Aptitud para conducir con SAOS

El mayor enemigo de la aptitud para conducir -desde la perspectiva de la medicina del sueño- es la somnolencia. La causa subyacente más común es el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). “Drowsiness: greater traffic hazard than alcohol” – “Somnolencia: mayor riesgo de provocar accidentes de tráfico que el alcohol”. Esta afirmación se analiza en el artículo de CME.

El mayor enemigo de la aptitud para conducir -desde la perspectiva de la medicina del sueño- es la somnolencia. La causa subyacente más común es el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). “Drowsiness: greater traffic hazard than alcohol” – “Somnolencia: mayor riesgo de provocar accidentes de tráfico que el alcohol”. Esta afirmación se analizará a continuación [1].

Según la Oficina Federal de Estadística, la policía registró un total de 2.512.899 accidentes de tráfico en Alemania en 2023. En este contexto, 366.478 personas se vieron implicadas en accidentes, 52.464 resultaron gravemente heridas y 28.178 sufrieron lesiones mortales. En general, el número de muertos en carretera lleva años descendiendo considerablemente, al igual que el de heridos graves. Las razones de ello son, por un lado, las normativas legales, como las velocidades máximas en las carreteras rurales, el uso obligatorio del casco, el cinturón de seguridad y las sillitas infantiles, y los cambios en las concentraciones de alcohol en sangre. Otros factores son la mejora de la tecnología de los vehículos y las medidas de construcción de carreteras [2].

Si nos fijamos en el mal comportamiento del conductor en los accidentes con daños personales, 15.145 de los 339.834 accidentes con daños personales fueron atribuibles a la influencia del alcohol [2]. A continuación se describirá la importancia de los factores somnolencia y SAOS en la frecuencia de accidentes al conducir un vehículo a motor. Además, se presentan las normativas existentes en Alemania para la evaluación de la aptitud para conducir en caso de somnolencia/OSAS.

Somnolencia, fatiga: definiciones

Los términos “somnolencia” y “fatiga” se utilizan a menudo y de forma incorrecta indistintamente, pero tienen significados diferentes. La somnolencia se define como la incapacidad de mantenerse despierto en condiciones de bajo estímulo, especialmente en los momentos de bajo rendimiento rítmico circadiano.

La fatiga, por su parte, se refiere a un estado de agotamiento con necesidad de descanso y recuperación. Suele ir acompañada de síntomas de depresión y dificultades para conciliar el sueño y, por tanto, para descansar [3]. Por lo tanto, la fatiga junto con la dificultad para conciliar el sueño y permanecer dormido puede ser también un signo de depresión. Dado que los términos “fatiga” y “somnolencia” suelen utilizarse indistintamente, incluso en encuestas estadísticas y artículos científicos, no es posible diferenciar con claridad entre los accidentes relacionados con la fatiga y los relacionados con la somnolencia, pero es probable que la gran mayoría de los accidentes sean sucesos relacionados con la somnolencia, es decir, con quedarse dormido al volante de forma involuntaria. Para utilizar una dicción normalizada, en lo sucesivo se empleará el término somnolencia.

Somnolencia y riesgo de accidente

Los accidentes provocados por la somnolencia tienen características específicas. Suelen producirse a última hora de la tarde y a primera hora de la mañana. Puede observarse otra acumulación a primera hora de la tarde. Ambos periodos coinciden con las bajadas circadianas y fisiológicas del rendimiento. Por regla general, el conductor está solo, es decir, no hay ningún pasajero presente que pueda advertirle de un peligro inminente. Los accidentes suelen ser de consecuencias graves. Además, no suele haber pruebas de un intento de evitar el accidente, como marcas de derrape. La figura 1 muestra las características de los accidentes relacionados con la somnolencia [4].

Ya en 1969, el Tribunal Federal de Justicia decidió en un principio rector: “Según el estado actual de la ciencia médica, la experiencia demuestra que un conductor siempre percibe o al menos puede percibir signos claros de fatiga (cansancio excesivo) antes de quedarse dormido (cabecear) al volante de su vehículo mientras conduce. Una excepción es el caso (poco frecuente) de que el conductor sufra narcolepsia” [5]. El hecho de que este principio rector, en particular el pasaje “…siempre percibe signos claros de fatiga (exceso de cansancio)” no es en absoluto correcto queda demostrado por las declaraciones de pacientes con accidentes relacionados con la somnolencia, que a menudo afirman que el episodio de microsueño se produjo sin pródromos.

No obstante, existen signos de somnolencia al volante. Entre ellos se incluyen los bostezos frecuentes, el parpadeo de los ojos, frotarse los ojos, pesadez de párpados y ardor en los ojos. Las contramedidas más comunes incluyen subir el volumen de la radio y bajar las ventanillas del coche para respirar aire fresco. Otras estrategias de afrontamiento incluyen hablar por teléfono o incluso aumentar la velocidad de conducción para conseguir ese cierto “subidón”, pero no son eficaces desde el punto de vista de la medicina del sueño/tráfico.

En una encuesta realizada en EE.UU. por el Consejo Nacional de Seguridad en 2005, el 60% de los encuestados declararon estar somnolientos cuando conducían un vehículo. El 17% se había quedado dormido al volante. A partir de estos datos, cabe suponer que entre el 10% y el 30% de los accidentes en EEUU se debieron a la somnolencia al volante [6].

En un estudio realizado en Nueva Zelanda, se comparó a 571 conductores de automóviles que habían provocado accidentes con heridos/fallecidos con 578 conductores sin accidentes. En las siguientes condiciones, aumentó el riesgo relativo (OR, intervalos de confianza del 95% entre paréntesis) de causar un accidente con heridos o víctimas mortales:

1. La declaración del conductor de que se sentía somnoliento inmediatamente antes del accidente: O 8,2 (3,4-19,7)
2. Menos de 5 horas de sueño en las últimas 24 horas: O 2,7 (1,4-5,4)
3. Conducir entre las 2.00 y las 5.00 de la mañana: OR 5,6 (1,4-22,7)

Este estudio no encontró ningún aumento del riesgo de accidentes de tráfico entre los conductores que sufrían fatiga crónica [7].

La somnolencia per se, sin la presencia de otros trastornos del sueño, aumenta el riesgo relativo de sufrir un accidente de tráfico en un factor de 2,1. Si también está presente el SAOS, el riesgo relativo es de 2,19 y, por lo tanto, no contribuye a un aumento significativo del riesgo de accidente. La figura 2 muestra el riesgo relativo de accidentes autodeclarados para los trastornos del sueño, la somnolencia y el SAOS en comparación con los controles. Cabe destacar que, en presencia de somnolencia diurna, el SAOS adicional no aumenta significativamente el riesgo relativo de provocar un accidente [8].

La importancia de la somnolencia diurna para la frecuencia de accidentes en pacientes con SAOS también se pone de relieve en un estudio reciente de Sabil et al. (véanse también la tabla 2 y la figura 3). El estudio analizó a 843 pacientes con SAOS. Sus datos sobre somnolencia al volante y accidentes causados en los últimos 5 años fueron bastante moderados en comparación con otros estudios (somnolencia al volante 3,4%, accidentes de tráfico 3,6%, casi accidentes 16,3%). [9,10]Una experiencia previa de somnolencia al volante y una puntuación Epworth ≥11 condujeron a un aumento significativo del riesgo de provocar un accidente .

Philip et al. compararon el valor predictivo de la somnolencia al volante autodeclarada con el índice de apnea-hipopnea (IAH) medido objetivamente. Participaron en el estudio 58.815 participantes con sospecha de SAOS (poligrafía, polisomnografía). El IAH medio en el colectivo general fue de 22,0/h (8-39). La puntuación Epworth media fue de 9 (6-13). El 35% de los participantes declaró haber conducido con somnolencia, el 8% había causado casi accidentes y el 2% había provocado accidentes por conducir con somnolencia. < <A continuación, los autores compararon la frecuencia de accidentes en distintos niveles de gravedad del SAOS medidos por el IAH (IAH 10/h, IAH ≥10/h, IAH 30/h, IAH ≥30/h) con y sin presencia de somnolencia. Los resultados mostraron que no era la gravedad del SAOS medida por el IAH, sino la presencia de somnolencia lo que resultaba decisivo para provocar (casi) accidentes. [11] L a figura 4 muestra el riesgo de accidente en subgrupos, clasificados según la gravedad del SAOS y la ausencia o presencia de somnolencia al volante .

Los siguientes comentarios sobre la somnolencia diurna con frecuencia consecutiva de accidentes entre los conductores profesionales de camiones/autobuses y los conductores de automóviles se refieren exclusivamente al SAOS.

Somnolencia diurna, SAOS y propensión a los accidentes en conductores de camiones – ayer y hoy

Inicialmente, la investigación sobre el sueño médico en accidentes se centró en los conductores de camiones y autobuses. Esto es fácil de entender, ya que a menudo se dedican al transporte pesado, al transporte de mercancías peligrosas o incluso a personas implicadas en accidentes de gran repercusión. Además, la fisonomía de muchos camioneros les predispone al SAOS.

Los estudios permiten resumir los siguientes resultados:

• [33]En comparación con la población normal, en la que se supone una frecuencia de SAOS del 13% en los hombres y del 6% en las mujeres (IAH ≥15/h + somnolencia diurna, 30-70 años de edad) , ésta aumenta en los conductores profesionales.
• A pesar de las numerosas campañas, poco o nada ha cambiado en la frecuencia del SAOS o la somnolencia durante la conducción entre los conductores profesionales en el periodo de 20 años que se muestra.
• Existe una estrecha relación entre la somnolencia diurna y los (casi) accidentes.
• Los tiempos de viaje excesivamente largos y las pausas para dormir y descansar demasiado cortas no son infrecuentes y, como es comprensible, aumentan la somnolencia.

El estudio de Girotto et al. analizó las condiciones de trabajo que aumentan el riesgo relativo (OR) de aparición de somnolencia al volante. Entre ellas se incluyen:

• una distancia del último envío de más de 1000 km -> OR 1,54 (1,07-2,23),
• un contrato de trabajo con remuneración en función del rendimiento -> OR 2,65 (1,86-2,23),
• [24]el consumo de drogas psicoactivas ilegales -> OR 1,99 (1,14-3,47) .

En un sector con una gran presión competitiva (por ejemplo, viajes en autobús a otros países a precios de dumping o, a menudo, un solo conductor por medio de transporte, lo que supone una pérdida financiera para el operador si el conductor sufre una avería y no puede ser sustituido) y una remuneración moderada, los dos primeros puntos en particular desempeñan un papel clave, en opinión de los autores, para conducir en condiciones que realmente lo prohíben.

No debe subestimarse la importancia de la medicación psicoactiva como factor que favorece la somnolencia y la consiguiente frecuencia de accidentes, por un lado, y como “estrategia de afrontamiento” para hacer frente a la somnolencia, por otro.

En el estudio de Catarino et al. [18]el uso de antidepresivos aumentó el riesgo relativo de provocar un accidente en un factor de 3,30 (1,15-9,44), p<0,03 **. [15] Si nos fijamos en el estudio de Souza et al., las estrategias de afrontamiento de la somnolencia al volante incluyen el café (95,6% de los conductores, legítimo, pero: sin efecto a largo plazo) y el alcohol (50,9% de los conductores, prohibido, favorece la somnolencia y la tendencia a dormirse), así como el consumo de anfetaminas (11,1% de los conductores, ilegal) .

** Nota de los autores: Portugal tenía la mayor tasa de mortalidad por accidentes de tráfico en el momento del estudio de 2014.

Los conductores de autobús con somnolencia al volante o SAOS y las personas a las que transportan también corren peligro. Los estudios sobre conductores de autobús también mostraron una mayor prevalencia del SAOS y una mayor tasa de accidentes en comparación con la población general. [13,16,26]Los estudios correspondientes incluían tanto a conductores de autobuses urbanos como a conductores de autobuses de larga distancia . [34]Los patrones de accidentes predominantes en los accidentes relacionados con la somnolencia fueron las salidas de carril y las colisiones por alcance .

Las siestas y los descansos pueden reducir significativamente el riesgo relativo de provocar un accidente o (casi) accidente. En un estudio realizado con 949 conductores, de los cuales el 34,9% había provocado accidentes y el 9,2% había provocado (casi) accidentes, el riesgo relativo de sufrir un accidente de tráfico se redujo a 0,59 (0,44-0,79) si se tomaban “siestas” y a 0,59 (0,45-0,89) si se hacían pausas. [35]El riesgo relativo de provocar un accidente (cercano) se redujo a 0,52 (0,32-0,85) al hacer “siestas” y a 0,49 (IC 95%: 0,29-0,82) al hacer descansos .

Somnolencia diurna y propensión a los accidentes en los conductores de automóviles – ayer y hoy

No sólo hay que tener en cuenta los espectaculares accidentes en los que se ven implicados conductores de camiones o autobuses y el transporte de mercancías peligrosas. Los conductores de automóviles también provocan accidentes por somnolencia al volante. Ya en los años 80 y 90, Findley et al. [36,37]demostraron que la tasa de accidentes de los pacientes con SAOS en situación de conducción simulada era unas 7 veces superior a la de las personas sanas, y que estos resultados también se correlacionaban bien con los accidentes realmente causados .

Las estadísticas sobre accidentes de tráfico causados por fatiga/somnolencia al volante en Alemania en el periodo de 1991 a 2021 muestran un descenso continuo de la frecuencia de accidentes desde 1991 con 2869 accidentes hasta 2009 con 1614 accidentes. [39]A partir de 2010, la frecuencia de accidentes causados por la fatiga volvió a aumentar hasta 2018 con un número de 2124 accidentes, de 2018 a 2021 el número de accidentes volvió a disminuir (Fig. 5).La tabla 2 muestra una lista de estudios sobre la frecuencia de accidentes y el riesgo de accidentes debidos a la somnolencia o al SAOS en conductores de automóviles.

El estudio piloto prospectivo de Purtle et. al. El estudio examinó a 80 pacientes con traumatismos como consecuencia de un accidente de tráfico. [54]Los resultados mostraron que existía un alto riesgo de SAOS en el 26% de los pacientes traumatizados del colectivo estudiado . En un metaanálisis de 2022, que incluía 49 estudios sobre el tema “SAOS y frecuencia de accidentes”, se encontró un riesgo relativo significativamente mayor de provocar un accidente en todos los colectivos en comparación con los controles, tanto en el colectivo general (OR 2,36; 1,92-2,91; p<0,001) como en la diferenciación entre conductores profesionales (OR 2,8; 1,82-4,31) frente a conductores de automóviles (OR 2,32; 1,84-2,34). Además, alrededor del 25% de los accidentes graves de camión fueron atribuibles a la somnolencia al volante. [58]La mayoría de estos accidentes se producen por la noche .

El estudio de autobuses de la UE

El estudio más exhaustivo y, por lo que respecta a la revisión de la Ordenanza sobre el permiso de conducción, el más importante realizado entre los conductores de automóviles sobre el tema de la “conducción somnolienta” y otros factores de riesgo de provocar accidentes entre los conductores de automóviles es el llamado “Estudio del autobús de la UE” de 2015. Partiendo de Portugal, el autobús recorrió todos los países de la UE. A bordo del autobús había médicos del sueño cualificados que contaban con el apoyo de especialistas del sueño locales en las respectivas capitales. Además de los actos informativos y el asesoramiento in situ, también se entregó un cuestionario. Cuando se les preguntó por la frecuencia con la que se quedaban dormidos al volante, las respuestas variaron entre el 6,2% (Croacia) y el 34,7% (Países Bajos). En Alemania, la proporción de los que se habían dormido alguna vez al volante se situaba en el tercio medio, con un 17,1%. La frecuencia de los accidentes causados por la somnolencia al volante se situó entre el 0% (Turquía, Países Bajos) y el 2,7% (Estonia); en Alemania, el 1,2% de los accidentes fueron causados por quedarse dormido al volante. Los factores de riesgo de provocar accidentes relacionados con la somnolencia al volante entre los conductores de automóviles fueron el sexo masculino (OR 1,79; 1,61-2,00), el número de kilómetros recorridos [10.000-19.999 km: OR 1,36; 1,16-1,58; ≥20.000 km: OR 2,02; 1,74-2,35]. Otros factores de riesgo fueron la gravedad del SAOS (medida por el IAH) y una puntuación Epworth elevada ESS ≥10 (42% de los conductores de automóviles). [59,60]L as figuras 6A-D muestran los factores de riesgo mencionados y el riesgo de accidente asociado .

Resulta incomprensible que casi el 90% de los conductores no reaccionaran adecuadamente ante la somnolencia que notaban (35% pronunciada, 49,1% moderada) (por ejemplo, pausa, aire fresco, café, siesta) (Fig. 7). En cuanto al tipo de vehículo, el 90% de los accidentes afectaron a turismos y el 56% se produjeron en autopistas. La tabla 3 muestra los motivos de los accidentes relacionados con la somnolencia. [59,60]Las principales razones fueron la mala calidad del sueño la noche anterior al accidente y, en general, la mala calidad del sueño .

La Directiva de la UE

Los resultados de la campaña de autobuses de la UE se presentaron al Parlamento de la UE en octubre de 2013. [61]Junto con el “Consejo sobre permisos de conducción”, se publicó una directiva en julio de 2014 . El contenido de la directiva se resume a continuación.

Se señala,

…que el SAOS es uno de los mayores factores de riesgo para provocar un accidente y que este

…no puede seguir ignorándose en lo que respecta a la expedición uniforme de permisos de conducción en la UE (artículo 1, apartado 2).

La directiva también define una clasificación de gravedad del SAOS:

>
> – SAOS moderadamente grave: IAH 15-29/h – SAOS grave: IAH ≥30/h

en cada caso en relación con la “somnolencia diurna” excesiva (artículo 11, párrafo 2). Cabe señalar aquí que el somnólogo/médico del sueño habría preferido el término “somnolencia diurna” (véanse las explicaciones anteriores para la definición) en lugar del término “somnolencia diurna”.

La directiva pasa a comentar el tratamiento de los conductores sospechosos de padecer SAOS. El apartado 3 del artículo 11 establece lo siguiente:

Los solicitantes o conductores con sospecha de SAOS moderado o grave deben

• obtener un certificado médico (de una autoridad médica reconocida) y presentarlo antes de que se expida o renueve el permiso de conducir. En caso contrario, puede ser necesario desaconsejar la conducción hasta que se haya realizado un diagnóstico (artículo 11, apartado 3).
• La directiva también instaba a los Estados miembros a elaborar las leyes y reglamentos resultantes del apartado 2 del artículo 1 a más tardar el 31 de diciembre de 2016.

Las directrices de evaluación se elaboraron sobre la base de los siguientes principios:

• Las personas que padecen SAOS moderado o grave no pueden cumplir los requisitos para conducir un vehículo a motor en ninguno de los dos grupos.
• Los solicitantes o conductores sospechosos de padecer SAOS moderado o grave deben someterse a un examen por parte de la disciplina especializada pertinente mediante un título de medicina del sueño o somnología antes de que se les expida o renueve el permiso de conducir. El procedimiento práctico específico es escalonado:

Etapa 1: Historia clínica

Deben tenerse en cuenta los siguientes factores:

• Atención perturbada, especialmente en situaciones monótonas (leer, ver la televisión, sentarse tranquilamente),
• Quedarse dormido o microsueño en situaciones monótonas,
• Dormirse involuntaria o compulsivamente, incluso en situaciones socialmente exigentes,
• cuestionarios normalizados.

Etapa 2: Método de medición de la somnolencia/vigilia diurna y el estado de alerta

a) alerta simple = capacidad de reaccionar rápidamente ante un estímulo de alerta simple

b) Vigilancia = mantenimiento de la atención a largo plazo (al menos 30 minutos) en condiciones ambientales monótonas, por ejemplo, viaje largo por autopista, de noche, sin pasajeros,

c) atención sostenida = mantenimiento de la atención a más largo plazo (al menos 30 minutos) en condiciones ambientales no monótonas, por ejemplo, trayectos más largos en entornos con mucho tráfico, tráfico compartido, pasajeros, atención a las señales de tráfico/semáforos, peatones

d) Atención dividida = procesamiento de la información en serie y en paralelo; reacción ante estímulos relevantes procedentes de distintas fuentes de estímulo, por ejemplo, pasajeros, conversaciones, tráfico, semáforos (véanse a continuación los instrumentos de prueba adecuados para la atención).

Fase 3: Examen de conducir

Monotonía, al menos 30 minutos, presencia de un evaluador.

Para llevar a cabo los exámenes mencionados en los apartados a) a c) se dispone tanto de procedimientos neurofisiológicos (por ejemplo, la prueba de latencia múltiple del sueño MSLT, la prueba de plomo de vigilia múltiple, MWT, pupilografía) como de exámenes neuropsicológicos con los correspondientes instrumentos de prueba y simuladores de conducción (véanse las explicaciones siguientes).

Evaluación de la aptitud para conducir con somnolencia diurna anormal medible (MATS) y SAOS con MATS

La evaluación de la aptitud para conducir se basa en los respectivos resultados de las pruebas. resultados de las pruebas. Además de los resultados objetivos de las pruebas, la impresión personal del experto es un componente esencial en la evaluación de la aptitud para conducir.

La aptitud para conducir se da si: La somnolencia se trata con éxito y el resultado de la prueba se documenta mediante una nueva evaluación. En este caso, sin embargo, se requieren revisiones periódicas (Grupo 1: A1, A2, B, BE, AM, L, T cada 3 años, Grupo 2: C, C1, CE, C1E, D, D1, D1E, transporte de pasajeros anualmente).

La aptitud para conducir no se da en el caso de:

• ≥1 resultado llamativo en la prueba de vigilia/sueño/vigilancia
• ≥2 hallazgos llamativos como parte de la prueba de atención
• Síntomas clínicos positivos y ≥2 hallazgos límite (vigilancia o atención)

La aptitud condicional para conducir se da si [62] El conductor que va a ser evaluado indica una percepción consciente de somnolencia y demuestra un comportamiento responsable a la hora de hacer frente a la somnolencia en el tráfico rodado (por ejemplo, interrumpiendo el viaje, haciendo una pausa) .

Procedimientos de pruebas neurofisiológicas: Prueba de latencia múltiple del sueño (MSLT) y prueba de vigilia múltiple (MWT)

Los métodos de examen neurofisiológico se utilizan para examinar la activación nerviosa central (nivel de alerta o somnolencia). Se trata del nivel de actividad, el nivel de actividad influido por el sistema nervioso autónomo y por las fluctuaciones fisiológicas diarias. [63,64]Se distingue entre un componente “tónico” (= nivel estable de alerta durante un periodo de tiempo prolongado, no se puede influir conscientemente) y un componente “fásico” (= capacidad de aumentar el nivel de actividad tónico para reaccionar a un estímulo de alerta) .

Durante la MSLT, el paciente se tumba en la cama en una habitación a oscuras y se le pide que se duerma. Al mismo tiempo, se registran un electroencefalograma (EEG), un electrooculograma (EOG) y un electromiograma (EMG). El procedimiento consta de cuatro o cinco sesiones, cada una de 20 minutos de duración a intervalos de dos horas. [65,66]El MSLT mide la latencia media de inicio del sueño (ESL) y la aparición prematura de las llamadas “SOREMP” (fases REM de inicio del sueño) en los primeros 15 minutos tras quedarse dormido .

En la prueba de vigilia múltiple, la habitación debe estar completamente a oscuras y tener una única fuente de luz débil, definida con precisión, detrás de la cabeza del sujeto. La temperatura ambiente debe ser adecuada para el bienestar del sujeto. La persona sometida a la prueba debe sentarse inclinada en la cama con la cabeza apoyada en un cojín. Al comienzo de la medición, se pide a la persona sometida a la prueba que permanezca sentada sin moverse, que mantenga los ojos abiertos y la mirada hacia delante y que permanezca despierta el mayor tiempo posible y no se mantenga despierta con acciones como cantar, pellizcar o levantarse. En esta prueba también se registra la arquitectura del sueño mediante EEG, EOG y EMG. La prueba se realiza en cuatro sesiones según el protocolo de 40 minutos a intervalos de dos horas. El inicio del sueño es la primera época en la que se detectan más de 15 segundos de sueño. Si no se produce sueño, la sesión finaliza después de 40 minutos; en caso contrario, después del “sueño definitivo”, definido como tres épocas consecutivas en la fase de sueño N1 o una época en otra fase de sueño. [65,67]La latencia del inicio del sueño se define como el tiempo transcurrido hasta el inicio del sueño o 40 minutos si no se produce sueño . Los resultados de estas pruebas están directamente relacionados con el número de accidentes.

En un estudio con 618 participantes de la población general, se dividió a los participantes en tres grupos en función de su latencia de inicio del sueño en la MSLT de la siguiente manera: somnolencia excesiva (tiempo de inicio del sueño 0,0-≤5 min, n=69), somnolencia moderada (tiempo de inicio del sueño 5,0-≤10,0 min, n=204) y latencia de inicio del sueño despierto/atento (>20,0 min., n=345). Se determinó el número de accidentes en los últimos 10 años. Existía una clara relación entre la latencia de inicio del sueño y la tasa de accidentes. Ésta fue del 59,4% para los sujetos con somnolencia excesiva, del 52,9% para los que tenían somnolencia moderada y del 47,3% para los que estaban despiertos o alerta. Por lo tanto, los sujetos con somnolencia excesiva tenían una tasa de accidentes significativamente mayor en comparación con los que tenían latencias de inicio del sueño normales. Lo mismo pudo comprobarse para la proporción de accidentes con lesiones graves. Ésta era significativamente mayor con somnolencia diurna excesiva que con latencia de inicio del sueño normal (4,3% frente a 0,6%, p=0,002) (Fig. 8) [68].

Lo mismo ocurre con la MWT, en la que se pide al paciente/sujeto que permanezca despierto el mayor tiempo posible. En un estudio de 19 pacientes con hipersomnia de origen central (9 narcolepsia, 9 hipersomnia idiopática, 17 SAOS) y 19 sujetos sanos, los pacientes con latencias de sueño MWT patológicas (0-19 min.) tuvieron significativamente más desviaciones de carril (signo clásico de somnolencia al volante) en la simulación de conducción que los pacientes con latencias de sueño entre 20 y 33 min. o 34-40 min. <[69]o los sujetos de control (p 0,001) (Fig. 9) .

Se encontraron resultados comparables en un estudio de 2021. El estudio examinó a 176 pacientes con trastornos del sueño (SAOS, hipersomnia idiopática, narcolepsia, síndrome de las piernas inquietas, sueño no reparador). 74 pacientes declararon haber sufrido un (casi) accidente relacionado con el sueño en el año anterior, 102 pacientes negaron tal suceso. De los pacientes con un acontecimiento de accidente (cercano), el 37,5% declararon que experimentaban somnolencia al menos una vez a la semana cuando conducían su vehículo de motor, mientras que el 8,8% de los pacientes sin accidentes declararon este síntoma. Existía una relación significativa entre el riesgo relativo de provocar un (cuasi) accidente y las latencias de MWT. Para los pacientes con latencias de inicio del sueño entre 19 y 33 minutos, el riesgo relativo fue de 3,2 (1,5-6,8), p<0,0001. Para las latencias de inicio del sueño inferiores a 19 minutos, el riesgo relativo aumentó significativamente en un factor de 5,5 (2,2-13,8), p=0,003 en comparación con las latencias de inicio del sueño superiores a 33 min. [70]aumentó significativamente .

Métodos de examen neuropsicológico

Los métodos de examen neuropsicológico registran los componentes de la atención que son relevantes a la hora de conducir un vehículo a motor. Estos incluyen: atención simple, vigilancia, atención sostenida y atención dividida.

Las pruebas de atención simple (“alerta”) son mediciones del tiempo de reacción. Esto significa que el encuestado debe reaccionar inmediatamente ante un estímulo simple. Un instrumento de prueba adecuado para ello es el Sistema de Pruebas de Viena (Fig. 10 + 11). >La vigilancia es el mantenimiento a largo plazo (al menos 30 min.) de la atención en condiciones ambientales monótonas. La prueba de vigilancia VIGIL (Reloj de Mackworth) es adecuada para comprobar la vigilancia (Fig. 12). >La atención sostenida es el mantenimiento a más largo plazo (al menos 30 min.) de la atención en condiciones ambientales no monótonas. La figura 13 muestra una prueba para medir la atención sostenida. La atención dividida es el procesamiento de la información en serie y en paralelo. En estos procedimientos de prueba, la persona debe reaccionar ante estímulos relevantes procedentes de diferentes fuentes de estímulo (visuales, acústicas) (por ejemplo, botones y pedales) (fig. 14).

Recomendaciones del Seguro Social Alemán de Accidentes (DGUV): Actividades de conducción, control y vigilancia (antes G 25).

Etapa 1: Historia clínica

Etapa 2: anamnesis ampliada

1. ¿Ronca con frecuencia (casi todas las noches o más de 3 veces por semana) o su pareja se lo comunica?
2. ¿Tiene interrupciones de la respiración o se las comunica su pareja?
3. ¿Sufre somnolencia durante el día (se le cierran los ojos, se queda dormido sin querer?)
4. ¿Alguna vez se ha quedado dormido en el trabajo? ¿Se ha dormido alguna vez al volante?

De acuerdo con las recomendaciones de la DGUV, los resultados de la etapa 2 se interpretan del siguiente modo:

• > ESS ^≥11& – V.a. urgente somnolencia diurna patológica
• Pregunta 3 o 4 con sí -> V.a. somnolencia diurna
• Pregunta 1 y 2 con sí -> V.a. apnea del sueño
• Si las respuestas a las preguntas 3 y 4 son “sí”, entonces, según el DGUV, existe V.a. ^{somnolencia diurna$}.

&^amp; Nota de los autores: Una puntuación ESS ≥10 ya indica somnolencia patológica manifiesta. $ Nota de los autores: Si a las preguntas 3 y 4 se responde con un “sí”, se trata de somnolencia diurna patológica manifiesta.

Etapa 3: Exámenes clínicos

> En el caso de trastornos del sueño relacionados con la respiración con somnolencia diurna identificados en la historia clínica – aclaración médica adicional del sueño. > En el caso de ^{somnolencia diurna§} sin trastornos del sueño relacionados con la respiración – diagnóstico ulterior inmediato por un especialista.

§ El término “trastornos del sueño relacionados con la respiración” es engañoso^. Debería sustituirse por el término “trastornos respiratorios relacionados con el sueño”.

Etapa 4: Examen de seguimiento

El procedimiento aquí es el mismo que para el nivel 1.

Outlook

Aunque la importancia de la somnolencia diurna como causante de accidentes, algunos de ellos catastróficos y con importantes víctimas mortales, se conoce desde hace mucho tiempo, las medidas adoptadas hasta la fecha para prevenir los accidentes, tal y como se han descrito anteriormente, a menudo no parecen tener ningún efecto de largo alcance o a largo plazo. Muchas campañas han intentado sensibilizar a la población sobre este tema, pero las “cifras duras” sobre el tema “somnolencia/OSAS y riesgo de accidente” muestran, por el contrario, que no se ha producido ningún cambio o incluso que han aumentado los accidentes relacionados con la somnolencia en la última década.

Entonces, ¿qué podemos hacer para que el conocimiento de este peligro sea lo más accesible posible a un grupo más amplio? Aquí hay tres factores decisivos. Estos son: Prevención, educación y sensibilización.

En cuanto a la prevención, sería deseable que a todo nuevo solicitante de permiso de conducir o a toda persona que solicite una renovación se le preguntara sobre la somnolencia al conducir un vehículo. En este caso, el historial médico personal puede complementarse con cuestionarios normalizados. [10,30] En aras de la simplicidad, dicha entrevista y/o la cumplimentación de un cuestionario normalizado (por ejemplo, Epworth Sleepiness Score, o STOP-Bang) podría tener lugar, por ejemplo, al solicitar el permiso de conducción o la renovación ante la autoridad de tráfico.

Si existen indicios de somnolencia a partir del interrogatorio, el médico de cabecera, por ejemplo, deberá organizar un examen denominado “de control no laboratorial” para comprobar si el SAOS puede ser la causa y determinar el procedimiento ulterior (por ejemplo, un examen de laboratorio del sueño). Al renovar el permiso de conducir, se debe preguntar de nuevo al solicitante sobre la somnolencia y, si es necesario, llevar a cabo el procedimiento descrito.

El segundo factor clave que puede ayudar a prevenir los accidentes causados por la conducción somnolienta es la educación. Las autoescuelas, por ejemplo, podrían implantar un módulo titulado “Somnolencia al volante: ¿qué hacer?” en la parte teórica del programa de formación.

En última instancia, sin embargo, la policía y los peritos también deben ser más conscientes de la somnolencia como causa de accidentes. Las situaciones en las que la somnolencia debe considerarse como causa a la hora de registrar accidentes son Colisiones por alcance, accidentes en los que se abandona el carril, accidentes en condiciones ambientales monótonas, accidentes nocturnos, accidentes sin pasajero y accidentes en los que no se aprecian reacciones de evitación (como carriles de frenado o maniobras evasivas) [4]. La policía, que registra el accidente, es la principal responsable. También en este caso podría integrarse en el programa de formación un módulo sobre “somnolencia y accidentes”, idealmente presentado por un médico del sueño o de tráfico.

Mensajes para llevar a casa

• La somnolencia durante la conducción es la principal causa de accidentes. Esto se aplica tanto a los conductores profesionales como a los automovilistas.
• El síndrome de apnea obstructiva del sueño es la causa más común de somnolencia al volante. A pesar de las numerosas campañas sobre el tema de la “conducción somnolienta”, las estadísticas muestran un nuevo aumento de los accidentes causados por somnolencia desde 2014, al menos en Alemania, tras un descenso temporal.
• La campaña de autobuses de la UE fue la que más influyó en la directiva de la UE sobre la expedición o renovación de permisos de conducción a los solicitantes de permisos de conducción con somnolencia o síndrome de apnea obstructiva del sueño. Las instrucciones de la directiva de la UE se aplicaron en todos los países de la UE a finales de 2016.

Literatura:

1. Haraldsson PO, et al: Somnolencia – mayor peligro de tráfico que el alcohol. Causas, riesgos y tratamiento. Lakartidningen 2001; 98(25): 3018-3023.
2. Oficina Federal de Estadística, a 26 de marzo de 2023.
3. Peter H, et al. (Eds.): Enciclopedia de medicina del sueño. Springer, Heidelberg 2007.
4. Morsy NE, et al: Apnea obstructiva del sueño: implicaciones personales, sociales, de salud pública y legales. Rev Environ Health 2019; 34(2): 153-169; doi: 10.1515/reveh-2018-0068.
5. 1er principio rector – BGH, decisión de 18 de noviembre de 1969 – 4 StR 66/69 2018.
6. Wise MS: Medidas objetivas de la somnolencia y la vigilia: ¿aplicación al mundo real? J Clin Neurophysiol 2006; 23(1): 39-49; doi: 10.1097/01.wnp.0000190416.62482.42.
7. Connor J, et al: Somnolencia del conductor y riesgo de lesiones graves para los ocupantes de un automóvil: estudio de control de casos basado en la población. BMJ 2002; 324(7346): 1125; doi: 10.1136/bmj.324.7346.1125.
8. Karimi M, et al: La alteración de la vigilancia y el aumento de la siniestralidad en los operadores de transporte público se asocian a trastornos del sueño. Accid Anal Prev 2013; 51: 208-214; doi: 10.1016/j.aap.2012.11.014.
9. Sabil A, et al: Factores de riesgo de somnolencia al volante y accidentes de tráfico relacionados con el sueño entre pacientes con apnea obstructiva del sueño: datos de la cohorte francesa del sueño de Pays de la Loire. Nat Sci Sleep 2021; 13: 1737-1746; doi: 10.2147/NSS.S328774.
10. Johns MW: Un nuevo método para medir la somnolencia diurna: la escala de somnolencia de Epworth. Sueño 1991; 14(6): 540-545; doi: 10.1093/sleep/14.6.540.
11. Philip P, et al: La somnolencia autoinformada y no el índice de apnea hipopnea es el mejor predictor de accidentes relacionados con la somnolencia en la apnea obstructiva del sueño. Sci Rep 2020; 10(1): 16267; doi: 10.1038/s41598-020-72430-8.
12. Howard ME, et al: Somnolencia, trastornos respiratorios del sueño y factores de riesgo de accidente en conductores de vehículos comerciales. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170(9): 1014-1021; doi: 10.1164/rccm.200312-1782OC.
13. Carter N, et al: Deuda de sueño, somnolencia y accidentes entre varones de la población general y conductores profesionales masculinos. Accid Anal Prev 2003; 35(4): 613-617; doi: 10.1016/s0001-4575(02)00033-7.
14. Pérez-Chada D, et al: Hábitos de sueño y riesgo de accidente entre camioneros: un estudio transversal en Argentina. Sleep 2005; 28(9): 1103-1108; doi: 10.1093/sleep/28.9.1103.
15. Souza JC, et al: Hábitos de sueño, somnolencia y accidentes entre camioneros. Arquivos de Neuro-Psiquiatria 2005; 63: 925-930; doi: 10.1590/s0004-282×2005000600004.
16. Vennelle M, et al: Somnolencia y accidentes relacionados con el sueño en conductores de autobuses comerciales. Sueño y respiración 2010; 14(1): 39-42; doi: 10.1007/s11325-009-0277-z.
17. Akkoyunlu ME, et al: Investigación de la prevalencia del síndrome de apnea obstructiva del sueño entre los conductores de larga distancia de Zonguldak, Turquía.
    Medicina respiratoria multidisciplinar 2013, 8(1): 10; doi: 10.1186/2049-6958-8-10.
18. Catarino R, et al: Somnolencia y trastornos respiratorios del sueño en camioneros. Análisis del riesgo de accidentes de tráfico. Sueño y respiración 2014; 18: 59-68; doi: 10.1007/s11325-013-0848-x.
19. 19 Netzer NC, et al: Utilización del cuestionario de Berlín para identificar a los pacientes con riesgo de padecer el síndrome de apnea del sueño. Ann Intern Med 1999; 131(7): 485-491; doi: 10.7326/0003-4819-131-7-199910050-00002.
20. Özer C, et al: Somnolencia diurna y hábitos de sueño como factores de riesgo de accidentes de tráfico en un grupo de conductores turcos de transporte público. Revista Internacional de Medicina Clínica y Experimental 2014; 7(1): 268-273.
21. Stevenson MR, et al: El papel de la somnolencia, los trastornos del sueño y el entorno laboral en los accidentes de vehículos pesados en 2 estados australianos. American Journal of Epiemiology 2014; 179(5): 594-601; doi: 10.1093/aje/kwt305.
22. Ebrahimi MH, et al: Hábitos de sueño y riesgo de accidente de tráfico de los conductores laborales iraníes. Revista Internacional de Salud Ocupacional y Médico Ambiental 2015; 28(2): 305-312; doi: 10.13075/ijomeh.1896.00360.
23. Liu Y, et al: Prevalencia del síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño en conductores profesionales y relación con los accidentes de tráfico.
    Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2016; 96(48): 3902-3905; doi: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.48.011.
24. 24 Girotto E, et al: Condiciones de trabajo y somnolencia durante la conducción entre los conductores de camiones. Prevención de lesiones de tráfico 2019; 20(5): 504-509; doi: 10.1080/15389588.2019.1609670.
25. 25 Alahmari MD, et al: Conducción somnolienta y riesgo de apnea obstructiva del sueño entre los conductores de camiones en Arabia Saudí. Prevención de lesiones por tráfico 2019; 20(5): 498-503; doi: 10.1080/15389588.2019.1608975.
26. Celikhisar H, et al: Asociación de la presencia y gravedad del síndrome de apnea obstructiva del sueño con el riesgo de accidente en conductores de autobuses urbanos. Revista de la Asociación Médica de Pakistán 2020; 70(12(A): 2184-2189; doi: 10.47391/JPMA.435.
27. Adami A, et al: Mal rendimiento de los cuestionarios de cribado de la apnea obstructiva del sueño en conductores comerciales varones. Aliento del sueño 2022; 26(2): 541-547; doi: 10.1007/s11325-021-02414-z.
28. Pocobelli G, et al: Apnea obstructiva del sueño y riesgo de accidente de tráfico. Sleep Med 2021; 85: 196-203; doi: 10.1016/j.sleep.2021.07.019.
29. Sebastian SK, et al: Clinical use of STOP-BANG and ESS questionnaires in the evaluation of obstructive sleep apnoea-related risk factors for motor vehicle accidents among public transport drivers in Delhi, India. Aliento de sueño 2021; 25(3): 1461-1466; doi: 10.1007/s11325-020-02277-w.
30. Chung F, et al: Cuestionario STOP-Bang: un enfoque práctico para el cribado de la apnea obstructiva del sueño. Chest 2016; 149(3): 631-638; doi: 10.1378/chest.15-0903.
31. Félix M, et al: Riesgo de apnea obstructiva del sueño y accidentes de tráfico entre conductores de autobús varones en Ecuador: ¿Existe una relación significativa? Ann Med Surg (Lond) 2022; 74: 103296; doi: 10.1016/j.amsu.2022.103296.
32. Argel M, et al: Detección de la apnea obstructiva del sueño en camioneros. Cien Saude Colet 2023; 8(6): 1863-1872; doi: 10.1590/1413-81232023286.16022022.
33. Peppard PE, et al: Aumento de la prevalencia de los trastornos respiratorios del sueño en adultos. American Journal of Epidemiology 2013; 177(9): 1006-1014; doi: 10.1093/aje/kws342.
34. Phillips RO, et al: Accidentes de tráfico causados por conductores somnolientos: Actualización de una encuesta noruega. Accident Analysis & Prevention 2013; 50: 138-146; doi: 10.1016/j.aap.2012.04.003.
35. Garbarino S, et al: La apnea del sueño, la deuda de sueño y la somnolencia diurna se asocian de forma independiente con los accidentes de tráfico. Un estudio transversal en conductores de camiones. PLOs One 2016; 11(11): e0166262; doi: 10.1371/journal.pone.0166262.
36. Findley LJ, et al: Rendimiento del simulador de conducción en pacientes con apnea del sueño. Am Rev Respir Dis 1989; 140: 529-530; doi: 10.1164/ajrccm/140.2.529.
37. 
    Findley LJ, et al: Gravedad de la apnea del sueño y accidentes automovilísticos. N Engl J Med 1989; 320(13): 868-869; doi: 10.1056/nejm198903303201314.
38. Langwieder K: Estructura de los accidentes con víctimas mortales en las autopistas del Estado Libre de Baviera en 1991: una contribución al análisis de los accidentes. HUK-Verband 1994.
39. Statista 2023.
40. Barbé F, et al. con la colaboración técnica de MARIA de LLUC: (1998): Accidentes de tráfico en pacientes con síndrome de apnea del sueño. Un estudio epidemiológico y mecanístico. Am J Respir Criti Care Med 1998; 158: 18-22; doi: 10.1164/ajrccm.158.1.9709135.
41. Young T, et al: Trastornos respiratorios del sueño y accidentes de tráfico en una muestra poblacional de adultos empleados. Sleep 1997; 20(8): 608-613; doi: 10.1093/sleep/20.8.608.
42. Terán-Santos J, et al: La asociación entre la apnea del sueño y el riesgo de accidentes de tráfico.
    Grupo Cooperativo Burgos-Santander. N Engl J Med 1999; 340(11): 847-851; doi: 10.1056/NEJM199903183401104.
43. Lloberes P, et al: La somnolencia autodeclarada durante la conducción como factor de riesgo de accidentes de tráfico en pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño y en roncadores no apneicos. Respiratory Medicine 2000; 94(10): 971-976; doi: 10.1053/rmed.2000.0869.
44. Masa JF, et al: Los conductores habitualmente somnolientos presentan una alta frecuencia de accidentes automovilísticos asociados a trastornos respiratorios durante el sueño. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162(4 Pt 1): 1407-1412; doi: 10.1164/ajrccm.162.4.9907019.
45. Horstmann S, et al: Accidentes relacionados con la somnolencia en pacientes con apnea del sueño. Sleep 2000; 23(3): 383-389.
46. Komada Y, et al: Elevado riesgo de accidente automovilístico para los conductores varones con síndrome de apnea obstructiva del sueño en el área metropolitana de Tokio. Tohoku J Exp Med 2009; 219(1): 11-16; doi: 10.1620/tjem.219.11.
47. Philip P, et al: Trastornos del sueño y riesgo de accidente en un amplio grupo de conductores habituales registrados en autopistas. Medicina del sueño 2010; 11(10): 973-979; doi: 10.1016/j.sleep.2010.07.010.
48. Ward KL, et al: La somnolencia diurna excesiva aumenta el riesgo de accidente de tráfico en la apnea obstructiva del sueño. Revista de Medicina Clínica del Sueño 2013; 9(10): 1013-1021; doi: 10.5664/jcsm.3072.
49. Basoglu OK, et al: Riesgo elevado de accidentes de tráfico relacionados con la somnolencia en pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño: un estudio de casos y controles. Traffic Injury Prevention 2014; 15(5): 470-476; doi: 10.1080/15389588.2013.830213.
50. Arita A, et al: Factores de riesgo de accidentes automovilísticos causados por quedarse dormido mientras se conduce en el síndrome de apnea obstructiva del sueño. Sleep and Breathing 2015; 19: 1229-1234; doi: 10.1007/s11325-015-1145-7.
51. Karimi M, et al: El riesgo de accidentes de tráfico relacionado con la apnea del sueño se reduce con la presión positiva continua en las vías respiratorias: datos del Registro Sueco de Accidentes de Tráfico.
    Sleep 2015; 38(3): 341-349; doi: 10.5665/sleep.4486.
52. Lichtblau M, et al: Riesgo de accidentes relacionados con la somnolencia en Suiza: resultados de un cuestionario en línea sobre el riesgo de apnea del sueño y de campañas de concienciación. Frontiers in Medicine (Lausana) 2017; 4; doi: 10.3389/fmed.2017.00034.
53. Matsui K, et al: El sueño insuficiente más que el índice de apnea-hipopnea puede asociarse a los problemas de conducción relacionados con el sueño de los pacientes japoneses con síndrome de apnea obstructiva del sueño que residen en áreas metropolitanas. Medicina del sueño 2017; 33: 19-22; doi: 10.1016/j.sleep.2016.07.022.
54. Purtle MW, et al: Conducir con apnea obstructiva del sueño (AOS) no diagnosticada: Alta prevalencia del riesgo de AOS en conductores que sufrieron un accidente de tráfico. Traffic Inj Prev 2020; 21(1): 38-41; doi: 10.1080/15389588.2019.1709175.
55. Cheng AC, et al: Efecto de la apnea obstructiva del sueño en el riesgo de lesiones: un estudio de cohortes basado en la población nacional. Int J Environ Res Public Health 2021; 18(24): 13416; doi: 10.3390/ijerph182413416.
56. Fanfulla F, et al: Determinantes de la somnolencia al volante y de la ausencia de accidentes en pacientes con apnea obstructiva del sueño. Front Neurosci 2021; 15: 656203; doi: 10.3389/fnins.2021.656203.
57. Udholm N, et al: Apnea obstructiva del sueño y accidentes de tráfico: un estudio de cohortes nacional danés. Sleep Med 2022; 96: 64-66; doi: 10.1016/j.sleep.2022.04.003.
58. Luzzi V, et al: Correlaciones del síndrome de apnea obstructiva del sueño y la somnolencia diurna con el riesgo de accidentes de tráfico en la población trabajadora adulta: una revisión sistemática y un metaanálisis con un enfoque basado en el género. J Clin Med 2022; 11(14): 3971; doi: 10.3390/jcm11143971.
59. Goncalves M, et al: Somnolencia al volante en toda Europa: un estudio de 19 países. Journal of Sleep Research 2015; 24(3): 242-253; doi: 10.1111/jsr.12267.
60. Goncalves M, et al: Somnolencia al volante en Europa: un estudio de 19 países. J Sleep Res 2015; doi: 10.1111/jsr.12267.
61. 61 DIRECTIVA 2014/85/UE DE LA COMISIÓN de 1 de julio de 2014 por la que se modifica la Directiva 2006/126/CE del Parlamento Europeo y del Consejo sobre el permiso de conducción.
62. Instituto Federal de Investigación de Carreteras (BaSt) Directrices de evaluación de la aptitud para conducir. Informes del Instituto Federal de Investigación de Carreteras (estado: 1 de junio de 2022).
63. Posner M, Rafal R: Teorías cognitivas de la atención y la rehabilitación de los déficits atencionales. En: Meier, M./Benton, A./Diller, L. (eds.): Rehabilitación neuropsicológica, Churchil Livingstone, Edimburgo 1987, 182-201.
64. Weeß HG, et al: Vigilancia, propensión a dormirse, atención sostenida, fatiga, somnolencia – La medición de los procesos relacionados con la fatiga en la hipersomnia – Fundamentos teóricos. Somnología 1998; 2(1): 32-41.
65. Carskadon MA, et al: Directrices para la prueba de latencia múltiple del sueño (MSLT): una medida estándar de la somnolencia. Sleep 1986; 9(4): 519-524; doi: 10.1093/sleep/9.4.519.
66. 
    Wikipedia(https://de.wikipedia.org/wiki/Multipler_Schlaflatenz test); fecha de acceso: 23/07/2024.
67. Littner MR, et al: Comité de Normas de Práctica de la Academia Americana de Medicina del Sueño. Parámetros de práctica para el uso clínico de la prueba de latencia múltiple del sueño y la prueba de mantenimiento de la vigilia. Sleep 2005; 28(1): 113-121; doi: 10.1093/sleep/28.1.113.
68. Drake C, et al: El riesgo a 10 años de accidentes de tráfico verificados en relación con la somnolencia fisiológica. Sleep 2010; 33(6): 745-752; doi: 10.1093/sleep/33.6.745.
69. Philip P, et al: Puntuaciones del test de mantenimiento de la vigilia y rendimiento al volante en pacientes con trastornos del sueño y controles. Int J Psychophysiol 2013; 89(2): 195-202.
70. Philip P et al: Prueba de mantenimiento de la vigilia: ¿cómo predice el riesgo de accidente en pacientes con trastornos del sueño? Medicina del sueño 2021; 77: 249-255; doi: 10.1016/j.sleep.
71. Recomendaciones del DGUV para las consultas y exámenes de salud laboral. Gentner 2022.

InFo NEUMOLOGÍA Y ALERGOLOGÍA 2024; 6(3): 6-21