El aneurisma de la arteria esplénica es una afección rara pero peligrosa con predominio femenino. Es difícil de tratar, suele ser asintomática y a menudo se rompe espontáneamente.
El aneurisma de la arteria visceral es una rareza entre los aneurismas arteriales, con un 0,1-2%. Con un 60%, la arteria lienal es la principal localización de los aneurismas viscerales, seguida de la arteria hepatica communis con un 20-30%. Es el único aneurisma toracoabdominal que se produce con mayor frecuencia (4:1) en mujeres que en hombres, especialmente en mujeres embarazadas y multíparas [1,2]. La morfología del aneurisma verum de la arteria lienal es fusiforme o sacciforme, la aparición solitaria o múltiple, extra o intrasplénica. Los pseudoaneurismas, causados por erosión vascular (pancreatitis) o como complicación de procedimientos endovasculares, hepatobiliares, deben distinguirse de esta [2,3].
Estudios de caso
Caso 1: A una paciente de 58 años se le diagnosticó ecográficamente una masa en el abdomen superior izquierdo como hallazgo incidental. El diagnóstico de sospecha de aneurisma de la arteria esplénica se realizó mediante ecografía dúplex y se confirmó mediante ATC. En el momento del diagnóstico, el aneurisma solitario tenía un tamaño de 18×13×15 mm (Fig. 1).
Debido a la localización distal y a la buena accesibilidad del aneurisma, se favoreció un procedimiento endovascular. Como parte del exigente procedimiento, se eliminó el aneurisma de la circulación sistémica implantando una endoprótesis cubierta (5×50 mm) en la arteria lienalis (Fig. 2). Se prescribió doble antiagregante plaquetario con AAS y clopidogrel durante ocho semanas. Los controles ecográficos dúplex no presentaron observaciones tras la intervención.
Caso 2: Durante el diagnóstico gastrointestinal, a una multípara de 43 años (ocho hijos) se le diagnosticó un aneurisma de la arteria esplénica mediante ecografía dúplex. Mediante ATC se detectaron tres aneurismas de la arteria lienal próximos al hilio, el mayor de los cuales tenía un diámetro de 19 mm (Fig. 3). Las múltiples manifestaciones cerca del hilio indicaron una intervención quirúrgica (Fig. 4) . Tres semanas después del diagnóstico, se realizó una esplenectomía laparoscópica. En el postoperatorio, la paciente recibió ASA.
Patogénesis e historia natural
La patogenia es predominantemente de naturaleza arteriosclerótica. Otras causas son la displasia fibromuscular, los procesos inflamatorios e infecciosos y los defectos hereditarios del tejido conjuntivo. La cirrosis hepática con hipertensión portal parece influir en el desarrollo del aneurisma de la arteria esplénica.
El predominio del sexo femenino aún no se comprende del todo, pero la hemodinámica asociada al embarazo con la hipertensión portal, el flujo pendular en la vena porta y el aumento del flujo sanguíneo desempeñan un papel, al igual que las influencias hormonales en el flujo sanguíneo y el daño a las fibras elásticas de la pared vascular. El componente hipertensivo asociado al embarazo (preeclampsia, hipertensión gestacional) se analiza en [2–4]. Las mujeres embarazadas y las multíparas posmenopáusicas son, por tanto, grupos de riesgo para el desarrollo de un aneurisma de la arteria esplénica.
Los datos sobre la historia natural del aneurisma de la arteria esplénica son escasos. Los factores predictivos de la rotura son un tamaño del aneurisma de >2 cm (tasa de rotura del 30-40%) y una morfología sacciforme, un crecimiento rápido y cambios hormonales y hemodinámicos durante el embarazo. Entre el 20 y el 45% de los aneurismas de la arteria esplénica se rompen durante el embarazo, con mayor frecuencia en el tercer trimestre e inmediatamente después del parto (69%). La mortalidad materna (75%) y fetal (95%) es extremadamente alta [2,5–8].
Clínica y diagnóstico
El curso clínico es mayoritariamente asintomático, el 95% de las embarazadas se vuelven sintomáticas en el tercer trimestre. Los síntomas son variables, suelen ser la expresión de una complicación y son difíciles de distinguir de las molestias asociadas al embarazo. El cuadro clínico abarca desde el dolor abdominal superior izquierdo hasta el abdomen agudo con shock hemorrágico (descenso de la presión arterial y de la Hb) con rotura espontánea [2,5–8].
Generalmente, los aneurismas asintomáticos de la arteria esplénica se diagnostican por un soplo de flujo en la parte superior izquierda del abdomen, una sombra calcificada en la radiografía simple abdominal o por ecografía dúplex codificada por colores (tumor pulsátil/perfundido), los sintomáticos por el estudio de los síntomas gastrointestinales. El método de elección es la ATC, que permite una evaluación fiable de la morfología del vaso (patologías de la pared y del curso) y de las complicaciones existentes (oclusión, embolia, compresión, fistulación con hemorragia y rotura). La mesentericografía intraarterial visualiza la circulación colateral (Aa. gastricae breves), apoya la planificación de la terapia y permite un procedimiento endovascular en la misma sesión.
En las mujeres embarazadas, el diagnóstico de sospecha de aneurisma de la arteria esplénica se realiza predominantemente por ecografía y mediante ecografía dúplex codificada por colores. Debe evitarse la exposición a la radiación, y sólo una amenaza materna vital justifica el uso de la ATC o la obtención de imágenes mesentéricas. Como alternativa, debe considerarse el uso de la IRM o la ARM. Lo mismo se aplica a las mujeres jóvenes que desean tener hijos.
Terapia del aneurisma de la arteria esplénica
La terapia individual y adaptada al riesgo del aneurisma de la arteria esplénica se lleva a cabo de forma quirúrgica o endovascular. El objetivo es eliminar el aneurisma de la circulación sistémica para evitar su ruptura o complicaciones.
En la elección de la terapia influyen la localización y la morfología del aneurisma, las complicaciones que se hayan producido, la gravidez existente y los deseos de la paciente. Las indicaciones de tratamiento suelen ser aneurisma sintomático, tamaño del aneurisma >2 cm y rápido aumento de tamaño (debilidad de la pared). También se tiene en cuenta la morfología del aneurisma, ya que los aneurismas sacciformes tienen más probabilidades de romperse que los fusiformes. Algunos autores recomiendan la extirpación del aneurisma si su tamaño es de tres a cuatro veces el diámetro original del vaso. Los pseudoaneurismas se tratan independientemente de su tamaño debido al alto riesgo de ruptura [2,6,9].
En los aneurismas pequeños y asintomáticos sin aumento significativo de tamaño y en los pacientes inoperables que no pueden ser tratados por vía endovascular está indicado un enfoque de espera. Si el tamaño aumenta a 5 cm, hay que actuar [2]. La rotura de un aneurisma es una indicación de emergencia que requiere atención inmediata. Del mismo modo, el aneurisma micótico de la arteria esplénica no permite el aplazamiento de tiempo [1,2,6–9].
Los procedimientos quirúrgicos incluyen la laparotomía y la laparoscopia, que se asocian a traumatismos quirúrgicos importantes. La manifestación del aneurisma (solitario, multilocular), la localización (extra, intrasplénico) y la circulación colateral determinan la posibilidad de preservación de los órganos. Se utilizan diversas técnicas (anastomosis de extremo a extremo, interposición, aneurismorrafia). Si no es posible preservar los órganos, se realiza una esplenectomía. El abordaje laparoscópico permite la reparación quirúrgica incluso en pacientes de alto riesgo. Los pacientes operados se consideran curados [2,6,9].
La ventaja de los procedimientos endovasculares (coils, stents cubiertos) es su mínima invasividad y la posibilidad de tratar a pacientes inoperables de alto riesgo preservando los órganos. Las desventajas son la radiación y la exposición al agente de contraste. La realización técnica puede fracasar debido a una tortuosidad vascular pronunciada. En caso de rotura, es posible el espiral endovascular de la arteria lienal o el bloqueo con catéter. El procedimiento endovascular está potencialmente asociado a la cirugía recurrente [2,5,7,10].
Las mujeres embarazadas deben someterse a una rehabilitación quirúrgica después del primer trimestre, ya que la embriogénesis se ha completado y el tamaño del útero aún no dificulta el procedimiento quirúrgico. Los procedimientos endovasculares están contraindicados debido a la exposición a la radiación [2,8]. Si la rehabilitación no es posible en un embarazo de alto riesgo con inoperabilidad materna, esto requiere una observación interdisciplinar intensiva, especialmente en el último trimestre. En las mujeres embarazadas y multíparas, la indicación de terapia debe ser bastante generosa debido a la elevada tasa de ruptura espontánea [2,9,10].
Mensajes para llevarse a casa
- La arteria lienal es la localización más frecuente de los aneurismas viscerales, con predominio del sexo femenino.
- El aneurisma de la arteria esplénica es poco tratable, suele ser asintomático y a menudo se rompe espontáneamente en mujeres embarazadas y multíparas.
- La gravidez es un factor patogénico del aneurisma de la arteria esplénica.El diagnóstico suele realizarse de forma incidental mediante ecografía abdominal y ecografía dúplex codificada por colores, siendo el pseudoquiste pancreático el diagnóstico diferencial más frecuente.
- En las mujeres embarazadas, el tratamiento de elección es la rehabilitación quirúrgica al inicio del segundo trimestre.
Agradecimientos: Me gustaría dar las gracias al Prof. Dr. med. Sven Mutze, Director del Instituto de Radiología y Neurorradiología de Unfallkrankenhaus Berlin y Jefe del Instituto de Radiología de Sana Klinikum Lichtenberg, por facilitar el material de imagen utilizado (Fig. 1 y 2). También me gustaría dar las gracias al Dr. med. Jens Nickel, médico jefe del Instituto de Diagnóstico por Rayos X de la Asklepios Klinikum Pasewalk, por la documentación de imágenes facilitada (Fig. 3 y 4).
Literatura:
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