles y pueden orientar a la hora de planificar el tratamiento de los labios y la región perioral. También es un pequeño adelanto de la segunda parte de la serie, que aparecerá en la próxima DERMATOLOGIE PRAXIS y que abordará más de cerca la práctica del tratamiento con rellenos.
Conflicto de intereses: Este trabajo ha contado con el apoyo de imágenes y tablas de Galderma, Allergan y Merz, por lo que no existen otros conflictos de intereses.
Agradecimientos: Por facilitar el material fotográfico de las empresas mencionadas y del Dr. Mauricio de Maio, por el apoyo PD Dr. S. Cotofana, Dr. Thorsten Walker, Dr. Siegfried Schmidt,
Regine Raymond-Nachbauer y Marie Fritsche.
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