Las personas mayores tienen un mayor riesgo de sufrir un ictus, y sus posibilidades de supervivencia o muerte son mayores. Las posibilidades de recuperación son menores que las de las personas más jóvenes. Gian Marco de Marchis, MD, Basilea, y el neurólogo Prof. Gary Ford, Oxford, proporcionaron información sobre la “carga de la enfermedad” en el ictus y sobre los mitos de la recanalización en pacientes ancianos.
El neurólogo británico Prof. Gary Ford, de la Universidad de Oxford y del Hospital Universitario de Oxford (Reino Unido), proporcionó información sobre la “carga de la enfermedad” en el ictus. Cada año, 15 millones de personas en todo el mundo sufren un ictus y seis millones mueren a causa de él. Los años de vida perdidos por accidentes cerebrovasculares aumentaron un 24% de 1993 a 2013. Esta tendencia continuará a medida que la gente envejezca: en 2080 habrá más del doble de personas mayores de 85 años que en la actualidad. Esto supondrá un gran reto para el sistema sanitario, puesto que ya hay demasiado poco personal de enfermería en muchas naciones industrializadas.
Más ictus en pacientes con comorbilidades
Las tendencias demográficas también afectan a los centros de ictus: la edad media al primer ictus, por ejemplo, ha pasado de 72 años (2003-2005) a 75 años (2013-2017) en el Hospital Universitario de Lausana (CHUV). A medida que más y más personas sobreviven a un primer ictus, los segundos y terceros ictus son cada vez más frecuentes, a menudo en personas con muchas comorbilidades o discapacidades preexistentes. La fragilidad de los pacientes, caracterizada por debilidad, lentitud de movimientos, disminución de la energía, menor movilidad, pérdida de peso y mayor sensibilidad a los factores estresantes, también desempeñará un papel cada vez más importante en el tratamiento del ictus. Y cuanto más frágiles son los pacientes, más larga es la estancia hospitalaria. En los últimos años también ha aumentado la tasa de pacientes de ictus con demencia; su pronóstico es significativamente peor que el de las personas sin demencia (mayor mortalidad, más ingresos en residencias de ancianos). La influencia de las comorbilidades preexistentes en el resultado de las terapias de revascularización se desconoce en gran medida, ya que no existen buenos estudios al respecto.
Sin embargo, el profesor Ford no quiso pintar el futuro de negro: “Las comorbilidades relacionadas con la edad pueden retrasarse o incluso evitarse mediante una buena prevención”. Esto incluye, en primer lugar, la reducción de la presión arterial elevada y el tratamiento consecuente de otros factores de riesgo cardiovascular. “Todavía hay proveedores de atención primaria que piensan que no se debe bajar la tensión arterial a las personas mayores de 80 años porque aumenta el riesgo de caídas”, dijo el ponente. “Pero no hay pruebas de esta conexión. Otros factores importantes de prevención son una actividad física suficiente y una dieta equilibrada.
Mitos de la recanalización en pacientes ancianos
PD Dr. med. Gian Marco De Marchis, Centro de Apoplejía del Hospital Universitario de Basilea, abordó y corrigió varios conceptos erróneos en relación con la apoplejía en pacientes ancianos.
- “Los pacientes ancianos ya no se benefician de la trombólisis intravenosa”. Que esto no es cierto lo demostró un metaanálisis con datos de más de 6700 personas: Los pacientes mayores de 80 años se beneficiaron de la trombólisis (IVT) tanto como los pacientes más jóvenes en determinados casos, incluso cuando habían transcurrido poco más de 4,5 horas desde el inicio de los síntomas hasta la IVT [1].
- “La edad es el factor de riesgo más importante para un mal resultado, por lo que las terapias endovasculares son inútiles en pacientes ancianos”. Otro metaanálisis demuestra lo contrario [2]. Los pacientes mayores de 80 años tienen peor pronóstico que los más jóvenes -como ocurre con prácticamente todas las enfermedades-, pero incluso los mayores de 80 años tienen más posibilidades de obtener un buen resultado con la terapia endovascular (EVT).
- “Los pacientes con demencia tienen un mayor riesgo de hemorragia cuando son tratados con TIV”. Alrededor del 10% de todos los pacientes que han sufrido un ictus padecen demencia. Esto no es sorprendente porque los mismos factores de riesgo como el tabaquismo, la hipertensión, la obesidad y la diabetes están implicados en la patogénesis del ictus y la demencia. Los pacientes con demencia tienen menos probabilidades de ser tratados con TIV que otros pacientes. A menudo, la razón no es un factor externo, como contraindicaciones o una hora de llegada tardía al hospital, sino simplemente la decisión del médico que le atiende. Varios estudios demuestran que los pacientes con demencia no sangran con más frecuencia y que su estado tres meses después del ictus no es, por término medio, peor que en los pacientes con ictus sin demencia [3].
¿Son útiles los DOAC en pacientes ancianos?
Una de cada diez personas mayores de 75 años padece fibrilación auricular, por lo que debe administrarse anticoagulación. Pero, ¿qué ocurre con la eficacia y la seguridad de los antagonistas de la vitamina K (AVK) y los anticoagulantes orales directos (ACOD) en los ancianos? Es indiscutible que el riesgo de hemorragia aumenta en los pacientes de edad avanzada. “Resulta alentador que la proporción de pacientes mayores de 75 años en los ensayos de registro de cada DOAC fuera superior al 30%”, afirmó el ponente. Por lo tanto, la evidencia de los datos para este grupo de edad es buena. Un metaanálisis que incluyó a 22.381 pacientes con fibrilación auricular demostró que los DOAC son más eficaces que los AVK para prevenir el ictus o la embolia sistémica en pacientes mayores de 75 años [1].
Dado que no existen ensayos controlados aleatorios que comparen las sustancias activas individuales, esta comparación sólo es posible a través de datos indirectos. Debe tenerse gran precaución en su interpretación, ya que las poblaciones de estudio de cada uno de los estudios DOAC difieren sustancialmente. Éstos demuestran que los cuatro DOAC comercializados son igual de eficaces y seguros. Aunque el apixabán muestra un menor riesgo de hemorragia que el dabigatrán y el rivaroxabán, “esto se debe probablemente a diferencias en las poblaciones de estudio”, señaló el Dr. De Marchis. Esta diferencia no debe sobrestimarse. Así pues, estas diferencias no se confirmaron en los estudios DOAC sobre trombosis venosa profunda. También llamó la atención sobre el hecho de que los pacientes con una esperanza de vida limitada o con demencia, así como las personas que viven en una residencia de ancianos, están infrarrepresentados en este tipo de estudios. Por lo tanto, se necesitan más estudios para investigar el efecto y la seguridad de los DOAC en ancianos especialmente vulnerables y frágiles. Al mismo tiempo, los datos disponibles sugieren que estos grupos de pacientes también pueden beneficiarse de los cuatro DOAC. También existen mitos sobre la anticoagulación en los ancianos que impiden una buena atención. Una de ellas es: “Los ancianos tienen más probabilidades de caerse, por lo que deberían recibir aspirina en lugar de un anticoagulante, independientemente de su puntuación CHADS”. Los estudios demuestran claramente que se trata de un concepto erróneo, ya que el riesgo de hemorragia es sólo marginalmente mayor con la terapia con apixaban en lugar de aspirina [4]. Sin embargo, muchos accidentes cerebrovasculares y eventos cardiovasculares pueden prevenirse (tab. 1).
Anticoagulación en pacientes de edad avanzada – Conclusión
- La edad por sí sola no debe ser motivo para excluir la terapia de recanalización del ictus.
- Incluso una demencia leve no debería impedir la terapia de recanalización.
- Al mismo tiempo, no todos los pacientes con demencia son aptos para todas las terapias. Las decisiones clínicas deben ser siempre individuales y basarse en un debate abierto con los afectados y sus familiares. ¡Una talla NO sirve para todos!
- Todos los DOAC son seguros y eficaces para el tratamiento de pacientes ancianos.
- Comparar DOAC individuales entre sí puede conducir a resultados engañosos porque los datos de referencia correspondientes no son comparables.
- Los pacientes de edad avanzada con fibrilación auricular que no reúnen los requisitos para la terapia con un AVK pueden beneficiarse de un DOAC.
Fuente: Reunión anual de la Sociedad Cerebrovascular Suiza, 11-12 de enero de 2018, Lausana
Literatura:
- Emberson J, et al: Efecto del retraso del tratamiento, la edad y la gravedad del ictus sobre los efectos de la trombólisis intravenosa con alteplasa para el ictus isquémico agudo: un metaanálisis de los datos de pacientes individuales de ensayos aleatorizados. Lancet 2014; 384: 1929-1935.
- Goyal M, et al: Trombectomía endovascular tras un ictus isquémico de gran vaso: un metaanálisis de los datos de pacientes individuales de cinco ensayos aleatorizados. Lancet 2016; 387: 1723-1731.
- Gensicke H, et al: Trombólisis intravenosa en pacientes dependientes de la ayuda diaria de otras personas antes del ictus. Ictus 2016; 47: 450-456.
- Connolly SJ, et al: Apixaban en pacientes con fibrilación auricular. N Engl J Med 2011; 364: 806-817.
CARDIOVASC 2018; 17(1): 32-34
