La indicación de la revascularización endovascular es un componente esencial para el éxito de la terapia. Las posibilidades técnicas de la revascularización endovascular moderna son inmensas. A menudo, el trabajo académico sobre la eficacia clínica y la rentabilidad va muy por detrás del ritmo de la innovación. La medicina vascular debe entenderse de forma interdisciplinar; sólo así pueden aprovecharse los puntos fuertes de las distintas técnicas de revascularización en beneficio del paciente.
La prevalencia de la enfermedad arterial periférica (EAP) está aumentando, una tendencia que continuará debido a la evolución demográfica [1]. Tanto el especialista vascular como el médico general son necesarios para tratar esta afección común de forma sensata, eficaz y adecuada. La terapia intervencionista es aquí una piedra angular importante, cuyo componente esencial es la indicación de un tratamiento exitoso. Esto debe perseguir siempre un objetivo claramente predefinido en función de las necesidades individuales de cada paciente.
Sin embargo, la terapia conservadora no intervencionista para la PAVD no es menos importante, quizá incluso más, ya que tiene un impacto duradero en el pronóstico general del paciente. En la gran mayoría de los casos, la PAVK está causada por la arteriosclerosis. Se trata de una afección sistémica con, a menudo, otras manifestaciones clínicas en otras zonas de flujo arterial; de éstas, la manifestación arterial periférica es la menos vital. La mayoría de los pacientes con PAVD padecen cardiopatía coronaria y arteriosclerosis cerebral [2]. Por ello, hay que recomendar a los pacientes un estilo de vida saludable sin nicotina y con mucho ejercicio, y administrarles profilaxis secundaria con medicación. El tratamiento con estatinas y la inhibición de la agregación plaquetaria son las piedras angulares del tratamiento farmacológico. Los demás factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión y la diabetes, deben controlarse lo mejor posible. Según la experiencia de los autores, afortunadamente esta toma de conciencia ha llegado ya a la mayoría de los colegas médicos y especialistas. Sólo la aplicación práctica es difícil, aquí se requiere la conformidad de los pacientes. Especialmente a una edad avanzada, es difícil empezar una “vida sana” si antes no se estaba acostumbrado a ella.
Indicaciones para el tratamiento intervencionista
La PAVK, basada en la arteriosclerosis, no es curable. Existe una situación paliativa y una indicación estricta de revascularización intervencionista sólo suele darse si la amputación es inminente. En este caso, el paciente tiene o bien una lesión isquémica y/o que no cicatriza debido a la isquemia, o bien dolor isquémico en reposo y signos de ausencia. Estos criterios puramente clínicos se apoyan metrológicamente con la medición del ITB y la oscilografía.
La indicación es menos estricta si se observa una progresión de la PAVK a una isquemia crítica inminente. La situación de los datos en este caso no está clara. Sin embargo, los diabéticos se ven especialmente afectados y necesitan un tratamiento más agresivo debido a su riesgo significativamente mayor [3]. La claudicación intermitente no es una indicación estricta de tratamiento intervencionista. En este caso, deben considerarse muchos aspectos para determinar si la angioplastia transluminal percutánea (ATP) es adecuada. Por un lado, hay que considerar si se han agotado las opciones de tratamiento conservador y lo limitante que es la enfermedad para el paciente; por otro, la morfología de la lesión desempeña un papel importante. Además, las comorbilidades existentes deben ponerse en relación con el PAVK.
Por regla general, la longitud de una lesión se correlaciona negativamente con la sostenibilidad de un tratamiento intervencionista exitoso. Tras el tratamiento intervencionista, una oclusión más larga (>5 cm), por ejemplo de la arteria femoral superficial, tiene una probabilidad de recurrencia de hasta el 40% en los primeros doce meses, que no debe subestimarse. Los procedimientos recurrentes son más complicados y no muestran necesariamente un resultado más sostenible. El médico de cabecera y el especialista deben reunir todos los aspectos para elegir la estrategia de tratamiento individualizada para cada paciente.
Enfoque intervencionista
Para la planificación de la intervención, lo más importante es desde dónde se produce el acceso. Los abordajes femoral anterógrado, retrógrado y braquial son los más habituales. Cada vez se utilizan más métodos alternativos para los pacientes con trastornos circulatorios graves, por ejemplo la punción de las arterias de la parte inferior de la pierna o del pie. El acceso debe estar siempre lo más cerca posible de la lesión a tratar u ofrecer la posibilidad de tratar varias lesiones al mismo tiempo. La ecografía dúplex clarificadora sirve para planificar con precisión la intervención. Mientras tanto, sin embargo, las posibilidades del material del catéter son tan diversas que incluso pueden tratarse lesiones alejadas del acceso, por ejemplo lesiones en la zona de la pierna con un acceso a través de la arteria braquial. Cuanto más pequeño sea el acceso elegido, menor será el riesgo de complicaciones relacionadas con la punción [4]. Aquí también es posible trabajar ahora muy a menudo con accesos pequeños (4 franceses, 1,33 mm de diámetro exterior de la cerradura) gracias al desarrollo técnico del material.
¿Balón, stent o ambos, con o sin recubrimiento farmacológico?
El desarrollo de la tecnología intervencionista ha sido rápido en los últimos años. Sólo en contadas ocasiones las pruebas científicas claras han podido seguir el ritmo. No obstante, el tratamiento endovascular mínimamente invasivo es ahora la primera opción frente a la revascularización quirúrgica para la mayoría de las indicaciones. La cuestión de si la ATP sola es suficiente o si también es necesaria la colocación de un stent no pocas veces la decide intuitivamente el intervencionista; apenas existen criterios duros. Un buen resultado angiográfico con un fuerte flujo y una mejora clínica del pulso periférico justifica actualmente, en nuestra opinión, que se evite la colocación de un stent en la gran mayoría de los casos. Por otro lado, una disección del vaso que limite el flujo sugiere el uso adicional de un stent.
Las lesiones aortoilíacas muestran unas tasas de éxito prometedoras con la ATP, tanto con la ATP sola como con el uso de endoprótesis. La situación es mucho más complicada con las lesiones femoro-poplíteas (Fig. 1). Éstas tienen tasas de recurrencia muy elevadas, de hasta el 40% en los primeros doce meses. Sin embargo, parece que el uso de stents de nitinol liberadores de paclitaxel puede reducir significativamente estas tasas de recidiva [5]. Mientras tanto, quienes piensen que el material extraño del stent influye negativamente en la íntima arterial también pueden utilizar un balón recubierto de medicación. Datos recientes respaldan su uso en el segmento femoro-poplíteo, especialmente en lesiones de poca extensión [6]. Los balones recubiertos de fármacos se utilizan con frecuencia, sobre todo en el tratamiento de recidivas, por ejemplo, la estenosis neointimal instentánea.
En el futuro también se hablará de los stents biorreabsorbibles. Los estudios iniciales sobre estos dispositivos, que se disuelven en unos meses, ya están en marcha. Además, hay que mencionar los llamados catéteres de trombectomía, que pueden eliminar tanto el material de placa más antiguo como los trombos frescos. Estos catéteres son especialmente adecuados para la circulación arterial pélvica o el segmento femoro-poplíteo. Al igual que una “aspiradora” que también moviliza el material trombótico de la pared, se utiliza para atravesar la lesión y aspirar el material obstructivo fresco y el más antiguo.
La situación con las arterias de la parte inferior de la pierna y el pie es aún más difícil, porque suele ser clínicamente más delicada. Sólo deben abordarse con una indicación estricta de isquemia crítica por intervencionistas muy experimentados. El progreso técnico del material permite ahora realizar intervenciones con catéter completamente distales hasta las arterias del pie. Aquí se utilizan alambres y globos muy finos (Fig. 2). Un estudio ya conocido ha demostrado que el resultado clínico de la intervención en las arterias de la parte inferior de la pierna es tan sostenible como el de la cirugía de derivación femorocrural [7]. Por este motivo, la intervención se considera ahora también la terapia de primera elección para las lesiones de las arterias de la parte inferior de la pierna y el pie.
Preservación de la opción de terapia quirúrgica
La ATP es una opción de revascularización cuya ventaja reside decisivamente en la convalecencia más rápida y -debido al “minúsculo” acceso- la baja tasa de complicaciones. Sin embargo, no hay que olvidar que lo ideal sería no destruir la opción de la revascularización quirúrgica vascular, por ejemplo insertando un stent en un segmento de conexión potencial para un bypass. Por lo tanto, nunca se insistirá lo suficiente en que el angiólogo, el radiólogo intervencionista y el cirujano vascular deben colaborar estrecha y colegiadamente para encontrar la estrategia de tratamiento adecuada para el paciente. Los centros vasculares modernos deberían tomarse a pecho esta filosofía; ahora también sólo se les permite utilizar la denominación de “centro vascular” si todas las disciplinas mencionadas están implicadas y participan.
Literatura:
- Hirsch AT, Duval S: La pandemia mundial de la arteriopatía periférica. Lancet 2013; 382(9901): 1312-1314. doi:10.1016/S0140-6736(13)61576-7.
- Dormandy J, Heeck L, Vig S: La arteriosclerosis de las extremidades inferiores como reflejo de un proceso sistémico: implicaciones de la enfermedad coronaria y carotídea concomitante. Semin Vasc Surg 1999; 12(2): 118-122.
- Willenberg T, et al: Un análisis angiográfico de la progresión de la aterosclerosis en las arterias por debajo de la rodilla tras la angioplastia femoropoplítea en claudicantes. J Endovasc Ther 2010; 17(1): 39-45. doi:10.1583/09-2819.1.
- Savolainen H, et al: Pseudoaneurismas femorales que requieren tratamiento quirúrgico. Trauma Mon 2011; 16(4): 194-197. doi:10.5812/kowsar.22517464.3186.
- Dake MD, et al: Seguridad y eficacia sostenidas de los stents liberadores de paclitaxel para lesiones femoropoplíteas: seguimiento a 2 años de los ensayos clínicos aleatorizados y de un solo brazo zilver PTX. J Am Coll Cardiol 2013; 61(24): 2417-2427. doi:10.1016/j.jacc.2013.03.034.
- Zeller T, et al: Balones recubiertos de fármacos en la extremidad inferior. J Cardiovasc Surg (Turín) 2011; 52(2): 235-243.
- Bradbury AW, et al: Bypass frente a angioplastia en la isquemia grave de la pierna (BASIL): ensayo controlado aleatorizado multicéntrico. Lancet 2005; 366(9501): 1925-1934. doi:10.1016/S0140-6736(05)67704-5.
CARDIOVASC 2015; 14(4): 16-19
