Anticoagulación para la fibrilación auricular - Una breve actualización

La anticoagulación oral con los anticoagulantes orales no dependientes de la vitamina K (NOAK) en pacientes con fibrilación auricular es una historia de éxito. Desde su introducción en Suiza hace casi 10 años, estas sustancias se han consolidado como la terapia preferida en la prevención del ictus; los datos más recientes de los grandes registros, que ya están disponibles, también pueden confirmar los hallazgos de los estudios de registro en pacientes en la vida cotidiana. En esta breve revisión resumimos algunos aspectos nuevos y relevantes para la práctica.

Nuevas directrices de la ESC sobre fibrilación auricular

En el congreso de este año de la Sociedad Europea de Cardiología, que se celebró de forma virtual debido a la pandemia de COVID 19, se presentó la recomendación de directriz adaptada para el tratamiento de la fibrilación auricular, que se publicó simultáneamente en el European Heart Journal [1]. Una innovación importante es la adaptación “simplificada” en el diagnóstico y el tratamiento de esta arritmia cardiaca; la sencilla regla empírica es “CC a ABC” (Tab. 1) . Al principio, hay que diagnosticar correctamente la fibrilación auricular (Confirmar FA) y después realizar una caracterización objetiva de lo avanzado del problema (Caracterizar FA). Para estos últimos, se aplican las “4S”: evaluación del riesgo de ictus, gravedad de los síntomas, frecuencia/gravedad de la FA y, por último, análisis del sustrato de la FA (cambios morfológicos que ya se han producido en la aurícula). Una vez hecho esto, se inicia la terapia. Evitar el ictus es especialmente importante, pero un mejor control de los síntomas y el tratamiento de las comorbilidades y los factores de riesgo cardiovascular son también factores importantes en el tratamiento integral de los pacientes con FA. El último aspecto en particular no debe subestimarse; la reducción de peso no es sólo quoad vitam, sino también crucial con respecto al control del ritmo en la fibrilación auricular [2]. La situación es muy similar con otros factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión arterial [3], la diabetes mellitus [4] y el síndrome de apnea obstructiva del sueño [5]. Todas estas comorbilidades deben abordarse si se quiere tratar la fibrilación auricular de forma integral y adecuada para el paciente.

Diagnóstico de la fibrilación auricular

Según las nuevas directrices, la fibrilación auricular se define como una arritmia supraventricular con una activación eléctrica auricular descoordinada y, por tanto, una contracción auricular insuficiente. Es importante distinguir la fibrilación auricular clínica de la subclínica y de los llamados episodios de alta frecuencia auricular (AHRE). La fibrilación auricular clínica está presente, independientemente de la presencia de síntomas, si se registra en un ECG de 12 derivaciones o se documenta durante al menos 30 segundos en un registro de ECG simple (tab. 2) . Para este registro del ECG, hoy en día se utilizan tecnologías de diagnóstico más modernas, como teléfonos móviles y/o relojes especializados, además de los clásicos exámenes Holter de larga duración. De hecho, dos grandes estudios publicados recientemente en una población sana de varios cientos de miles de personas con un ECG móvil (ya sea a través de un teléfono móvil o de un reloj) mostraron que entre el 0,23 y el 0,5% de esta población presentaba episodios de pulso irregular [6,7]. Las pruebas cardiacas posteriores confirmaron la presencia de FA en el 84 y el 87% de estas personas. Hablamos de fibrilación auricular subclínica cuando un registro automático -por ejemplo, mediante un marcapasos o un smartwatch- sugiere fibrilación auricular en un paciente asintomático, pero esto no puede confirmarse en un ECG estándar [1]. Los episodios de alta frecuencia auricular se mencionan en las directrices como una forma especial de fibrilación auricular subclínica. Corresponden a taquicardias auriculares paroxísticas documentadas por un marcapasos o desfibrilador implantado. Por regla general, se definen como taquicardias con una frecuencia auricular superior a 175/min y una duración mínima de 5 minutos. Si se encuentran tales episodios y se documentan en un ECG durante el curso y se interpretan como fibrilación auricular, puede hacerse el diagnóstico de fibrilación auricular clínica. El tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular subclínica, tanto en lo que respecta a la OAK como a la posible terapia de la arritmia, no se ha aclarado definitivamente en la actualidad. La anticoagulación oral suele recomendarse en caso de riesgo elevado de ictus y episodios frecuentes o de mayor duración (por ejemplo, >24 horas), pero no en caso de riesgo bajo o medio con episodios más bien escasos (<6 minutos). En la gran zona gris intermedia, los estudios actualmente en curso aportarán claridad en el curso posterior [8,9].

Indicación de la anticoagulación oral en la fibrilación auricular

La necesidad de anticoagulantes en pacientes con FA clínica se basa en el riesgo, calculado mediante la puntuación _CHA2DS2-VASC (tab. 3). Es importante señalar que la duración y la frecuencia de la FA no se incluyen en la puntuación _CHA2DS2-VASC. Aunque los datos de los registros confirman que el riesgo de episodios tromboembólicos aumenta con la carga de FA (AHRE/ FA subclínica < FA paroxística < FA permanente) [10–12], sólo los factores de riesgo descritos en la puntuación _CHA2DS2-VASC son decisivos para la indicación de anticoagulación oral. [1]. Con una puntuación _CHA2DS2-VASC de ≥2 en hombres o ≥3 en mujeres, está indicada la anticoagulación oral, preferiblemente mediante un NOAK (recomendación de clase I, “nivel de evidencia” A). Si la puntuación _CHA2DS2-VASC es 0 en hombres o 1 en mujeres, no debe realizarse ningún anticoagulante y si la puntuación es 1 (o 2 en mujeres), las directrices recomiendan la anticoagulación oral con una recomendación de clase IIa (nivel de evidencia B) [1,13]. Como novedad en las directrices actuales, ha cobrado importancia la evaluación del riesgo de hemorragia mediante la puntuación HAS-BLED (tab. 3) [1]. Es importante señalar que la puntuación HAS-BLED no se utiliza para suspender la anticoagulación oral (ya que nunca se ha investigado en un ensayo aleatorizado con este fin), sino más bien para identificar y tratar los riesgos de hemorragia modificables (por ejemplo, presión arterial controlada de forma inadecuada, pacientes difíciles de tratar con antagonistas de la vitamina K) en caso de alto riesgo de hemorragia (puntuación HAS-BLED ≥3), o para monitorizar a estos pacientes de forma aún más regular en función del entorno clínico con el fin de poder reaccionar ante posibles problemas de hemorragia en una fase temprana [1].

Las NOAK en la fibrilación auricular y la cardiopatía coronaria

La presencia simultánea de enfermedad coronaria (EC) y fibrilación auricular es frecuente y se asocia a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares. Hay que distinguir dos escenarios diferentes: Pacientes con un síndrome coronario agudo o una intervención coronaria y aquellos con una situación coronaria crónica (antes denominada “estable”).

Pacientes con fibrilación auricular y un síndrome coronario agudo o con intervención coronaria: En el pasado, los pacientes con fibrilación auricular que sufren un síndrome coronario agudo o requieren una intervención coronaria electiva han sido tratados tradicionalmente con triple anticoagulación a base de antagonistas de la vitamina K, a menudo durante un año como máximo. El estudio WOEST demostró que el daño (episodios hemorrágicos) suele ser significativamente mayor que el beneficio incremental (protección frente a nuevos episodios tromboembólicos) en comparación con la anticoagulación dual (warfarina y un solo agente antiplaquetario), sobre todo si la terapia triple se lleva a cabo durante 12 meses [14]. Por ello, hace tiempo que se abandonó este largo periodo de anticoagulación más intensiva; sin embargo, el papel de las NOAK en esta situación clínica no estaba claro hasta hace poco. Mientras tanto, se dispone de ensayos aleatorizados para las cuatro sustancias que han investigado los NOAK individuales, incluida la duración de la terapia en este escenario (PIONEER AF-PCI para rivaroxaban [15], RE-DUAL PCI para dabigatran [16], ENTRUST AF-PCI para edoxaban [17], y AUGUSTUS para apixaban [18]). Los cuatro estudios mostraron que la incidencia de hemorragias relevantes era significativamente menor bajo una combinación de un NOAK con un inhibidor plaquetario que en comparación con una combinación triple con un antagonista de la vitamina K, aunque no fue detectable un efecto sobre la mortalidad por todas las causas (en contraste con el estudio WOEST). Estos datos demuestran que la combinación de antiagregantes plaquetarios con un NOAK es segura en pacientes con fibrilación auricular e intervención coronaria/ACS (Fig. 1) . Al mismo tiempo, sin embargo, debe mencionarse que en todos los estudios [19] se presentó una señal consistente de una posible tasa ligeramente mayor de infarto de miocardio y trombosis del stent. En cuanto a la duración de la triple anticoagulación, las nuevas directrices de la ESC recomiendan que tras un SCA o después de una intervención electiva, se lleve a cabo durante <7 días y después se cambie a una terapia dual (NOAK y normalmente clopidogrel). Sin embargo, en el caso de un mayor riesgo isquémico coronario, esto puede ampliarse hasta 1 mes, lo que parece bastante justificable en vista de la señal antes mencionada de un discreto aumento del riesgo de infarto de miocardio en dichos pacientes. Posteriormente, la terapia dual debe continuarse en ambos escenarios clínicos hasta el mes 12 inclusive (mes 6 si existe un alto riesgo de hemorragia) (Fig. 1).

Pacientes con fibrilación auricular y enfermedad arterial coronaria crónica: Desde las directrices de la ESC de 2010, basadas en estudios más antiguos en este entorno, se recomienda tratar a los pacientes con EAC crónica y FVC con antagonistas de la vitamina K solos sin añadir aspirina. Los ensayos pivotales de NOAK para pacientes con FA han incluido una proporción relevante de pacientes con cardiopatía coronaria. Esta población no se comportó de forma diferente a los demás participantes en el estudio, lo que llevó a la conclusión de que los NOAK también pueden administrarse como monoterapia en la cardiopatía coronaria crónica. El ensayo AFIRE, diseñado específicamente en Japón, reclutó a 2236 pacientes con cardiopatía coronaria crónica y FA y los aleatorizó a rivaroxabán (a la dosis aprobada en Japón de 15 mg) más aspirina o a rivaroxabán en monoterapia [20]. Como era de esperar, la monoterapia fue superior a la terapia combinada en términos de acontecimientos hemorrágicos (HR 0,59; p=0,01); al mismo tiempo, no se produjo un aumento de los acontecimientos tromboembólicos (al contrario, el número de estos acontecimientos fue incluso numéricamente inferior en un 30%). Estos datos respaldan la recomendación de utilizar los NOAK como monoterapia (sin combinarlos con un agente antiplaquetario) en pacientes con cardiopatía coronaria crónica y FA.

Excursus: Anticoagulación en pacientes con cardiopatía coronaria crónica SIN fibrilación auricular

Los pacientes con cardiopatía coronaria crónica sin FHV han sido tratados con aspirina como profilaxis secundaria [21]. Sin embargo, a diferencia de la denominación anterior, estos pacientes no se consideran en absoluto “estables”, sino que siguen teniendo un riesgo relevante de sufrir episodios cardiovasculares, así como una mayor mortalidad global. Para reducir esta tasa, el ensayo COMPASS investigó si la inhibición simultánea de las plaquetas (mediante aspirina) y de la cascada de coagulación plasmática -esta última utilizando dosis muy bajas de rivaroxaban de 2× 2,5 mg al día- mostraba algún beneficio [22]. En los casi 24 000 pacientes incluidos, la terapia combinada mostró una reducción significativa del 24% en la variable principal de valoración (ictus, infarto de miocardio, muerte cardiovascular) en comparación con la aspirina sola. Debido al pronunciado beneficio, el estudio tuvo que finalizar prematuramente un año antes del final previsto. Aunque la incidencia de hemorragias aumentó un 70% con la combinación, no hubo diferencias en las hemorragias mayores clínicamente relevantes ni en las temidas hemorragias intracraneales. Esto demuestra que la mayoría de los episodios hemorrágicos no fueron clínicamente peligrosos, en contraste con los episodios isquémicos que se evitaron. Con el fin de comparar lo semejante con lo semejante, en el estudio COMPASS se predefinió el denominado beneficio clínico neto. Aquí se resumen los acontecimientos tromboembólicos y hemorrágicos más graves. La tasa de acontecimientos fue un 20% inferior con la terapia combinada que con la monoterapia. También es importante señalar que este beneficio clínico neto aumenta con el tiempo, ya que los episodios hemorrágicos se produjeron principalmente al inicio, pero el riesgo de episodios isquémicos aumenta de forma constante a lo largo de los años [23]. Por último, cabe mencionar que la mortalidad por todas las causas fue menor en la terapia combinada en comparación con la monoterapia con aspirina (aunque el estudio ya no tenía potencia para ello debido a la interrupción prematura) [22]. Estos datos también se han incorporado ahora a las nuevas recomendaciones de la ESC sobre profilaxis secundaria en la cardiopatía coronaria crónica, en las que la combinación de aspirina con rivaroxabán 2× 2,5 mg puede considerarse una nueva opción de tratamiento [24].

Mensajes para llevarse a casa

Los anticoagulantes orales no dependientes de la vitamina K son ahora el patrón oro en la prevención del ictus en la fibrilación auricular.
La terapia completa de la fibrilación auricular incluye la anticoagulación y el control del ritmo y la frecuencia, así como la terapia de los factores de riesgo cardiovascular.
Los dispositivos modernos como los teléfonos móviles y los relojes digitales con el software adecuado también pueden utilizarse con fines de diagnóstico.
Los NOAK solos también pueden utilizarse en pacientes con cardiopatía coronaria en estado crónico.

Literatura:

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