En el congreso anual de las Sociedades Alemana, Austriaca y Suiza de Hematología y Oncología Médica (DGHO), celebrado en Basilea, se pusieron bajo la lupa diversas medidas de apoyo durante un simposio. Hacer más ejercicio durante la quimioterapia no sólo mejora la calidad de vida, sino que incluso puede influir favorablemente en la evolución de la enfermedad. Por el contrario, las transfusiones de sangre se realizan cada vez más siguiendo el lema “menos es más”.
El ejercicio y el deporte benefician la salud de muchas maneras. Pero, ¿se aplica esto también a los pacientes de cáncer? En el pasado, a los pacientes de cáncer se les aconsejaba descansar y recuperarse en lugar de hacer ejercicio. Sin embargo, los estudios actuales demuestran que el deporte durante la terapia contra el cáncer no sólo refuerza el bienestar psicológico y físico, sino que también puede tener un efecto positivo en el curso de la terapia. El Dr. med. Florian Strasser, del Hospital Cantonal de St. Gallen, presentó algunos estudios y formuló las consecuencias para la práctica diaria.
Entrenamiento físico: ¿un nuevo “fármaco” en la terapia adyuvante?
En el estudio canadiense START, unas 250 pacientes con cáncer de mama fueron distribuidas aleatoriamente en tres grupos: El grupo 1 se sometió a un entrenamiento aeróbico durante la quimioterapia, el grupo 2 a un entrenamiento de fuerza y el grupo 3 fue el grupo de control sin ejercicio adicional. En el seguimiento después de ocho años, el 82,7% de los pacientes de los grupos de entrenamiento estaban libres de enfermedad, en el grupo 3 era el 75,6% [1]. El entrenamiento mostró un efecto mayor en mujeres con sobrepeso, en mujeres con tumores en estadio II y III y en pacientes que habían completado más del 85% de la quimioterapia prevista, entre otros. Este estudio es el primero con datos aleatorios que muestra un efecto potencialmente positivo del entrenamiento físico en el curso de la enfermedad del cáncer de mama.
Un estudio holandés demostró que el ejercicio de moderado a intenso durante la quimioterapia tenía un efecto beneficioso sobre varios parámetros: la forma física cardiorrespiratoria, la fatiga, la carga de síntomas (náuseas, dolor) y la vuelta al trabajo [2]. En el grupo que completó la formación, más pacientes completaron toda la quimioterapia programada que en el grupo sin formación. Se supone que esta mayor tasa de “abandonos terapéuticos” condujo al mejor resultado en el grupo de entrenamiento.
Promover la actividad normal, ofrecer activamente entrenamiento deportivo
Sin embargo, es bastante difícil reclutar pacientes para ensayos de ejercicio: entre el 25 y el 50% se niegan a participar [3]. Es más probable que sean pacientes con una buena educación y un trabajo los que quieran seguir un programa deportivo durante la terapia contra el cáncer. Los pacientes que no quieren participar suelen tener peor calidad de vida, menos apoyo social y mayores prejuicios contra el ejercicio físico. Por lo tanto, deben crearse estructuras para reducir estas barreras y comunicar a los pacientes los beneficios de la actividad física.
¿Qué significan ahora los resultados de este estudio para el asesoramiento de los pacientes en la consulta? El ponente formuló tres mensajes para llevar a casa:
- Ofrezca proactivamente a los pacientes un programa de ejercicios: Es importante enseñarles que no necesitan batir ningún récord, sino que cualquier ejercicio, incluso a baja intensidad, es mejor que no hacer ejercicio.
- Fomente la actividad “normal”, por ejemplo en el hogar o en el tiempo libre. Los pacientes a menudo necesitan que se les asegure que pueden mantenerse activos a pesar de la quimioterapia y que el ejercicio no les perjudicará sino que les ayudará a controlar los síntomas.
- Ofrezca la posibilidad de elegir entre diferentes actividades, por ejemplo programas de ejercicio en casa o actividades sólo después de la terapia contra el cáncer.
Activadores de la transfusión en oncología
En los últimos años se ha debatido en oncología sobre los factores desencadenantes de las transfusiones de plaquetas, pero hay pocos datos sobre cuándo son apropiadas las transfusiones de concentrados de glóbulos rojos (GR). El tema es muy relevante por varias razones, destacó el PD Dr. med. Ulrich Schuler, Hospital Universitario Carl Gustav Carus, Dresde (D), entre otras porque las transfusiones aumentan la tasa de infección, presumiblemente como resultado de la modulación inmunológica (Tab. 1) .
Varios estudios recientes indican que los pacientes con transfusiones múltiples tienen una tasa de infección más elevada que los pacientes sin transfusiones. En los estudios en los que se transfundió a los pacientes con un gatillo más profundo, se produjeron correspondientemente menos infecciones. Sin embargo, no está claro si estos resultados pueden trasladarse a los pacientes hemato-oncológicos que, de todos modos, corren un alto riesgo de infección.
Tradicionalmente, el límite de transfusión se ha fijado en 10 g/dL, pero los ensayos controlados aleatorizados han demostrado las ventajas de una estrategia más restrictiva. Las directrices Choosing wisely recomiendan transfundir la menor cantidad posible de CE y sólo para tratar los síntomas de anemia o para devolver a un paciente estable no cardiaco a un nivel de hemoglobina seguro (7-8 g/dl). En Suiza, la práctica transfusional es poco homogénea; el valor de Hb al que un paciente recibe una transfusión depende mucho de las circunstancias. Por ejemplo, en el hospital de Uster, los pacientes de medicina interna recibieron una transfusión de CE de una Hb media de 7,3 g/dl, y los pacientes de cuidados intensivos de 7,83 g/dl [4].
Menos es casi siempre más
En diversas directrices, se recomienda un desencadenante de transfusión de 7 g/dl e inferior para situaciones agudas; en las directrices de la Asociación Médica Alemana, por ejemplo, el desencadenante se hace depender de la capacidad del paciente para compensar la anemia y de los factores de riesgo(Tab. 2) [5]. En la anemia crónica, la situación es más compleja, ya que se nombran factores desencadenantes muy diferentes en función de la enfermedad subyacente. El estudio FOCUS demostró que la supervivencia a largo plazo era igual de buena con el desencadenante de 8 g/dl que con el de 10 g/dl [6]. Sin embargo, no se puede hacer ninguna afirmación sobre un desencadenante de 7-8 g/dl en pacientes cardiovasculares.
Por desgracia, los pacientes oncológicos casi nunca son objeto de tales exámenes. En un estudio suizo de cohortes de pacientes con leucemia tratados con quimioterapia o trasplante de células madre, se demostró que transfundir sólo un CE en lugar de dos ahorraba el 25% de las transfusiones [7]. Sin embargo, un requisito previo para este procedimiento son los cuidados intensivos y la vigilancia diaria de los pacientes.
Hay dos factores importantes que aún no se han investigado lo suficiente: ¿Cómo afectan a las capacidades cognitivas los niveles bajos de Hb en las personas muy mayores? ¿Y qué importancia tiene la calidad de vida de los pacientes? Por ejemplo, hacer más ejercicio y deporte es sin duda deseable en los pacientes oncológicos, pero esto no se ve precisamente favorecido por los bajos valores de Hb.
Fuente: Reunión anual de las sociedades alemana, austriaca y suiza de hematología y oncología médica, 9-13 de octubre de 2015, Basilea.
Literatura:
- Courneya KS, et al: Efectos del ejercicio durante la quimioterapia adyuvante en los resultados del cáncer de mama. Med Sci Sports Exerc 2014; 46(9): 1744-1751.
- Van Waart H, et al: Effect of Low-Intensity Physical Activity and Moderate- to High-Intensity Physical Exercise During Adjuvant Chemotherapy on Physical Fitness, Fatigue, and Chemotherapy Completion Rates: Results of the PACES Randomized Clinical Trial. J Clin Oncol 2015 Jun; 33(17): 1918-1927.
- Van Waart H, et al.: ¿Por qué las pacientes eligen (no) participar en un ensayo de ejercicio durante la quimioterapia adyuvante para el cáncer de mama? Psicooncología 2015 ago. doi: 10.1002/pon.3936. [Epub ahead of print].
- Surial B, et al: Cumplimiento de las directrices sobre transfusiones: ¿estamos preparados para la iniciativa Smarter Medicine o Choosing Wisely? Swiss Med Wkly 2015 Ene; 145:w14084.
- www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/QLL_Haemotherapie_2014.pdf
- Carson JL, et al: Estrategia de transfusión sanguínea liberal frente a restrictiva: resultados de supervivencia y causa de muerte a 3 años del ensayo controlado aleatorizado FOCUS. Lancet 2015; 385(9974): 1183-1189.
- Berger MD, et al: Reducción significativa de las necesidades de transfusión de glóbulos rojos al cambiar de una política de transfusión de doble unidad a una de unidad única en pacientes que reciben quimioterapia intensiva o trasplante de células madre. Haematologica 2012; 97: 116-122.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2016; 4(1): 51-53
