Tras una lesión, las expectativas sobre la vuelta al deporte deben aclararse desde el principio y deben fijarse objetivos claros. La rehabilitación adaptada a la fase tiene lugar en equipo. La decisión sobre cuándo un paciente puede volver a practicar deporte debe determinarse individualmente según unos criterios claros. Las pruebas funcionales ayudan a objetivar estas decisiones. La biología, la fisiología y la psicología deben restablecerse antes de que el paciente vuelva a practicar deporte.
¿Cuándo podré volver a hacer deporte? Esta suele ser una de las primeras preguntas que los pacientes hacen al médico tratante tras las lesiones. La pregunta difícilmente puede responderse de forma general, ya que depende de varios factores cuándo un paciente está “en forma” para volver a hacer deporte. Lo ideal sería que existiera un proceso sistemático de toma de decisiones con criterios claros. Como médico, a menudo se encuentra entre el entrenador, el terapeuta y el deportista [1]. El objetivo final es alcanzar el nivel deportivo anterior a la lesión. El tiempo necesario para ello depende del tipo de deporte y de la intensidad. La sustitución del ligamento cruzado anterior es un buen ejemplo para explicar la vuelta al deporte, ya que se trata de una de las operaciones de traumatología deportiva más comunes y, por tanto, está ampliamente investigada.
¿Quién volverá a hacer deporte?
En un metaanálisis reciente con unos 7500 pacientes, se demostró que ocho de cada diez pacientes consiguen volver a practicar deporte tras la sustitución del ligamento cruzado [2]. Sin embargo, sólo el 65% alcanza el nivel que tenía antes de la operación, y una buena mitad vuelve a practicar deporte de competición. A partir de los datos, se puede deducir un paciente ideal para una vuelta al deporte con éxito tras la cirugía de reemplazo del ligamento cruzado anterior: El paciente es joven (OR 1,4) y deportista de élite (OR 2,5 para el nivel que tenía antes del accidente, 6,0 para deportes de competición), se le colocó un injerto de isquiotibiales (OR 2,4 para deportes de competición), tiene una puntuación IKDC normal para la documentación de lesiones de rodilla (OR 1,9) y pruebas funcionales de lado a lado en el seguimiento, además tiene una actitud positiva y no tiene ansiedad [2].
Rehabilitación gradual por fases
La rehabilitación tras una lesión suele llevarse a cabo en un equipo interdisciplinar de fisioterapeutas, médicos y entrenadores y, si es necesario, psicólogos deportivos. El objetivo es la recuperación funcional, teniendo en cuenta la biología, el metabolismo y los déficits neuromusculares y considerando los aspectos psicosociológicos [3]. La cicatrización de los tejidos blandos se produce por fases, por lo que la rehabilitación debe realizarse de forma adaptada (Fig. 1) .
Es difícil hacer recomendaciones basadas en pruebas, ya que las fases se solapan y también difieren intraindividualmente. Tiene más sentido acordar objetivos y proceder paso a paso, adaptándose a las posibilidades individuales del paciente. Las actividades deportivas de bajo impacto como el footing acuático o el ciclismo (en un ergómetro) pueden integrarse en la terapia. Para volver a practicar deporte, los procesos biológicos de curación deben estar lo suficientemente avanzados, las funciones fisiológicas restablecidas y la disposición mental intacta.
Factores biológicos
Por un lado, los factores biológicos son intrínsecos, es decir, el paciente ideal es un no fumador lo más sano, deportista y motivado posible. Tras la sustitución del ligamento cruzado anterior, los factores extrínsecos incluyen el tipo de deporte y su intensidad, pero también el procedimiento quirúrgico elegido con la reconstrucción anatómica correspondiente, la elección del injerto y la fijación estable, y por tanto también la experiencia del cirujano. Otras influencias decisivas son las lesiones concomitantes de ligamentos, meniscos o cartílagos. Si con estos factores se cumplen las condiciones para volver a practicar deporte, el camino está despejado para que las fases de curación tras una lesión de ligamentos transcurran con normalidad.
Tras la fase inflamatoria inicial de unos días, la revascularización tiene lugar durante diez días a seis semanas. La remodelación de la cicatriz tarda otras seis semanas, después de unos cuatro meses el nuevo colágeno ha madurado y se ha adaptado estructuralmente a las tensiones. En el caso de la sustitución del ligamento cruzado, esta fase desemboca en la denominada ligamentisación, que describe la remodelación estructural del injerto. Las imágenes histológicas y de resonancia magnética pueden mostrar procesos de remodelación en el injerto durante un periodo de hasta dos años [4]. El tiempo de curación más corto es de cuatro meses con terapia conservadora y de seis meses tras la sustitución del ligamento cruzado [5].
Aspectos de la fisiología
La lesión del ligamento cruzado anterior provoca al menos una pérdida parcial de la propiocepción. La pérdida del arco reflejo limita la función sensorial. Después de la lesión, la coordinación de los músculos tiene que aprenderse de nuevo y entrenarse de forma centralizada y, como todo aprendizaje, la velocidad en este caso depende del número de repeticiones y, por lo tanto, requiere mucho tiempo y varía de un individuo a otro. Una práctica temprana y activa es importante, por lo que tiene sentido que el paciente reciba apoyo fisioterapéutico lo antes posible tras la lesión.
A menudo, ciertas inestabilidades de los ejes de las piernas ya existen antes de la lesión como resultado de desequilibrios y déficits de fuerza, a los que también se achaca la lesión, entre otras cosas. Todo el eje es responsable del correcto funcionamiento: los músculos del tronco, especialmente los de la cadera, y toda la musculatura de las piernas. El objetivo es evitar una posición funcional en valgo. En cuanto a la fuerza, también hay déficits postoperatorios, que afectan siempre al músculo cuádriceps femoral (motor de la rodilla); éste debe entrenarse de nuevo (al menos isométricamente) lo antes posible [6].
Aspectos psicológicos
Los factores psicosociales son responsables de hasta el 50% de los pacientes que no vuelven a practicar deporte [7]. Además del estrés físico, también existe el estrés psicológico con restricciones en la confianza en uno mismo y el miedo. El miedo a volver a lesionarse es normal, pero no debe conducir a un comportamiento de evitación, sino que debe superarse. Tiene sentido aclarar las expectativas y fijar objetivos realistas, incluidos los objetivos intermedios, al comienzo de la terapia. La fisioterapia preoperatoria ayuda al paciente a adaptarse mentalmente al camino que le espera y se correlaciona con un buen resultado. Es importante apoyar y mantener la motivación del deportista. Una supervisión estrecha y buena por parte de un fisioterapeuta motivado es probablemente el apoyo más importante en este caso.
El objetivo: la estabilidad funcional
Que se pueda lograr la estabilidad funcional depende, entre otras cosas, del deporte principal y de los componentes de carga correspondientes. El requisito previo estático es el restablecimiento de la estabilidad de la articulación de la rodilla en la traslación anteroposterior y, sobre todo, en la rotación. La cantidad de entrenamiento desempeña un papel esencial en la compensación de los déficits y desequilibrios musculares. Los factores neuromusculares como la propiocepción y el tiempo de reacción muscular son decisivos para la función de la articulación afectada.
Los factores psicológicos importantes, además de la motivación del deportista, son la conformidad y la autoeficacia.
Evaluación de la capacidad deportiva
Al principio de la evaluación, hay una conversación: ¿Cuál es el requisito, cuál es su posición, cómo lo ven el fisioterapeuta y el entrenador? Para la evaluación subjetiva se han establecido sistemas de puntuación como Lysholm, IKDC, Tegner, KOOS o ACL-QoL, etc. [8]. Es obligatorio realizar un examen clínico completo de la articulación, también para excluir nuevas lesiones concomitantes. Además de evaluar la troficidad, también se documenta la amplitud de movimiento en una comparación lado a lado. La estabilidad objetiva -al menos la traslación anterior de la tibia- puede medirse mediante el cajón anterior y la prueba de Lachmann y cuantificarse con instrumentos como el Rolimeter o el KT 1000. La prueba de desplazamiento del pivote, que no siempre es fácil de evaluar, se utiliza en la práctica clínica diaria para objetivar la estabilidad rotacional. Las mediciones isocinéticas de la fuerza (prueba Cybex) ofrecen una buena visión general de las posibles diferencias de fuerza entre la extremidad lesionada y la sana y muestran los desequilibrios entre flexores y extensores.
Se han establecido diversas pruebas funcionales para comprobar su funcionamiento (Fig. 2) . Consisten esencialmente en ejercicios de equilibrio y diversas pruebas de salto. Normalmente, el paciente se compara después con un colectivo de comparación, pero lo ideal sería realizar mediciones longitudinales. Estas pruebas requieren mucho tiempo, por lo que hasta ahora casi sólo se han utilizado en deportes de competición. Con un nuevo montaje de pruebas simplificado, actualmente estamos realizando pruebas a todos los pacientes con lesiones del ligamento cruzado en el Hospital Cantonal de Aarau antes de que vuelvan a practicar deporte [9]. El objetivo es registrar y tratar déficits específicos para reducir la tasa de reincidencia.
En la tabla 1 se ofrece una visión general de los requisitos previos específicos para la vuelta al deporte tras diversas lesiones.
Prevención de lesiones
Al volver a practicar deporte, siempre debe tenerse en cuenta el pensamiento preventivo. Tras las reconstrucciones del ligamento cruzado, hasta un 10% de los pacientes sufren rebrotes, y las roturas del lado opuesto se producen hasta en un 23%. Por lo tanto, la fisioterapia debe ser siempre simétrica para compensar los déficits neuromusculares preexistentes. Sin embargo, no sólo es importante el entrenamiento funcional, sino también el desarrollo muscular, la flexibilidad y la resistencia. La estabilidad postural, es decir, la percepción del cuerpo en el espacio, desempeña un papel esencial en la prevención de lesiones. Se recomiendan programas de entrenamiento establecidos como FIFA 11+ (http://f-marc.com/11plus/home) [10].
Literatura:
- Shrier I, et al: Retorno al juego tras una lesión: ¿de quién debe ser la decisión? Br J Sports Med 2014; 48(5): 394-401.
- Ardern CL, et al: Regreso del 55% al deporte de competición tras la cirugía de reconstrucción del ligamento cruzado anterior: una revisión sistemática y un metaanálisis actualizados que incluyen aspectos del funcionamiento físico y factores contextuales. Br J Sports Med 2014; 48(21): 1543-1552.
- Roi GS, et al: Retorno a la competición tras una lesión atlética: La rehabilitación deportiva en su conjunto. Apunts Med Esport 2010; 45: 181-184.
- Moshiri A, Oryan A: Ingeniería de tejidos de tendones y ligamentos, cicatrización y medicina regenerativa. J Sports Med Doping Stud 2013; 3: 126.
- Petersen W, Zantop T: Return to play following ACL reconstruction: survey among experienced arthroscopic surgeons (AGA instructors). Arch Orthop Trauma Surg 2013; 133(7): 969-977.
- Petersen W, et al: Retorno al juego tras la reconstrucción del LCA: una revisión sistemática sobre los déficits de fuerza. Arch Orthop Trauma Surg 2014; 134(10): 1417-1428.
- Ardern CL, et al: Una revisión sistemática de los factores psicológicos asociados a la vuelta al deporte tras una lesión. Br J Sports Med 2013; 47(17): 1120-1126.
- Rodriguez-Merchan EC: Instrumentos para la rodilla y escalas de valoración diseñadas para medir los resultados. J Orthop Traumatol 2012; 13(1): 1-6.
- Herbst E, et al: Evaluaciones funcionales para la toma de decisiones sobre la vuelta al deporte tras la reconstrucción del LCA. Parte II: aplicación clínica de una nueva batería de pruebas. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015; 23(5): 1283-1291.
- Barengo NC, et al: Impacto del programa de entrenamiento FIFA 11+ en la prevención de lesiones en jugadores de fútbol: una revisión sistemática. Int J Environ Res Public Health 2014; 11(11): 11986-12000.
PRÁCTICA GP 2015; 10(8): 20-23
