El duelo en sí no es una enfermedad, sino un proceso natural tras la pérdida de una persona cercana, que permite tanto experiencias positivas como un gran estrés. Una actitud abierta y de apoyo hacia el morir y la muerte es una característica de calidad de una buena institución. En el caso de un duelo muy intenso, los procesos de regulación emocional y somática pueden verse permanentemente perturbados. El asesoramiento intensivo en duelo o incluso la terapia sólo son necesarios en los casos más raros y requieren un diagnóstico exhaustivo así como una intervención específica.
Afrontar la muerte es un tema complejo en nuestra sociedad y, por tanto, también en la atención médica, que implica cuestiones jurídicas, médicas, sociales y psicológicas. Este artículo tratará brevemente las preguntas más importantes sobre el duelo y la gestión del duelo. puede esbozarse el asesoramiento sobre el duelo.
Las personas que ejercen profesiones de ayuda se enfrentan repetidamente a pérdidas, deben ser capaces de lidiar con la desesperación de los familiares y al mismo tiempo procesar su propia consternación. Tanto los cuidadores como los familiares se encuentran a menudo solos en su pérdida y se sienten impotentes ante la situación de muerte. No obstante, es importante afrontar la situación de forma competente. En muchos casos, los cuidadores se enfrentan al duelo y al dolor de la pérdida sin haber sido formados específicamente para ello. Recientemente se ha reconocido el problema y cada vez hay más literatura que intenta llenar este vacío [1]. Sin embargo, especialmente en el ámbito de los cuidados, existen diferentes ideas sobre cómo afrontar el duelo, que a veces se aplican sin reflexión.
Es aún más importante que la pérdida no se considere una tarea de atención primaria, sino un acontecimiento vital que no causa per se un sufrimiento que requiera tratamiento médico de ningún tipo: la “medicalización” del duelo [2]. Asimismo, los cuidados espirituales no son obligatorios en caso de fallecimiento. Sin embargo, es muy sensato preguntarse cómo afrontar las pérdidas cuando se ejerce una profesión de ayuda. Esta manipulación afecta, por un lado, a la propia institución y, por otro, a los pacientes y sus familiares y a las personas empleadas en la institución. La muerte de un paciente no es un momento bienvenido. Los departamentos que atienden a las personas para las que ya no existe “medicina” a menudo se externalizan de las operaciones habituales. Es especialmente importante que las instituciones sanitarias tomen conciencia de su propia cultura a la hora de tratar el morir y la muerte, para que la pérdida no se trate tímidamente como un “accidente”. Para los familiares, es fundamental saber que la dignidad de la persona se preserva incluso después de su fallecimiento. Especialmente importante para el grupo de personas que trabajan en una institución es la certeza de que no sólo tienen valor las medidas para salvar vidas y el tiempo y la energía invertidos en ellas, sino también los factores “blandos”, por ejemplo, la provisión de una sala de despedida en la que tanto los familiares como el personal médico puedan asimilar la pérdida.
La carga de la pérdida
El duelo en sí no es una enfermedad, sino un proceso natural tras la pérdida de una persona cercana, que permite tanto experiencias positivas como un gran estrés. No obstante, la tensión emocional suele ser grande y puede manifestarse de diversas maneras. Hay emociones intensas de miedo, ira, culpa y tristeza, pero también sentimientos de vacío emocional, frialdad y estados de alivio o soledad. A nivel de comportamiento, podemos observar:
- Apatía
- Histeria
- Comportamiento narcótico (medicación, alcohol, drogas)
- Amplia búsqueda de estímulos (también sexuales)
- Autolesiones (hasta el suicidio)
- Trastornos de la alimentación y del sueño.
- A nivel cognitivo, se nota:
- Negación (no querer admitirlo)
- Mente vacía
- Mente acelerada.
- Somáticamente, el duelo puede manifestarse en:
- Dolor
- Inquietud motora
- Trastornos cardiovasculares.
La intensidad de la reacción de duelo resulta de la relación con la persona fallecida (determina la reacción de duelo más que otras circunstancias). En el caso de un duelo muy intenso, los procesos de regulación emocional y somática pueden verse permanentemente perturbados. Esto perjudica la función adaptativa de la experiencia emocional, por lo que los dolientes no siempre se comportan de forma adecuada a la situación en contextos sociales. A largo plazo, esto puede provocar trastornos psicológicos y somáticos.
La pérdida exige un alto nivel de adaptación, que no tiene éxito en todos los casos. Según las estimaciones, cabe esperar complicaciones del duelo en aproximadamente el 5-15% de todos los casos de duelo [3], que se manifiestan principalmente en una reacción de duelo persistente. Las razones son tan variadas como las propias formas de duelo. A menudo, una complicación del duelo es el resultado de un trastorno mental existente o que ha remitido. Se estima que en los casos de duelo persistente, la comorbilidad actual con la depresión es del 55% y con cualquier trastorno de ansiedad supera el 60% [4].
Hasta ahora, el diagnóstico “duelo persistente” no existe ni para la CIE ni para el DSM. En la revisión actual del DSM V, a pesar de los hallazgos de apoyo, el duelo persistente o complicado no se ha incluido como diagnóstico independiente; sin embargo, se espera un diagnóstico de este tipo para la revisión pendiente de la CIE-11 [5]. A pesar de la situación diagnóstica poco clara, es indiscutible que el duelo puede adoptar rasgos patológicos y en este caso está indicada la intervención psicológica.
¿Asesoramiento en duelo o intervención psicológica?
La terapia de duelo está dirigida a personas que experimentan su duelo como algo insoportable o que han acudido a un psicoterapeuta debido a otros problemas y se dan cuenta durante el tratamiento de que sus problemas están relacionados, al menos en parte, con un duelo no elaborado previamente. En la actualidad, los trabajos de duelo se basan principalmente en una visión orientada a las tareas [6]. Worden distingue cuatro tareas que los dolientes deben realizar para adaptarse a la pérdida:
- Aceptar la realidad de la pérdida. Muchos dolientes luchan por aceptar la realidad de la muerte de su ser querido. La realidad parece un mal sueño del que uno quiere escapar. Aceptar adecuadamente la pérdida es un proceso que puede durar varios meses.
- Experimentar y aceptar el dolor de la pérdida. El duelo que no se siente emocionalmente puede manifestarse somáticamente en forma de síntomas – o el dolor emocional se manifiesta como una reacción de duelo retardado sólo más tarde, semanas o meses después de la pérdida. La magnitud de las reacciones emocionales de dolor (como sentirse triste, enfadado, culpable, ansioso o extremadamente solo) es menos decisiva para un buen procesamiento de lo que generalmente se supone, ya que la intensidad de la reacción de dolor está influida por muchos factores.
- Adaptarse a un entorno en el que la persona fallecida ha desaparecido. Pueden pasar meses hasta que se den cuenta de todas las facetas de la pérdida. La creciente percepción de la pérdida es una de las razones del largo tiempo que se tarda en asimilar la muerte de una persona cercana. Esto implica un ajuste a las nuevas circunstancias de la vida (externo), a los nuevos papeles y a un nuevo estatus social, ajustes que afectan a la autoestima y al sentimiento de autoeficacia (interno), así como cambios en el “sistema de creencias” – cuestiones de fe y de la propia visión del mundo (espiritual).
- Redefina la relación con la persona fallecida. La persona fallecida no tiene que ser borrada de la vida, pero la relación debe remodelarse de forma que permita seguir viviendo. Nuevas relaciones, incluso íntimas, con otras personas deberían ser posibles si el cónyuge ha fallecido. Hasta qué punto el vínculo se disuelve por completo (visión “moderna”) o se mantiene por completo (visión “romántica”) es algo que el doliente debe averiguar por sí mismo. Es importante aceptar la muerte del ser querido.
Además del procesamiento emocional, la orientación hacia la vida sin el familiar fallecido es una de las tareas centrales de las personas en duelo.
La psicoterapia sólo está indicada para el duelo si se trata de una reacción de duelo complicada o persistente en la que no se pueden gestionar una o más de las tareas descritas anteriormente. Se trata de una afirmación importante, porque en muchos círculos persiste el mito de que el asesoramiento en duelo es útil en todos los casos. Efectivamente, esto puede ser así desde diferentes perspectivas, pero no hay que hacerse ilusiones de que con ofertas de umbral tan bajo se pueda evitar un desarrollo psicopatológico o que el duelo se viva de forma menos severa mediante un acompañamiento profesional. El duelo puede -en casos raros- llegar a convertirse en un trastorno mental. Este parece ser especialmente el caso cuando ya existe una vulnerabilidad a un trastorno mental. Como se ha mencionado, la comorbilidad de otros trastornos mentales con el duelo complicado es muy alta. En un metaanálisis reciente, Currier y sus colegas [7] confirmaron el hallazgo de que el tamaño del efecto aumenta de casi 0 en la terapia para el duelo normal a un tamaño del efecto medio de d >0,50 para las intervenciones dirigidas a una reacción de duelo complicada.
El asesoramiento profesionalizado sobre el duelo que se ofrece en la vida médica diaria no debe fomentar la “medicalización” de la vida cotidiana. La pérdida no puede ser compensada pero el sufrimiento causado por la pérdida puede ser aliviado. La labor de duelo de los pacientes moribundos y sus familiares puede ser promovida por el personal acompañante, no sólo mediante la atención pastoral, a través de la simpatía, el consuelo y la cercanía humana.
Literatura:
- Schärer-Santschi E (ed.): Trauern. Acompañamiento de personas en duelo en cuidados paliativos y enfermería. Hans Huber, Hogrefe AG, Berna 2012.
- Bandini J: La medicalización del duelo: el duelo (ab)normal en el DSM-5. Estudios sobre la muerte 2015; 39(6): 347-352.
- Znoj HJ, Maercker A: Trabajo de duelo y terapia del duelo persistente. En: Linden M, Hautzinger M (eds.): Manual de terapia conductual. 8 ed. Springer, Heidelberg 2015; 431-435.
- Simon NM, et al: Prevalencia y correlatos de la comorbilidad psiquiátrica en individuos con duelo complicado. Psiquiatría Integral 2007; 48: 395-399.
- Bryant RA: Duelo prolongado: ¿hacia dónde después del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales,5ª edición? Current Opinion Psychiatry 2014; 27: 21-26.
- Worden WJ: Tareas y mediadores del duelo: una guía para el profesional de la salud mental. En Sesión: Psicoterapia en la práctica 1996; 2(4): 73-80.
- Currier JM, Neimeyer RA, Berman JS: La eficacia de las intervenciones psicoterapéuticas para personas en duelo: Una revisión cuantitativa exhaustiva. Boletín psicológico 2008; 134(5): 648-661.
InFo ONCOLOGÍA & HEMATOLOGÍA 2015; 3(11-12): 22-24.
PRÁCTICA GP 2016; 11(8): 8-10
