El éxito de un tratamiento de cicatrices depende de varios factores. Todavía no existe un patrón oro universalmente válido. Un enfoque basado en las circunstancias individuales ha dado buenos resultados. Dependiendo del tipo de cicatriz, pueden utilizarse distintos procedimientos. La terapia láser puede utilizarse para muchas indicaciones y puede combinarse con la “administración de fármacos asistida por láser” y otros métodos.
Las cicatrices son la señal permanente que queda de las lesiones más profundas de la piel y se desarrollan en el curso de la cicatrización fisiológica de las heridas. El tratamiento de las cicatrices fue uno de los temas principales del curso de formación avanzada “Inflamación y cicatrización de heridas” del Hospital Universitario de Zúrich en colaboración con “Skintegrity”, una asociación de investigadores y clínicos para la mejora de la cicatrización de heridas en la que participa la ETH de Zúrich. La doctora Laurence Imhof, Directora Médica de Terapias Físicas y Dermatología Estética de la Clínica Dermatológica del Hospital Universitario de Zúrich, habló sobre el estado actual del tratamiento de las cicatrices [1].
Enfoque terapéutico individual e interdisciplinario
Dependiendo de la disposición individual, la localización, la causa y el proceso de cicatrización, las cicatrices patológicas pueden producirse como resultado de una alteración patológica de la cicatrización de la herida con un aumento consecutivo de la formación de tejido cicatricial. Las cicatrices hipertróficas y los queloides en particular suelen asociarse a picores, dolor y limitaciones funcionales, por lo que el tratamiento suele estar indicado médicamente. “Mire cada cicatriz individualmente y trátela en consecuencia”, es un mensaje clave del Dr. Imhof [1]. “La terapia óptima suele consistir en una combinación de diferentes enfoques terapéuticos”, explica el ponente. Existen varias recomendaciones de tratamiento basadas en el consenso internacional en las que se puede confiar [2,3]. Entre otras cosas, el año pasado se publicó una actualización de la directriz s2k sobre la terapia de cicatrices patológicas bajo los auspicios de la Sociedad Dermatológica Alemana (DDG) [4]. Los láseres fraccionados ablativos y no ablativos se encuentran entre las tecnologías láser más avanzadas en el campo del tratamiento de cicatrices. La técnica del láser fraccionado se caracteriza por el hecho de que el tejido vital permanece entre las zonas de ablación, lo que garantiza la eficacia específica del procedimiento con una baja tasa de efectos secundarios. El mecanismo de acción consiste principalmente en inducir microlesiones térmicas en el tejido cicatricial. En el curso de la cicatrización, el tejido cutáneo se vuelve casi normotrófico. Este método puede combinarse con la “administración de fármacos asistida por láser”, que permite aplicar sustancias activas difíciles de introducir en la piel (visión general 1) [5].
Cicatrices hipertróficas: con láser fraccionado al objetivo
Una cicatriz hipertrófica (Fig. 1) se define como una proliferación rojiza de tejido conjuntivo que no sobrepasa el borde de la herida quirúrgica o lesión original. El crecimiento suele acelerarse en las primeras seis semanas. Esto suele ir seguido de una involución espontánea. “Sin embargo, hay pacientes en los que esta regresión no se produce o sólo tras un retraso muy largo”, afirma el Dr. Imhof [1]. Si la herida sigue siendo hipertrófica y eritematosa, los geles de silicona y las inyecciones de corticosteroides se consideran el tratamiento de primera línea. Para las cicatrices hipertróficas pequeñas, se utiliza láser vascular de segunda línea, combinado con láser fraccionado (ablativo) según proceda. El objetivo del tratamiento con láser es la destrucción selectiva de la perfusión capilar patológica y la reducción de la vascularización con aclaramiento y regresión de la fibrosis. Directamente después de la terapia láser fraccionada, puede aplicarse triamcinolona o 5-fluorouracilo (5-FU) mediante la “administración de fármacos asistida por láser” (resumen 1) .
“Más problemáticas son las cicatrices hipertróficas extensas, por ejemplo tras un traumatismo o una quemadura”, explica el ponente [1]. Estos casos son complejos y a menudo requieren un enfoque interdisciplinar multimodal. Además de los vendajes compresivos y las superposiciones de silicona, a menudo se utilizan medidas de terapia ocupacional, fisioterapia y cirugía plástica. Pero los métodos de la medicina láser también han dado buenos resultados. “Lo que funciona muy bien, especialmente con las cicatrices de quemaduras, es el uso de sistemas de láser fraccionado ablativo”, afirma el Dr. Imhof, informando sobre un paciente que fue tratado en colaboración con el Departamento de Cirugía Plástica [1]. Tras varias intervenciones, como injertos de piel y compresión de la misma, las pacientes se sometieron a múltiples tratamientos faciales con unláser de CO2 fraccionado.
El tratamiento de los queloides sigue siendo un reto
“Los queloides siguen siendo un gran reto”, afirma el Dr. Imhof. A diferencia de las cicatrices hipertróficas, los queloides se caracterizan por un crecimiento que se extiende más allá de los márgenes de la herida y también existen algunas diferencias a nivel histológico (resumen 2, Fig. 2) . No existe una receta de éxito para el tratamiento de los queloides. Según las directrices actuales, se recomienda el siguiente procedimiento [4]: Para el tratamiento de queloides pequeños, el uso de acetónido de triamcinolona (TAC) o crioterapia, si es necesario también en combinación. Si estos métodos no son eficaces, la directriz recomienda una combinación de TAC y criocirugía más 5-FU por vía intralesional. Como alternativa, puede considerarse la escisión seguida de un postratamiento, siendo necesario un postratamiento adyuvante para la profilaxis de la recidiva. La radioterapia postoperatoria puede reducir en gran medida las recidivas; el mecanismo de acción se basa en efectos antiproliferativos y antiinflamatorios. Es importante que la radiación se administre en las 24 horas siguientes a la intervención quirúrgica [1]. Se recomienda el uso de láser de colorante o IPL para el tratamiento de los cambios eritematosos.
Puede plantearse la escisión en el caso de queloides de base estrecha de mayor tamaño, haciendo hincapié en la necesidad de seguimiento. Las medidas coadyuvantes tras la ablación con láser o la escisión pueden llevarse a cabo con triamcinolona o 5-FU, por ejemplo. La radioterapia de dosis baja y la compresión también han demostrado su eficacia. Si los queloides son extensos, se sugiere un tratamiento similar al de los queloides pequeños, es decir, una combinación de inyecciones y crioterapia (intra)lesional. Los queloides grandes suelen ser refractarios al tratamiento y propensos a la recidiva. Por lo tanto, en este caso debe considerarse bien la indicación de una escisión, explica el Dr. Imhof.
¿Qué hacer con la despigmentación y el eritema?
Para las cicatrices postinflamatorias hiperpigmentadas, el uso de láseres de picosegundos o nanosegundos de pulso corto específicos para el pigmento, como el láser de Rubí de conmutación Q, ha demostrado su eficacia. Unas pocas sesiones suelen ser suficientes. Las cicatrices despigmentadas o hipopigmentadas son más difíciles de tratar, afirma el Dr. Imhof. Existen más bien pocos estudios en este ámbito. Se puede probar con un láser fraccionado seguido de la “administración de fármacos asistida por láser” de la prostaglandina bimatroprost (fuera de etiqueta).
Si el eritema persiste durante semanas o meses después de una lesión, esto puede indicar el desarrollo de una cicatrización patológica. Los láseres de elección para esta indicación son los láseres vasculares, cuyo objetivo es la hemoglobina de los vasos sanguíneos. La teleangiectasia y los vasos dilatados en las cicatrices pueden tratarse con un láser de colorante o un láser NdYAG de pulso largo (1064 nm), por ejemplo. Esto tiene el efecto secundario de aplanar el tejido cicatricial hipertrófico.
Congreso: USZ Inflamación y cicatrización de heridas
Literatura:
- Imhof L: Tratamiento de cicatrices – estado actual. Dr. med. Laurence Imhof, Inflamación y cicatrización de heridas, Hospital Universitario de Zúrich, 18.03.2021
- Seago M, et al: Tratamiento con láser de las cicatrices y contracturas traumáticas: Recomendaciones del consenso internacional 2020. Lasers Surg Med 2020; 52(2): 96-116.
- Anderson RR, et al: Tratamiento láser de cicatrices traumáticas con énfasis en el rejuvenecimiento fraccional ablativo con láser: informe de consenso. JAMA Dermatol 2014; 150(2):187-193.
- Nast A, et al.: S2k-Leitlinie Therapie pathologischer Narben (cicatrices hipertróficas y queloides) – Actualización 2020. J Dtsch Dermatol Ges 2020, https://doi.org/10.1111/ddg.14279
- Wenande E, Anderson RR, Haedersdal M: Fundamentos de la administración fraccionada de fármacos asistida por láser: Guía detallada de metodología experimental e interpretación de datos. Adv Drug Deliv Rev 2020; 153: 169-184. doi: 10.1016/j.addr.2019.10.003. Epub 2019 Oct 16.
- Braun SA, et al: Administración de fármacos asistida por láser: principios y práctica. JDDG 2016; 14(5): 480-489.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2021; 31(2): 42-43 (publicado el 13.4.21, antes de impresión).
