Aspectos del tratamiento de la acidosis metabólica

La acidosis metabólica crónica es una complicación frecuente en los pacientes con insuficiencia renal. La enfermedad se asocia a una progresión acelerada de la enfermedad renal crónica y a un aumento de la mortalidad por cualquier causa. La corrección de la acidosis mediante la dieta, la sustitución con bicarbonato oral y, si es necesario, el ajuste de la terapia de diálisis son algunas de las medidas posibles.

La homeostasis del pH, el equilibrio ácido-base, es un importante objetivo regulador del organismo y es una de las tareas más complejas del riñón. Sin embargo, con el aumento del deterioro de la función renal, está sujeto a alteraciones funcionales. Para equilibrar la carga ácida diaria, el riñón no sólo reabsorbe bicarbonato, sino que también excreta amonio. Esta capacidad disminuye con la progresión de la insuficiencia renal, especialmente si la capacidad de filtración es <40 ml/min. Debido a la reducción de la amonio-génesis, disminuye la capacidad de excreción de ácidos fijos y también se reduce la reabsorción o síntesis de bicarbonato.

Cada día se producen en el metabolismo humano unos 12.000 mmol de equivalentes de ácido a partir de la descomposición de ácidos orgánicos, proteínas y fosfolípidos. Normalmente, el ion bicarbonato (HCO3-) se descompone en dióxido de carbono_(CO2) y agua _(H2O) tras unirse a un equivalente ácido (protón, H+). A continuación, el dióxido de carbono se exhala a través de los pulmones, eliminando así los equivalentes ácidos (Fig. 1) [1]. Si la función renal disminuye, no hay suficientes iones de carbonato de hidrógeno disponibles para este proceso. Así, a partir del estadio III de la ERC (“enfermedad renal crónica”), se observó acidosis metabólica en el 13% de los pacientes con ERC de una gran cohorte, y en el estadio IV ya en el 37% de los afectados [1]. En los pacientes en diálisis (estadio V), la proporción alcanza el >60% [2].

Definición de acidosis metabólica

Se habla de acidosis metabólica crónica cuando el pH es inferior a 7,34 y el nivel de carbonato sérico ha descendido por debajo de 22 mmol/l con valores de _pCO2 normales o sólo ligeramente inferiores en el análisis de gases en sangre [3] (Tab. 1) . La enfermedad suele ser asintomática, pero puede provocar una disnea muy desagradable. A largo plazo, aparecen síntomas como la pérdida de masa muscular, un mayor riesgo de fractura, una mayor incidencia de hiperpotasemia y una progresión más rápida de la insuficiencia renal.

Especialmente en el caso de una función renal alterada, las alteraciones del metabolismo óseo y el desarrollo de una osteopatía renal se deben a una alteración del metabolismo de la vitamina D y al hiperparatiroidismo secundario. Sin embargo, la acidosis metabólica agrava, entre otras cosas, la osteopatía renal. La amortiguación del aumento de iones H+ provoca una mayor pérdida de calcio del tejido óseo. Además, el aumento de la fosfaturia conduce a la hipofosfatemia, que estimula la resorción ósea. El deterioro de las glándulas paratiroides también favorece la secreción de la hormona paratiroidea.

El grado de acidosis puede variar considerablemente entre pacientes individuales. Los diabéticos, por ejemplo, suelen presentar formas menos pronunciadas que los pacientes no diabéticos con una insuficiencia renal comparable [4].

Diagnóstico

Las primeras pistas sobre la génesis vienen dadas por la exploración física, la historia clínica y el historial médico. La atención debe centrarse en cuestiones como si podría haber intoxicaciones, infecciones o síntomas gastrointestinales. Además, debe comprobarse la presencia de enfermedades previas y la ingesta de medicamentos.

Para evaluar la acidosis metabólica suele utilizarse la determinación venosa del pH, la pCO2 y la concentración de bicarbonato. Si bajan el valor del pH y el bicarbonato, suele bajar también la _pCO2 debido al aumento compensatorio de la espiración. El diagnóstico diferencial debe excluir la acidosis respiratoria, la alcalosis respiratoria y la alcalosis metabólica (Tab. 2) [5].

Sin embargo, también es importante distinguir entre la acidosis hiperclorémica y la acidosis con una gran brecha aniónica, ya que en el plasma la cantidad absoluta de cationes y aniones siempre está equilibrada. El cálculo de la brecha aniónica (= sodio – [Chlorid + aktuelles Bikarbonat]) permite un procedimiento diferenciado (Fig. 2) . El valor estándar de la brecha aniónica es bi 12 ± 2 mmol/l. Con una brecha aniónica >25 mmol/l, prácticamente siempre hay una acidosis orgánica, como lactato o cetoacidosis. Una gran brecha aniónica también indica intoxicación con aspirina, etilenglicol o, raramente, metanol. Clínicamente llama la atención en este caso una pronunciada respiración de Kussmaul (tab. 3).

Especialmente en la insuficiencia renal crónica, la acumulación de sulfatos y otros ácidos en el contexto de la uremia puede provocar una acidosis metabólica con un ligero aumento de la brecha aniónica. En la insuficiencia renal aguda, en cambio, rara vez se produce una acidosis grave, salvo, por ejemplo, en cuidados intensivos, cuando hay un aumento de productos metabólicos en estados altamente catabólicos [7].

Progresión acelerada de la insuficiencia renal

Actualmente se asume que la acidosis metabólica, que es una expresión de la disfunción renal, tiene un efecto en la progresión de la insuficiencia renal. Ya a partir del estadio II de la ERC, la retención de ácidos provoca un aumento de los niveles de endotelina y aldosterona. Estos inducen entonces un deterioro de la función renal a través de un aumento de los efectos vasoconstrictores y la promoción de procesos de remodelación fibrótica [8,9]. En un estudio observacional retrospectivo de cohortes de unos 5.400 pacientes adultos con insuficiencia renal crónica, se demostró que la progresión de la enfermedad renal se acelera con la acidosis [10]. Los pacientes que tenían un nivel de bicarbonato de hasta 22 mmol/l al inicio tenían más probabilidades de alcanzar un punto final renal con duplicación de la creatinina sérica o insuficiencia renal que requiriera diálisis. La disminución del nivel de bicarbonato sérico se asoció a una progresión acelerada de la enfermedad renal.

Terapia

El tratamiento de la acidosis metabólica se basa en dos principios: La primera consiste en reducir la carga de ácido alimentario cambiando la dieta. Sin embargo, esto requiere una reducción de la ingesta de proteínas, lo que aumenta el riesgo de degradación muscular. En última instancia, sin embargo, debe recomendarse un cambio en la dieta incluso en pacientes con un deterioro moderado de la función renal, si existen pruebas de acidosis metabólica. La dieta en los países industrializados occidentales tiene un contenido demasiado alto de proteínas y, por tanto, conduce a una mayor generación de valencias ácidas y a una proporción demasiado baja de componentes alcalinos. Para lograr una ingesta moderada de proteínas, debe aumentarse la proporción de frutas y verduras frescas.

El segundo principio consiste en aumentar la ingesta de sustancias alcalinas, ya sea a través de la dieta o de una terapia alcalinizante. El bicarbonato sódico ^{(Nephrotrans®}) es el más utilizado. En este caso, se recomienda la administración de 2 a un máximo de 3 veces al día 4-9 cápsulas à 500 mg. Pero también puede administrarse carbonato cálcico o citrato cálcico o potásico, sobre todo si hay hiperfosfatemia. Sin embargo, hay que tener en cuenta los efectos secundarios. En casos raros, puede producirse un aumento de la tensión arterial, edema e indigestión.

Sustitución por bicarbonato sódico

Si las medidas dietéticas no son suficientes para alcanzar el valor umbral de 22 mmol/l, deberá sustituirse especialmente por bicarbonato sódico. Un ensayo abierto y controlado investigó el efecto del tratamiento con bicarbonato sódico sobre la duplicación de la creatinina en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) en estadio 3-5 y acidosis metabólica en comparación con el tratamiento estándar durante 36 meses [11]. En una proporción 1:1, se aleatorizaron 795 pacientes. Se administró SB dos veces al día para alcanzar una concentración sérica de bicarbonato objetivo de 24-28 mmol/l. La dosis inicial diaria se calculó para reponer la mitad del déficit de bicarbonato. Posteriormente, se aumentó un 25% semanal hasta alcanzar el objetivo de bicarbonato sérico. La dosis de bicarbonato sódico se ajustó para mantener los niveles de bicarbonato sérico según las necesidades <28 mmol/l. En el grupo de cuidados estándar, el tratamiento de rescate con bicarbonato sódico no estaba protocolizado y se permitía a discreción del médico tratante por motivos de seguridad.

Los participantes recibieron asesoramiento nutricional y una dieta baja en proteínas (0,8 o 0,6 o 0,3 g/kg/día, según la gravedad de la CNI), baja en fósforo (<800 mg/día) y controlada en sodio (<7 g/día) a discreción del médico tratante. Los objetivos eran:

PA <135/90 mmHg
Hemoglobina sérica 11-12 g/dl
Colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) <100 mg/dl
Fósforo sérico 2,7-4,6 mg/dl
Calcio sérico 8,4-10,2 mg/dl
Hormona paratiroidea sérica (PTH) 70-150 pg/ml y
Suero 25 (OH) vitamina D 30-100 nmol/l.

El criterio de valoración primario fue el tiempo hasta la duplicación de la creatinina sérica. La mortalidad por cualquier causa y el tiempo transcurrido hasta el inicio del tratamiento renal sustitutivo fueron criterios de valoración secundarios. También se evaluó el efecto del bicarbonato sódico sobre la presión arterial, los parámetros nutricionales, la retención de líquidos y la hospitalización como criterio de valoración de la seguridad.

Preservar la función renal

Un total de 87 participantes cumplieron el criterio de valoración primario [62 (17,0%) en atención estándar frente a 25 (6,6%) con bicarbonato sódico, p<0,001]. El análisis de riesgos proporcionales de Cox mostró que los participantes tratados con bicarbonato sódico tenían una tasa de riesgo un 64% menor de duplicación de la creatinina sérica durante el seguimiento (HR 0,36; IC 95% 0,22-0,58; p<0,001) (Fig. 3). Del mismo modo, 71 participantes (45 [12,3%] en atención estándar y 26 [6,9%] con bicarbonato sódico, p=0,016) iniciaron diálisis, mientras que 37 participantes (25 [6,8%] en atención estándar y 12 [3,1%] con bicarbonato sódico, p=0,004) fallecieron. El análisis de supervivencia mostró que los participantes tratados con bicarbonato sódico tenían una HR un 57% inferior de mortalidad por todas las causas durante el seguimiento. No hubo efectos significativos del SB sobre la presión arterial, el peso corporal total, aunque sí en términos de hospitalización. En conclusión, en individuos con ICN 3-5 sin estadios avanzados de insuficiencia cardiaca crónica, el tratamiento de la acidosis metabólica con bicarbonato sódico es seguro y mejora la supervivencia renal y del paciente. Los participantes no tratados tenían un riesgo tres veces mayor de que la creatinina se duplicara o un riesgo dos veces mayor de iniciar diálisis. También es significativo que el efecto del bicarbonato sódico sobre el aclaramiento de creatinina se mantuviera independientemente de los niveles basales de bicarbonato sérico, la función renal basal, la edad, el sexo, la presión arterial sistólica y la proteinuria.

Mensajes para llevarse a casa

La acidosis metabólica crónica es una complicación frecuente en los pacientes con insuficiencia renal.
En presencia de acidosis metabólica, debe calcularse siempre la brecha aniónica.
La enfermedad se asocia a una progresión acelerada de la insuficiencia renal crónica y a un aumento de la mortalidad por cualquier causa.
La acidosis metabólica requiere la corrección de la acidosis mediante la dieta, la sustitución con bicarbonato oral y, si es necesario, el ajuste de la terapia de diálisis.
La sustitución por bicarbonato sódico ha demostrado ser segura y eficaz en términos de supervivencia renal y del paciente.

Literatura:

Fisiopatología, diagnóstico y terapia de la acidosis metabólica crónica en la insuficiencia renal. Diabetes aktuell 2014; 12(3): 110-112.
Raphael KL, et al: Prevalencia y factores de riesgo de la reducción del bicarbonato sérico en la enfermedad renal crónica. Nefrología 2014; 19: 648-654.
Hoyer J: Acidosis metabólica crónica en la insuficiencia renal. Nefrólogo 2012; 7: 472-480.
Caravaca F, Aprobas M, Pizarro JL, Esparrago JF: Acidosis metabólica en la insuficiencia renal avanzada: diferencias entre pacientes diabéticos y no diabéticos. Am J Kidney Dis 1999; 33: 892-898.
Kosch M, Schaefer RM: Trastornos del equilibrio ácido-base. Diagnóstico racional y terapia económica. Dtsch Ärztebl 2005; 102(26): A1896-1899.
Schricker S, Schanz M, Alscher MD, Kimmel M: Acidosis metabólica. Diagnóstico y terapia. Med Klin Intensivmed Notfmed 2019; doi.org/10.1007/s00063-019-0538-y.
Kraut JA, Madias NE: Acidosis metabólica de la ERC: una actualización. Am J Kidney Dis 2016; 67: 307-317.
Wesson DE, Simoni J, Broglio K, Sheather S: La retención de ácido acompaña a la reducción de la TFG en humanos y aumenta los niveles plasmáticos de endotelina y aldosterona. Am J Physiol Renal Physiol 2011; 300: F830-F837.
Kovesdy CP: Acidosis metabólica y enfermedad renal: ¿el tratamiento con bicarbonato ralentiza la progresión de la ERC? Nephrol Dial Transplant 2012; 27(8): 3056-3062.
Shah SN, Abramowitz M, Hostetter TH, Melamed ML: Los niveles séricos de bicarbonato y la progresión de la enfermedad renal: un estudio de cohortes. Am J Kidney Dis 2009; 54(2): 270-277.
DI Iorio BR, Bellasi A, Raphael KL, et al: El tratamiento de la acidosis metabólica con bicarbonato sódico retrasa la progresión de la enfermedad renal crónica: el estudio UBI. J Nephrol 2019; 32(6): 989-1001.