Hoy en día, el tratamiento del asma infantil se basa en un estrecho apoyo al paciente que incluye la educación para el autocontrol. Pero, ¿es asma en absoluto? Una pregunta que debería hacerse en primer lugar. Las tasas de sobrediagnóstico son elevadas.
Un análisis retrospectivo de cuatro centros académicos de los Países Bajos descubrió que el asma en niños de seis a 18 años se sobrediagnosticaba en más de la mitad de los casos, con el consiguiente tratamiento innecesario y el consiguiente impacto en la calidad de vida [1]. “En la práctica diaria, siempre hay casos en los que no está del todo claro si los síntomas están realmente provocados por el asma o si existen otras causas. Puede que un niño se quede sin aliento rápidamente durante los deportes escolares simplemente porque tiene sobrepeso, o que haya ruidos respiratorios debido a una disfunción de las cuerdas vocales”, explicó el Prof. Nicolas Regamey, MD, Neumología, Hospital Infantil de Lucerna. Esto último se debe a que los niños cierran paradójicamente las cuerdas vocales al respirar, es decir, inspiran “incorrectamente”. En la clínica, esto se traduce en un estridor inspiratorio de aparición aguda con disnea ante el esfuerzo físico, el estrés, los olores o los alérgenos. Al cabo de unos minutos, los síntomas remiten repentinamente. Las adolescentes jóvenes se ven especialmente afectadas. Desde el punto de vista terapéutico, la educación combinada con ejercicios de voz o logopedia suele ser suficiente.
Diagnóstico del asma
El primer paso para diagnosticar el asma es buscar signos clínicos (resumen 1), además de pruebas de broncoobstrucción variable/reversible (clínica, espirometría). Las pruebas de alergia o la medición de la inflamación alérgica de las vías respiratorias (FeNO) son útiles, pero no son ni específicas ni sensibles.
La provocación con metacolina es buena para descartar el asma, menos para confirmarlo. Para ello pueden utilizarse las pruebas de estrés. Éstas son de realización libre (“prueba de carrera libre”), es decir, el paciente joven camina una vez por la casa o sube escaleras y el médico recoge los signos subjetivos, examina clínicamente (disnea, tos, sibilancias, pulso, tensión arterial), toma una medición de SpO2 y una espirometría antes/después. “En LUKS, realizamos una prueba de esfuerzo estandarizada llamada Prueba de Athma Inducido por el Ejercicio”, dijo el ponente. Aquí, los pacientes se ejercitan en aire seco con una humedad inferior al 50% durante seis a ocho minutos en una cinta rodante, seguidos de una espirometría después de 5, 10, 15, (30) minutos. Un descenso del FEV1 del 10% (15%) es diagnóstico de asma de esfuerzo. “A menudo los jóvenes se cierran en el periodo de reflexión”, explicó el profesor Regamey.
Los diagnósticos diferenciales en el asma son múltiples. Como ya se ha mencionado, puede tratarse simplemente de un desacondicionamiento físico (por ejemplo, obesidad) o de una disfunción de las cuerdas vocales/descoordinación respiratoria. Además, hay que pensar en las infecciones repetidas banales de las vías respiratorias (visita a una cuna, exposición al humo del tabaco). El goteo postnasal, el síndrome de hipersensibilidad a la tos (tos prolongada inespecífica) y el reflujo gastroesofágico son también diagnósticos diferenciales importantes.
Objetivos de la terapia
“Así que ahora que el asma está diagnosticada, ¿qué quiero y debo tratar ahora?” es la segunda pregunta. La farmacoterapia debe ser lo más eficaz, segura y sencilla posible.
Eficacia: “No podemos curar el asma, hay que comunicárselo claramente a los padres”, aconsejó el profesor Regamey. Básicamente, el objetivo de la terapia es controlar los síntomas, evitar las exacerbaciones (ya que los episodios repetidos provocan una remodelación de las vías respiratorias) y prevenir así una obstrucción fija, todo ello con el menor número posible de efectos secundarios. “De ninguna manera aconseje a un niño con asma que abandone los deportes escolares. Es importante que no se limiten las actividades”, explicó el orador. El control de los síntomas debe ajustarse en consecuencia para que no se produzcan síntomas diarios o menos de dos veces por semana. Por la noche, el objetivo es estar libre de síntomas para que no se produzcan despertares nocturnos. El uso de los llamados “aliviadores” debe limitarse a un máximo de dos usos por semana.
En este contexto, cabe mencionar el régimen SMART (Symbicort® como terapia de mantenimiento y alivio), un esteroide (budesonida) combinado con un LABA de inicio de acción rápido (formoterol). La dosis básica relativamente baja (normalmente 2×/d) se complementa con dosis adicionales según sea necesario (hasta 6×/d a partir de los 6 años y 10×/d a partir de los 12 años). Todo esto también es posible con Flutiform®.
Sin embargo, esto sólo ocurre en el nivel 3 según el esquema de niveles de las directrices GINA (que también se aplica a los niños). Antes de esto, los SABA según sea necesario en el nivel 1, combinados con dosis bajas de CSI a partir del nivel 2, se consideran controladores. El antagonista oral de los leucotrienos montelukast es una alternativa en los niños pequeños y el miedo a los esteroides. Además del régimen SMART, las directrices recomiendan dosis medias de CSI para los niños a partir de la fase 3 (especialmente entre los seis y los once años). En las fases superiores (a partir de la fase 4), la dosis de CSI combinada con LABA se aumenta aún más si el efecto es insuficiente.
El asma infantil mal controlada es un factor de riesgo de una función pulmonar deficiente en la edad adulta. Por lo tanto, estos pacientes ya comienzan su vida posterior con desventaja: El declive fisiológico de la función pulmonar con el aumento de la edad, pero por supuesto también influencias nocivas como el tabaco, etc., tienen un efecto desproporcionadamente más fatal en ellos que en aquellos que comienzan su vida adulta con una función pulmonar normal (Fig. 1).
Seguridad: Los corticosteroides en particular no suelen gozar de buena reputación entre la población. Sin embargo, los beneficios de la terapia superan a las desventajas/efectos secundarios en muchos casos. Un posible efecto secundario discutido con frecuencia en la infancia son las alteraciones del crecimiento con la consiguiente reducción del tamaño corporal, aunque según un estudio con budesonida son relativamente menores (aprox. -1,2 cm, especialmente en las niñas) [2]. La terapia sin esteroides orales con montelukast puede parecer inicialmente más atractiva en este caso, y de hecho la adherencia puede ser mejor en ciertos pacientes que tienen profundas reservas sobre los CSI (también en lo que respecta a la manipulación). Sin embargo, en este caso deben tenerse en cuenta los efectos secundarios neuropsiquiátricos [3]. Por lo tanto, es de gran importancia considerar sin prejuicios las diferentes opciones de tratamiento con los padres y los niños.
Sencillez: Los inhaladores dosificadores deben administrarse siempre con una cámara de cebado para los niños (con mascarilla para los más pequeños). Esto facilita la coordinación. El aerosol se desacelera tras la activación y permanece en la cámara hasta la inhalación. Se reducen los depósitos indeseados del principio activo por vía orofaríngea, pero el uso de estos dispositivos es bastante engorroso y requiere una limpieza periódica (debido a la posible contaminación bacteriana). La regla es: inhalación lenta y profunda desde la precámara a lo largo de varias respiraciones.
En el caso de niños algo mayores, pero que no sufran una crisis asmática grave, se puede considerar el uso de inhaladores de polvo seco. Algunos ejemplos son Diskus®, Turbuhaler® o Ellipta®. La coordinación no es un problema en este caso. La manipulación es comparativamente fácil, pero es necesario un mayor flujo de inhalación e incluso una pequeña exhalación en el sistema puede provocar aglomeraciones. La regla básica es: respire fuerte y profundamente, y luego contenga la respiración.
“Una inhalación correcta requiere una buena formación y un seguimiento regular. De todos modos, ayuda enormemente que se eduque a los niños sobre su enfermedad, cómo tratarla adecuadamente y cómo manejarse. En este contexto, hay que recomendar los cursos de formación ¡Ajá!
Prevención y seguimiento
Además de la farmacoterapia y la educación del paciente, el tratamiento óptimo del asma también incluye la prevención, es decir, evitar los alérgenos y los desencadenantes. Por lo tanto, no hay que olvidar el diagnóstico de las alergias. El mayor papel lo desempeñan los ácaros del polvo, que pueden tratarse mejor con una remediación específica que con la desensibilización. Sin embargo, en otros casos puede estar indicado.
La revisión de las estrategias no farmacológicas y de los factores ambientales forma parte de la revisión trimestral del asma (Fig. 2). Aquí se registra y evalúa el curso de la terapia. Si hay posibilidades de mejora, se puede ajustar la terapia farmacológica/no farmacológica y registrarlo en el plan de tratamiento escrito. Esto último es útil porque los niños sólo suelen escuchar “con media oreja” durante las horas de consulta y quizá los adultos también estén distraídos por el comportamiento de su hijo. Como recordatorio, el plan de tratamiento escrito cuelga de la nevera, por ejemplo, y ofrece información sobre la terapia básica, la reserva de esfuerzos físicos, los ajustes para las infecciones de las vías respiratorias y la terapia de urgencia.
Fuente: 11º Ciclo de Primavera, 7-9 de marzo de 2018, Lucerna
Literatura:
- Looijmans-van den Akker I, van Luijn K, Verheij T: Sobrediagnóstico del asma infantil en atención primaria: un análisis retrospectivo. Br J Gen Pract 2016 Mar; 66(644): e152-157.
- Kelly HW, et al: Efecto de los glucocorticoides inhalados en la infancia sobre la estatura adulta. N Engl J Med 2012 Sep 6; 367(10): 904-912.
- Ernst P, Ernst G: Efectos adversos neuropsiquiátricos del montelukast en niños. Eur Respir J 2017 Ago 17; 50(2). pii: 1701020.
- Stocks J, Hislop A, Sonnappa S: Desarrollo pulmonar temprano: efecto a lo largo de la vida sobre la salud y la enfermedad respiratorias. Lancet Respir Med 2013 nov; 1(9): 728-742.
PRÁCTICA GP 2018; 13(4): 45-47
