El asesoramiento genético es voluntario, abierto, no directivo e integral. La pregunta la define la persona que busca asesoramiento en su contexto personal. Los diagnósticos anamnésicos deben cuestionarse y comprobarse desde un punto de vista médico-genético en cuanto a su plausibilidad y pertinencia. Debe tenerse en cuenta la Ley sobre Pruebas Genéticas en Humanos (GUMG). Para cuestiones complejas, se recomienda involucrar a especialistas.
En 1975, la Sociedad Americana de Genética Humana definió por primera vez el “asesoramiento genético” y su contenido. El asesoramiento genético es un proceso de comunicación personal que aborda la aparición o el riesgo de aparición de una posible enfermedad genética, así como su diferenciación de una enfermedad no genética en la persona que busca asesoramiento o en su familia.
La información genética puede tener una importancia considerable para el desarrollo de la salud y para la planificación de la vida del individuo, incluidas las decisiones reproductivas. Pueden afectar no sólo a los propios pacientes, sino también a sus parejas u otros familiares. Por lo tanto, la evaluación de las características genéticas, los hallazgos médicos, incluidos los resultados del laboratorio genético y las probabilidades de enfermedad, así como el asesoramiento antes y después de los exámenes genéticos son de especial importancia.
A continuación se presentan algunos aspectos importantes para la práctica de la medicina general. Los detalles sobre el asesoramiento genético en el contexto de la prescripción de exámenes genéticos están regulados por ley en Suiza por la “Ley Federal sobre Exámenes Genéticos en Humanos” (GUMG), que todo médico que realice asesoramiento genético debe conocer. Las sociedades profesionales de genética humana y médica publican directrices detalladas sobre el asesoramiento genético.
Indicaciones y procedimiento del asesoramiento genético
La indicación de consejo genético se da para todas las cuestiones relacionadas con la aparición o la probabilidad de una enfermedad o un trastorno del desarrollo (epi-)genéticamente causados o co-causados. También incluye preguntas relacionadas con posibles diagnósticos diferenciales con etiologías no genéticas. La indicación también puede ser una preocupación subjetiva de la persona que busca asesoramiento, por lo que la evaluación de la gravedad de una enfermedad y de la carga familiar corre a cargo de la persona que busca asesoramiento. El recurso al asesoramiento genético es voluntario.
Las situaciones típicas de asesoramiento en la consulta incluyen el deseo de una persona afectada o de un familiar de recibir información sobre la enfermedad y su propio riesgo de contraerla, así como el riesgo para la descendencia. Además, la persona que busca asesoramiento espera recibir información sobre las opciones de tratamiento, así como sobre las distintas posibilidades de afrontar el riesgo. Esto incluye la discusión de los exámenes genéticos incluyendo sus indicaciones, significado y limitaciones. También deben discutirse las posibilidades resultantes de utilizar la información genética en relación con la propia situación personal, las consecuencias y las alternativas de decisión, teniendo en cuenta la situación personal y familiar de la persona que busca asesoramiento. Dependiendo de la pregunta, las pruebas genéticas de laboratorio pueden solicitarse en contextos muy diferentes y tener un valor informativo distinto con respecto a un riesgo de enfermedad. Se hace una distinción general entre pruebas diagnósticas, pruebas predictivas, pruebas de factores de susceptibilidad, pruebas farmacogenéticas, pruebas para determinar la transmisión, pruebas prenatales, diagnóstico preimplantacional y pruebas de cribado.
La primera y más importante tarea del médico consultor es, por tanto, aclarar la pregunta de la persona que busca consejo y realizar un historial personal y familiar detallado (árbol genealógico de al menos tres generaciones). Dependiendo de la pregunta, también debe recopilarse información sobre embarazos anteriores, influencias medioambientales, exposición a sustancias nocivas, medidas diagnósticas y/o profilácticas ya aplicadas a la persona que busca consejo o a los familiares afectados. Si la pregunta se refiere a una enfermedad específica de la familia, el médico consultor debe interrogar críticamente y asegurar el diagnóstico así como la causa de la enfermedad de la persona afectada. Los hallazgos o la información anamnésica que no hayan sido recogidos por el propio paciente deben ser considerados y revisados desde un punto de vista médico-genético con respecto a su plausibilidad y relevancia. En la figura 1 se esboza un proceso esquemático de asesoramiento.
El asesoramiento genético debe realizarse de forma abierta y no directiva para que la persona que busca asesoramiento pueda posteriormente tomar decisiones informadas, independientes y sostenibles, no sólo sino también en relación con el uso de pruebas genéticas. En particular, deben considerarse y respetarse los valores individuales, incluidas las actitudes religiosas, así como la situación psicosocial del paciente.
Por regla general, el asesoramiento genético debe documentarse mediante un resumen del contenido del asesoramiento en un lenguaje generalmente comprensible para la persona que lo solicita. Debe acordarse con la persona que solicita asesoramiento qué médicos serán informados sobre el asesoramiento que ha tenido lugar, los resultados de los exámenes genéticos y el contenido del asesoramiento.
Situaciones frecuentes de asesoramiento
Enfermedades monogénicas: Un ejemplo clásico y no infrecuente de situación de asesoramiento para una enfermedad monogénica es la fibrosis quística, una enfermedad hereditaria recesiva con una prevalencia aproximada de 1:3200 en la población del norte de Europa. Se realizará una estimación de las probabilidades de enfermedad, teniendo en cuenta el grado de parentesco, la consanguinidad, la etnia, la incidencia, las frecuencias de heterocigotos y las probabilidades de mutación. También en este caso es importante, en primer lugar, asegurarse el diagnóstico de la persona afectada -también mediante genética molecular-, así como el patrocinio de los padres, para poder realizar los cálculos de riesgo correspondientes según la pregunta. Con más de mil mutaciones conocidas, la identificación de las mutaciones familiares también ayuda a hacer afirmaciones sobre la manifestación y la gravedad, así como sobre las opciones de tratamiento de la enfermedad, que a menudo dependen del tipo de mutación y de su combinación. En los cálculos de riesgo, la consanguinidad y la etnia deben considerarse generalmente como factores decisivos de la modificación del riesgo y de la sensibilidad de las pruebas. También se discutirán las diferentes opciones de pruebas (por ejemplo, la restricción a las mutaciones comunes o la opción de secuenciar todo el gen CFTR). Deben tenerse en cuenta los riesgos residuales tras una prueba negativa y discutirse las implicaciones económicas para que la persona que busca asesoramiento pueda tomar una decisión adecuada. Se explicarán detalladamente las opciones de diagnóstico prenatal, así como el cribado neonatal. Otro ejemplo de cálculo del riesgo solicitado con frecuencia en la situación de una enfermedad familiar ligada al cromosoma X se muestra en la figura 2.
Trastornos del desarrollo: Probablemente, la situación de asesoramiento más frecuente resulta de la aparición de una discapacidad intelectual y/o una malformación física de etiología poco clara. En primer lugar, debe realizarse un esclarecimiento interdisciplinar de las causas en la persona afectada, tanto desde el punto de vista pediátrico como médico-genético, para permitir un asesoramiento posterior sobre terapias sensatas, pronóstico y riesgos familiares de recurrencia. Dado que las posibilidades de diagnóstico genético aumentan con el desarrollo de las tecnologías genómicas, una reevaluación a intervalos tiene sentido si el diagnóstico sigue sin estar claro. Esto también se aplica a los enfermos adultos de hoy en día, cuyo esclarecimiento de la causa a menudo no se siguió después de la primera infancia y, por lo tanto, ya no cumple las normas actuales. Un trastorno cromosómico causal, que hoy en día se diagnostica hasta en un 25% de los pacientes mediante tecnologías de microarrays, puede en determinadas circunstancias dar lugar a un riesgo significativamente mayor de recurrencia en la familia si se detecta la transmisión a través de una aberración cromosómica equilibrada en uno de los dos progenitores. En la práctica, sin embargo, las aseguradoras sanitarias se niegan cada vez más a cubrir los costes de los exámenes genéticos indicados. De facto, esto también impide un asesoramiento competente de la familia y niega la opción del diagnóstico prenatal incluso a los miembros de la familia, ya que para ello es necesario conocer la causa específica. Así, cada vez más, las familias con un riesgo incluso supuestamente alto de recurrencia tienen que asumir los costes ellas mismas o aceptar el riesgo. Esto es difícil de comunicar en vista de los elevadísimos estándares de otras especialidades médicas y se percibe como discriminatorio.
Situaciones de asesoramiento periconcepcional y prenatal
Riesgo de ser portador de enfermedades recesivas: Un tema importante del asesoramiento genético son las cuestiones periconcepcionales y prenatales. Los médicos que prestan asistencia tienen aquí una parte de responsabilidad a la hora de reconocer las situaciones que pueden significar un aumento significativo del riesgo de una enfermedad genética en la descendencia. En determinadas etnias, existe un mayor riesgo de ser portador de enfermedades recesivas, como las hemoglobinopatías (como la anemia falciforme o la talasemia) en las zonas que bordean el Mediterráneo, África cerca del ecuador, el sudeste asiático, Oriente Próximo, el Caribe y América Central y del Sur. Tras un cribado positivo (hemograma con electroforesis de hemoglobina), debe identificarse la mutación causante en ambos progenitores para permitir la realización de pruebas prenatales, si así se desea. Las familias de origen judío, de acuerdo con su tradición, suelen ser ellas mismas conscientes de la mayor probabilidad de ser portadoras de un cierto número de enfermedades metabólicas en su población y a menudo solicitan activamente las posibilidades de examen. En el contexto del asesoramiento genético, debe discutirse y ofrecerse en cualquier caso una aclaración de portador. Lo ideal sería que el asesoramiento y la aclaración tuvieran lugar antes del embarazo, ya que durante éste el factor tiempo para la aclaración y para las decisiones posteriores a favor o en contra del diagnóstico prenatal puede ser considerable. También debe buscarse activamente la consanguinidad como parte de los antecedentes familiares, ya que en las parejas de países con frecuentes matrimonios mixtos, las relaciones suelen ser complejas y pueden dar lugar a un aumento significativo del riesgo, especialmente si se conoce una enfermedad específica. Sin embargo, sin un diagnóstico concreto, las posibilidades de las pruebas genéticas son limitadas. En la actualidad, las nuevas tecnologías genómicas, especialmente la secuenciación de alto rendimiento, permiten estudiar simultáneamente a los portadores de muchas enfermedades recesivas graves diferentes. Sigue siendo cuestionable si esto debería ser posible en principio para todos los pacientes como medida preventiva en el futuro. En general, las aseguradoras sanitarias no están obligadas a pagar los exámenes realizados en el marco de la KVG.
Riesgo de trastornos cromosómicos: Mientras que las consultas sobre el riesgo general de alteraciones cromosómicas en el contexto del embarazo solían centrarse en las mujeres embarazadas mayores de 35 años, hoy en día los posibles procedimientos para la evaluación del riesgo y el diagnóstico de las alteraciones cromosómicas más comunes deben discutirse antes o al principio de cada embarazo. El objetivo de este asesoramiento genético pre o posconcepcional es discutir el valor informativo y los límites de diversos procedimientos de examen no invasivos para la evaluación del riesgo de alteraciones cromosómicas, si los padres no rechazan este procedimiento desde el principio. El objetivo es proporcionar una comprensión básica del contexto y los principios de la prueba, así como información sobre las posibles decisiones de seguimiento que puedan ser necesarias en función de los resultados, con el fin de permitir una decisión informada y autodeterminada. No es infrecuente que la exclusión de una enfermedad específica o de un grupo de enfermedades como las anomalías cromosómicas se interprete erróneamente como una prueba de la salud del niño. Por lo tanto, hay que mencionar que los exámenes prenatales pueden excluir un aumento del riesgo o una enfermedad específicamente investigada, pero no pueden garantizar la salud. El riesgo de base de enfermedad neonatal grave es de aproximadamente el 1-2% – y de al menos el 3-5% si se incluyen las deficiencias menos graves, a menudo bien tratables, del desarrollo infantil por todas las causas.
Contenidos especiales de asesoramiento
En Suiza, el término asesoramiento genético no está protegido. El asesoramiento genético puede ser ofrecido por médicos de todas las especialidades y facturado como un servicio médico. Así pues, el médico consultor es el único responsable de sus cualificaciones y de la realización profesional de la consulta de acuerdo con los criterios de calidad reconocidos internacionalmente. En principio, sin embargo, dependiendo del problema, la participación de otras disciplinas especializadas tiene sentido. A este respecto, la GUMG regula en particular el asesoramiento previo a los exámenes predictivos y prenatales, que sólo pueden ser realizados por un médico debidamente cualificado.
El diagnóstico predictivo es el examen genético para aclarar la probabilidad de que una enfermedad sólo se produzca en el futuro. Para diversas enfermedades – por ejemplo, los cánceres familiares o la enfermedad de Huntington – existen recomendaciones consensuadas sobre cómo proceder. Las consultas sobre diagnóstico prenatal incluyen, además de los procedimientos de examen no invasivos para la evaluación general del riesgo o la especificación de la probabilidad o el diagnóstico de una enfermedad (por ejemplo, ecografía, evaluación del riesgo en el primer trimestre, prueba prenatal no invasiva en sangre materna), análisis tras la recogida de muestras invasivas (por ejemplo, biopsia de vellosidades coriónicas, amniocentesis, corocentesis). En el contexto de la atención a la persona que busca consejo, las sociedades profesionales recomiendan la cooperación de un equipo interdisciplinar de expertos de las disciplinas implicadas.
Perspectivas
Las posibilidades de las tecnologías genómicas y su uso en el diagnóstico genético ya están dando lugar a una creciente complejidad de la atención médico-genética al paciente, incluido el asesoramiento genético. Además del conocimiento de la metodología y las limitaciones de los diversos procedimientos de examen, en los pacientes afectados siempre es indispensable un diagnóstico clínico y una evaluación con hallazgos detallados del fenotipo, así como un requisito previo para el uso adecuado de estos procedimientos de examen y la interpretación de los resultados. Tanto desde el punto de vista clínico como del diagnóstico de laboratorio, los centros médico-genéticos pueden contribuir a ello. En el caso de cuestiones complejas, la cooperación interdisciplinar será crucial en el futuro para garantizar una atención y un asesoramiento de alta calidad a los pacientes.
Dra. Isabel Filges
Para saber más:
- Ley Federal sobre Pruebas Genéticas en Seres Humanos (GUMG): www.bag.admin.ch
- Sociedad Alemana de Genética Humana (GfH),
- Berufsverband Deutscher Humangenetiker e.V. (BVDH): S2-Leitlinie Humangenetische Diagnostik und genetische Beratung. Medgen 2011; 23: 218-322.
- Academia Suiza de Ciencias Médicas (ed.): Genetik im medizinischen Alltag – Ein Leitfaden für die Praxis. 2ª edición, Schwabe 2011.
- Harper PS: Asesoramiento genético práctico. 7ª edición, Hodder Arnold 2010.
- Moog U, Riess O: Genética médica para la práctica. Georg Thieme Verlag 2014.
PRÁCTICA GP 2015; 10(2): 26-30
