¿Arriba o abajo con los medicamentos?

¿Existe un mayor riesgo para los pacientes con COVID-19 si padecen una enfermedad pulmonar crónica? La respuesta a esto es un rotundo sí. Los pacientes asmáticos están relativamente bien en comparación con sus compañeros con EPOC o enfermedad pulmonar intersticial. En cualquier caso, Corona no es una razón para interrumpir una terapia existente.

En un estudio de 1150 pacientes de dos hospitales de Nueva York que fallecieron por COVID-19, el 8% padecía asma y el 9% enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o enfermedad pulmonar intersticial [1]. Esto refleja aproximadamente la prevalencia de estas enfermedades en el conjunto de la población. Sin embargo, cuando observamos quiénes de estos pacientes tienen realmente un mayor riesgo de mortalidad, vemos que la EPOC y la enfermedad pulmonar intersticial se vieron significativamente más afectadas. “Porque es una enfermedad destructiva, que también priva a la persona hasta cierto punto de la posibilidad de reaccionar ante una infección vírica de este tipo. No es el caso del asma”, explicó el Prof. Dr. Roland Buhl, jefe del foco de Neumología del Centro Médico Universitario de Maguncia (D). Estas cifras también fueron confirmadas por otro trabajo reciente de Inglaterra [2], que estudió a 17 millones de personas, incluidas unas 10.900 que murieron de COVID-19. El resultado: a mayor edad, mayor riesgo de mortalidad, los factores sexo masculino y peso corporal elevado se asociaron a un mayor riesgo, y con ello la diabetes. Las enfermedades respiratorias crónicas también presentaban un riesgo significativamente mayor, excepto el asma: en este caso, sólo destacaban las formas muy graves, que a menudo requieren cortisona.

Mayor riesgo de mortalidad: asma no, EPOC sí

En cuanto a las consecuencias para la terapia del asma, siempre se crea incertidumbre porque la cortisona suele ser condenada en general. Esto es erróneo, aclara el experto. Según la directriz actual del GINA, todas las sustancias utilizadas para el tratamiento del asma deben seguir administrándose en caso de infección por el SRAS-CoV-2: “Los corticosteroides inhalados, los broncodilatadores, tanto los beta-agonistas como los anticolinérgicos, los biológicos e incluso la cortisona oral pueden ser tomados por los pacientes sin interrupción.”

También en Inglaterra, los pacientes que requerían hospitalización por la enfermedad COVID-19 fueron tratados con altas dosis del corticosteroide dexametasona, muy eficaz (hasta 6 mg al día durante un máximo de 10 días) [3]. El tratamiento redujo ligeramente la mortalidad en todos los pacientes, pero de forma significativa (35%) en los pacientes más graves que necesitaron ventilación. Según la conclusión del Prof. Buhl, la cortisona per se también es un fármaco que puede utilizarse para el COVID-19 si se confirma la indicación.

Se recomienda precaución con los nebulizadores: Todos los procedimientos que impliquen la generación de un aerosol sólo deben utilizarse en casos justificados. El neumólogo se refirió a los inhaladores dosificadores, que pueden utilizarse junto con ayudas de inhalación de gran volumen (espaciadores) en las exacerbaciones y son igual de eficaces. En cualquier caso, sin embargo, debe procurarse llevar una mascarilla ajustada para proteger a médicos, cuidadores y familiares.

¿Doble efecto inmunosupresor?

En el caso del asma grave, ¿tienen los productos biológicos un efecto inmunosupresor en los pacientes COVID? La respuesta es no. También en este caso, la recomendación es claramente continuar con la terapia biológica y no interrumpir bruscamente los CSO prescritos.

Actualmente disponemos de cinco productos biológicos para el tratamiento del asma, cuatro de los cuales -el dupilumab dirigido contra el IL-4(R) y el mepolizumab dirigido contra el IL-5(R), el reslizumab y el benralizumab- son para el asma eosinofílica. Existen datos iniciales procedentes de China [4], según los cuales la eosinopenia se produce en el curso de la infección por el SRAS-CoV-2. Dado que el recuento de eosinófilos es muy bajo en los pacientes gravemente enfermos, existe el temor de que los anticuerpos, que también reducen el recuento de eosinófilos, supongan un peligro adicional. “No”, dio el Prof. Buhl el visto bueno: “Porque aquí los bajos recuentos de eosinófilos son una expresión de la gravedad de la infección y la inflamación, pero no son directamente relevantes desde el punto de vista patogénico”. Las evaluaciones demostraron que no existe un mayor riesgo de infección vírica con este tipo de terapia. Por tanto, las recomendaciones de las sociedades profesionales también están aquí: continúe con los biológicos, si es posible cada vez más mediante autoinyección y telemedicina, y en caso de duda prolongue primero el intervalo de dosis si es necesario.

Continuar con los antifibróticos

Lo mismo ocurre con la EPOC: Debe mantenerse la terapia inhalatoria probada. En general, sin embargo, estos pacientes se ven más afectados por la infección por SARS-CoV-2 que los casos de asma. Por ello, GOLD recomienda encarecidamente seguir las recomendaciones locales de comportamiento para minimizar el riesgo de infección y acudir al médico si se presentan signos de infección. Además, no se conocen pruebas científicas que respalden la interrupción del tratamiento con corticosteroides inhalados (u orales) en pacientes con EPOC durante la pandemia de COVID 19. En caso de duda, se aconseja asegurar una oxigenoterapia si es necesario y, por supuesto, buscar ayuda médica en una fase temprana.

Si la inmunosupresión está indicada para la enfermedad pulmonar intersticial, debe continuarse. De este modo se evitan las terapias de rescate con dosis elevadas. En el caso de una infección por SARS-CoV-2, puede que haya que interrumpir la terapia, “pero continuar con los fármacos antifibróticos que no son inmunosupresores”, dice el Prof. Buhl. Y, por supuesto, debe considerarse la terapia sintomática si un paciente desarrolla la enfermedad COVID-19 y experimenta problemas.

Fuente: StreamedUp PneumoLive: COVID-19 III, Livestream 28.07.2020.

Literatura: