Arritmias en el embarazo

Las arritmias son una de las complicaciones cardiacas más comunes durante el embarazo en mujeres con y sin cardiopatía estructural conocida. Las alteraciones del ritmo que antes eran poco frecuentes pueden volverse más frecuentes durante el embarazo o incluso aparecer por primera vez. Una visión global del manejo cardiaco en el embarazo.

Las arritmias son una de las complicaciones cardiacas más comunes durante el embarazo en mujeres con y sin cardiopatía estructural conocida. Las alteraciones del ritmo que antes eran poco frecuentes pueden volverse mucho más frecuentes durante el embarazo o aparecer por primera vez durante el mismo [1].

La acumulación de arritmias durante el embarazo se debe a la alteración de la hemodinámica, el estado hormonal y los cambios en el sistema nervioso autónomo. La aurícula y el ventrículo aumentan de volumen. La precarga aumenta y la tensión adicional de la pared tanto en la aurícula como en el ventrículo puede provocar un aumento de la arritmogenicidad. Además, la frecuencia en reposo suele ser elevada y se reduce la variabilidad de la frecuencia cardiaca.

Bradicardia

Normalmente, la frecuencia del ritmo sinusal aumenta en 10-20 latidos/min durante el embarazo. La bradicardia sinusal es, por tanto, un fenómeno relativamente raro. Durante la noche o durante las reacciones vagales, que se observan a menudo durante el parto pero también con más frecuencia en los primeros días después del nacimiento, puede producirse bradicardia sinusal o bloqueo AV de 1º o incluso 2º grado del tipo Wenckebach, que suele ser inofensivo. 

Sin embargo, si se observa un bloqueo AV de tipo II, de tipo Mobitz o de tercer grado, suele haber una asociación con una cardiopatía estructural.

El bloqueo AV total congénito es a veces completamente asintomático y sólo se advierte durante el embarazo. En el ECG, hay un ritmo de sustitución suficiente con un complejo QRS estrecho. Sin embargo, en un estudio de mujeres con bloqueo AV congénito asintomático, se produjeron síncopes y complicaciones en el 13% de los embarazos y algunas mujeres necesitaron entonces la implantación de un marcapasos [2]. Por este motivo, en caso de bloqueos AV preexistentes de mayor grado, la implantación de un marcapasos debe evaluarse antes del embarazo. Durante el embarazo también es posible, pero no es deseable debido a la exposición a los rayos X.

Taquicardia supraventricular

Las extrasístoles supraventriculares son muy frecuentes durante el embarazo. Ocasionalmente pueden dar lugar a palpitaciones muy molestas, pero la mayoría de las veces estas extrasístoles no provocan ningún síntoma.

Las arritmias más comunes en las mujeres durante el embarazo son las taquicardias supraventriculares paroxísticas, normalmente causadas por reentrada nodal AV o taquicardias por reentrada AV a través de vías accesorias. La incidencia se ha estimado en 24/100.000 hospitalizaciones de mujeres embarazadas [3]. La taquicardia supraventricular aparece por primera vez durante el embarazo o se vuelve repentinamente mucho más frecuente y provoca síntomas más graves [1]. La sintomatología no difiere de la de fuera del embarazo, con palpitaciones, disnea, presíncope, dolor torácico y ansiedad grave. La aparición súbita y la terminación repentina de la taquicardia son clásicas.

Para la terapia de un episodio de taquicardia supraventricular, pueden probarse maniobras vagales (Valsalva, masaje del seno carotídeo, sorbo de agua fría) o adenosina intravenosa. Si la taquicardia se tolera muy mal, también puede considerarse la electroconversión directa. Dado que la adenosina tiene una vida media muy corta, la exposición del niño es muy reducida. Otras sustancias farmacológicas posibles son los betabloqueantes (propranolol o metoprolol). También puede considerarse un betabloqueante como terapia farmacológica profiláctica para prevenir un episodio de taquicardia supraventricular. Sin embargo, con un uso prolongado, existe un riesgo de restricción del crecimiento intrauterino en el niño [4].

En caso de taquicardia supraventricular grave, debe realizarse un examen electrofisiológico y una ablación con catéter antes del embarazo, si es posible. La ablación con catéter durante el embarazo también es teóricamente posible. La utilización de mapas electroanatómicos tridimensionales y de un sistema especial de localización permite prescindir en gran medida del uso de rayos X.

Fibrilación y aleteo auricular

Estas arritmias son menos frecuentes durante el embarazo. Sin embargo, tanto la fibrilación como el aleteo auricular pueden darse con mayor frecuencia en presencia de cardiopatías estructurales preexistentes o comorbilidades adicionales, por ejemplo, cardiopatía reumática, valvulopatía o miocardiopatía hipertrófica, además de la conocida miocardiopatía periparto o cardiopatía congénita. Al igual que en las mujeres no embarazadas, el espectro de síntomas es muy amplio y va desde los completamente asintomáticos a los gravemente molestos y hemodinámicamente relevantes.

Las mujeres embarazadas con fibrilación auricular deben ser examinadas a fondo. Si se detecta un factor adicional (enfermedad tiroidea, consumo de alcohol, inflamación), debe tratarse de forma prioritaria.

Además, la fibrilación auricular y el aleteo auricular presentan un mayor riesgo de episodios tromboembólicos. Aunque la mayoría de las mujeres embarazadas tienen una puntuación de riesgo _CHA2DS2-VASc de 1, el embarazo en sí ya conduce a un estado protrombótico y, por tanto, probablemente a un mayor riesgo tromboembólico.
Se dispone de heparina no fraccionada o de bajo peso molecular para proteger contra las complicaciones tromboembólicas. ^Marcoumar® y ^Sintrom® no deben utilizarse o sólo deben utilizarse a partir del segundo trimestre y sólo hasta un mes antes del parto debido a la posible teratogenicidad de estas sustancias. Tampoco se recomiendan los nuevos anticoagulantes orales, ya que algunos de ellos tienen efectos fetotóxicos.

Dado que la mayoría de los pacientes tienen una puntuación de riesgo _CHA2DS2-VASc baja, a menudo puede omitirse la anticoagulación [5].

Pueden utilizarse betabloqueantes, digoxina o antagonistas de los canales de calcio para controlar la frecuencia de la fibrilación auricular. Pueden considerarse fármacos antiarrítmicos o la electroconversión para el control del ritmo. Un posible efecto teratogénico de las sustancias antiarrítmicas tendría efecto principalmente en el primer trimestre. En el segundo y tercer trimestre, existe un mayor riesgo de que se obstaculice el crecimiento del feto y su posterior desarrollo. Durante el parto existe el riesgo de cierta proarritmogenicidad y una influencia sobre la contractilidad uterina. En la tabla 1 se muestra un resumen de los efectos secundarios de los fármacos antiarrítmicos durante el embarazo y la lactancia.

La cardioversión eléctrica puede realizarse durante todo el embarazo. El riesgo de que la electroconversión induzca una alteración del ritmo en el feto es muy pequeño. No obstante, se recomienda vigilar el ritmo fetal [6]. En el tercer trimestre, puede ser aconsejable realizar la electroconversión bajo anestesia general e intubación debido a los cambios en las vías respiratorias y al mayor riesgo de aspiración. La ablación con catéter de la fibrilación o el aleteo auricular es posible, pero rara vez es necesaria, gracias al uso de la cartografía electroanatómica y la gran reducción de radiografías resultante.

Taquicardia ventricular

Las mujeres embarazadas con arritmias conocidas o cardiopatías estructurales conocidas tienen el mayor riesgo de desarrollar también arritmias durante el embarazo. El número de mujeres con cardiopatías congénitas que se quedan embarazadas está aumentando y con él el riesgo de arritmias malignas durante el embarazo.

Las palpitaciones y las extrasístoles ventriculares son frecuentes durante el embarazo. Las extrasístoles por sí solas no son motivo de terapia. Los factores promotores conocidos son el tabaquismo, el consumo de café, el consumo de alcohol y otros estimulantes. De todos modos, su consumo debe discutirse en relación con el embarazo. Aunque la taquicardia ventricular o la fibrilación ventricular son raras durante el embarazo, las mujeres con cardiopatía estructural que han experimentado previamente taquicardia ventricular tienen un mayor riesgo de experimentarla también durante el embarazo (27%) [7]. Las cardiopatías conocidas que conllevan un mayor riesgo de taquicardia ventricular son la miocardiopatía hipertrófica, la miocardiopatía periparto, la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho, las cardiopatías congénitas y las valvulopatías. Se han observado infartos de miocardio con y sin enfermedad arterial coronaria durante el embarazo y también pueden provocar taquicardia o fibrilación ventricular.  Asimismo, un QT largo o un síndrome de Brugada, así como trastornos electrolíticos, crisis hipertensivas o crisis tirotóxicas se encuentran entre los factores de riesgo.

Las pacientes con síndrome de QT largo tienen una protección relativa en el embarazo porque aumenta la frecuencia cardiaca en reposo, lo que reduce la probabilidad de taquicardia ventricular torsade de pointes. Sin embargo, la reducción de la frecuencia cardiaca tras el parto y el estrés adicional durante el cuidado del recién nacido con la privación de sueño pueden aumentar de nuevo el riesgo de arritmias [8]. Los betabloqueantes fueron capaces de reducir el riesgo de arritmias malignas en el síndrome de QT largo tanto durante como después del embarazo. La taquicardia ventricular y la fibrilación ventricular son relativamente raras en la miocardiopatía hipertrófica. Sin embargo, el riesgo aumenta con la hipertrofia ventricular izquierda grave y el aumento del gradiente de presión en el tracto de salida del ventrículo izquierdo. Las arritmias malignas también son relativamente raras en la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho. Sin embargo, la experiencia es limitada. En este caso también se recomienda el uso de betabloqueantes.
Cualquier taquicardia ventricular es potencialmente mortal y debe detenerse lo antes posible. Se recomienda la cardioversión eléctrica. Esto sólo debe hacerse con monitorización fetal. Es posible el uso de betabloqueantes cardioselectivos como el metoprolol o el sotalol. La amiodarona puede causar efectos secundarios fetales graves y debe reservarse para indicaciones de urgencia en arritmias refractarias [9]. Es importante que las embarazadas con mayor riesgo de taquicardia ventricular dispongan de fármacos antiarrítmicos y de un desfibrilador externo durante el parto.

Las mujeres con un DAI implantado pueden tener un embarazo sin problemas. No se ha observado una acumulación de complicaciones ni de terapias de DAI en el embarazo en comparación con antes del embarazo [10]. La experiencia con la ablación de la taquicardia ventricular durante el embarazo es muy limitada. Sin embargo, podría intentarse la ablación con catéter en caso de arritmias malignas e incontrolables, utilizando de nuevo sistemas de cartografía electroanatómica tridimensional para minimizar la exposición a la radiación.

Mensajes para llevarse a casa

• Las arritmias son la complicación cardiaca más frecuente durante el embarazo. A menudo se asocian a cardiopatías estructurales. Toda mujer embarazada que presente arritmias debe ser examinada a fondo por un cardiólogo, incluyendo un cardiograma. ECG y ecocardiograma transtorácico.
• Las arritmias más comunes en mujeres sin cardiopatía estructural son las taquicardias supraventriculares.
• Los betabloqueantes (metoprolol o propranolol), la digoxina o el verapamilo se consideran relativamente seguros.
• La terapia aguda para la taquicardia ventricular sostenida es la electroconversión.
• La bradicardia sinusal puede existir temporalmente durante unos días después de un parto normal.
• Los bloqueos AV de mayor grado suelen estar asociados a cardiopatías estructurales.
• La indicación de la terapia con marcapasos no ha cambiado en comparación con la población normal.

Literatura:

1. Regitz-Zagrosek V, et al: ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011 dic; 32(24): 3147-3197.
2. Michaëlsson M, et al: Bloqueo auriculoventricular completo congénito aislado en la vida adulta. Un estudio prospectivo. Circulation 1995; 92(3): 442-449.
3. Li JM, et al: Frecuencia y resultado de las arritmias que complican el ingreso durante el embarazo: experiencia de un servicio obstétrico de gran volumen y diversidad étnica. Clin Cardiol 2008; 31(11): 538-541.
4. Page RL, et al: 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2016; 67(13): e27-e115.
5. Kirchof P, et al: 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europace 2016; 18(11): 1609-1678.
6. Wang YC, et al: El impacto de la cardioversión materna en la hemodinámica fetal. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;  126(2): 268-269.
7. Silversides CK: Tasas de recurrencia de arritmias durante el embarazo en mujeres con taquiarritmia previa e impacto en los resultados fetales y neonatales. Am J Cardiol 2006; 97(8): 1206-1212.
8. Rashba EJ, et al: Influencia del embarazo en el riesgo de eventos cardíacos en pacientes con síndrome de QT largo hereditario. Investigadores del SQTL. Circulation 1998; 97(5): 451-456.
9. Bartalena L, et al: Efectos de la administración de amiodarona durante el embarazo sobre la función tiroidea neonatal y el posterior neurodesarrollo. J Endocrinol Invest 2001; 24: 116-130.
10. Natale A, et al: Desfibriladores cardioversores implantables y embarazo: ¿una combinación segura? Circulation 1997; 96(9): 2808-2812.

CARDIOVASC 2018; 17(3): 4-6