Aspectos quirúrgicos del carcinoma de mama

La terapia conservadora de la mama es el estándar en el tratamiento quirúrgico del carcinoma de mama y debe ofrecerse a todos los grupos de edad. El dominio de la oncoplastia es una base importante para satisfacer tanto las exigencias oncológicas como las plásticas. Un concepto de terapia interdisciplinar es un requisito previo para una terapia individual y óptima para cada paciente con cáncer de mama. La cirugía axilar radical puede evitarse en la mayoría de los casos.

A finales del siglo XIX, los médicos estaban convencidos de que la cirugía extensiva era la mejor terapia para el carcinoma de mama. William Stewart Halsted, por ejemplo, desarrolló la mastectomía radical con extirpación de la mama y la musculatura pectoral, incluidos los ganglios linfáticos axilares. No fue hasta 1977, cuando los primeros resultados del estudio NSABP-B-04 demostraron que la denominada mastectomía modificada (extirpación sin músculo, MRM) combinada con radioterapia era equivalente a la mastectomía radical en términos de supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global, cuando comenzó el replanteamiento. El posterior ensayo NSABP-B-06 supuso un gran avance en la conservación de la mama con radioterapia tras la cirugía conservadora de la mama, equivalente a la mastectomía. Con un 70-75% de los carcinomas de mama operados de forma conservadora, esta terapia es el estándar hoy en día. Desde la llegada de los análisis genéticos y la búsqueda asociada de las mutaciones BRCA-1/2, parece haber una tendencia renovada hacia la mastectomía, especialmente en EE UU. En senología y cirugía mamaria, cada vez se plantea más la cuestión de la mastectomía profiláctica o la mastectomía en caso de mutaciones no BRCA.

La seguridad oncológica se une a la estética

La terapia conservadora de la mama plantea exigencias técnicas a la cirugía mamaria completamente diferentes a las de la mastectomía. La inclusión de la denominada oncoplastia permite combinar una extirpación oncológicamente segura del tumor con una conservación atractiva de la forma de la mama. La terapia conservadora de la mama casi siempre tiene como resultado una reducción del volumen mamario. Esto debe hacerse sin crear grandes abolladuras, distorsionar el pezón o dejar cicatrices en el escote. La relación mama-tumor es tan variada como las exigencias de cada paciente y requiere un amplio conocimiento oncoplástico y mucha empatía por parte del cirujano de mama.

La distancia necesaria al margen de resección se ha corregido continuamente a la baja en los últimos años, de modo que hoy en día sólo se requiere una fila de células entre el margen de resección marcado con tinta (“tinta = margen”) y el tumor (“sin tinta en el tumor”). Este principio es independiente del subtipo molecular o de la presencia de un componente intraductal.

Sin embargo, en el caso de un carcinoma ductal in situ (CDIS) aislado, se requiere una distancia de 2 mm del margen de resección; en este sentido, faltan estudios prospectivos de gran tamaño. En sinopsis, parece extraño que aún se pida una cirugía más radical en la fase preliminar.

Técnicas quirúrgicas y radioterapia

Las siguientes técnicas quirúrgicas se utilizan con frecuencia en la oncoplastia:

Técnica de bloqueo redondo con abordaje periareolar (Fig. 1)
B-Plástico
Colgajo de desplazamiento dermoglandular
Plastia en T invertida y adaptada al tumor
Reducción plástico
Técnica Lejour modificada

Todas estas técnicas y sus combinaciones incluyen la cobertura de defectos con el propio tejido mamario de la paciente. Si se prevé una mayor asimetría, es posible un ajuste del otro lado del pecho. Especialmente en el caso de las mamas hiperplásicas, esto no sólo representa un efecto cosmético, sino que también permite simplificar los cuidados de seguimiento gracias a la reducción del tejido glandular. Desde hace algunos años, este ajuste también está cubierto por el seguro de enfermedad.

La terapia conservadora de la mama siempre implica la radioterapia de la glándula mamaria. Esto debe discutirse siempre explícitamente con el paciente. Los pacientes de edad avanzada a menudo luchan con la idea de semanas de radiación y a menudo desean someterse a una ablación por este motivo. Con la irradiación parcial de la mama (braquiterapia HD), es posible evitar semanas de radiación. Como resultado, las pacientes de más edad deciden cada vez más conservar sus mamas. Los aplicadores, que actúan como guía de las fuentes de acero hacia el tumor, pueden utilizarse intraoperatoriamente tras la terapia conservadora de la mama. La irradiación parcial de la mama puede tener lugar inmediatamente después de la operación. Esto sólo prolonga la estancia unos días y también supone una menor tensión para el corazón, los pulmones y la piel.

Un nuevo pecho o mastectomía para salvar la piel y el pezón con aumento

En el caso de grandes tumores multicéntricos y una relación mama-tumor desfavorable, se discute la posibilidad de una mastectomía con preservación de la piel o del pezón (SSM/NSM) con reconstrucción. En este procedimiento, se extirpa todo el cuerpo glandular y se sustituye por un implante o por tejido de la propia paciente. La seguridad oncológica depende en gran medida de que la resección del tejido glandular sea lo más completa posible. Esto plantea ciertas exigencias al cirujano. Si la resección es demasiado radical, el riego sanguíneo de la piel se resiente y puede producirse necrosis. Si se deja demasiado tejido glandular, la tasa de recidiva es demasiado alta (Tab. 1) . En la mayoría de los casos debería ser posible conservar el pezón. Debe observarse lo siguiente: El tumor debe estar a unos 2 cm del pezón. Intraoperatoriamente, se realiza una sección congelada retromamilar, que confirma la ausencia de tumor en esta zona. No debe quedar tejido glandular en la zona retromamaria. A continuación, el volumen se restablece de forma autóloga mediante cirugía de colgajo o de forma heteróloga con un implante de silicona. A menudo se utiliza una matriz ^(Strattice® o ^TiLoop®) para el recubrimiento caudal del implante. Se utiliza para fijar el músculo en inserción retromuscular.

Para muchas mujeres, el proceso de toma de decisiones es muy difícil cuando se les acaba de diagnosticar un cáncer de mama. Una atención estrecha en un entorno interdisciplinar es indispensable para que la terapia de los pacientes sea satisfactoria y tenga éxito. Todos los pacientes con tumores deben ser presentados y evaluados en una junta preoperatoria interdisciplinar. Debe tenerse en cuenta que cualquier aumento nunca podrá sustituir al pecho natural. Esto hace que sea aún más importante preparar suficientemente a las pacientes para el “nuevo pecho”.

¿Puede seguir estando justificada la cirugía en la axila?

Con la mejora del diagnóstico preoperatorio y los equipos de ultrasonidos de muy buena resolución, la evaluación de la axila se ha vuelto muy precisa. La disección axilar per se no se realiza desde hace mucho tiempo. Hoy en día, la escisión centinela dirigida (extirpación del ganglio linfático centinela) es estándar en axilas clínicamente negativas. Pero incluso esta norma establecida está siendo sacudida. El estudio INSEMA y el estudio SOUND investigan actualmente si se puede incluso prescindir de la biopsia centinela en caso de axila clínicamente negativa. Los primeros resultados se esperan para dentro de 3-5 años.

Incluso ahora debería evitarse la disección axilar si el tumor es pequeño y sólo hay una micrometástasis (estudio IBCSG-23-01). El metaanálisis de Sanghani et al. de tres grandes ensayos que investigaron la disección axial frente a la ausencia de disección axial no mostraron ninguna ventaja en términos de supervivencia global, recidiva axilar o recidiva locorregional. Desde la publicación del estudio Z0011, se puede prescindir de la disección axilar en determinadas condiciones en el caso de una única macrometástasis en el ganglio linfático centinela y una axila previa clínicamente poco visible. De este modo puede evitarse el temido linfedema, que limita considerablemente la calidad de vida de los pacientes.

Conclusión

La seguridad oncológica y la estética son muy compatibles en la cirugía mamaria. En el proceso, el cirujano mamario debe dominar una amplia gama de procedimientos oncoplásticos y reconstructivos. La planificación de estas intervenciones mamarias debe realizarse de forma interdisciplinar en una junta preoperatoria. Esta es la única manera de conseguir una alta calidad.

Mensajes para llevarse a casa

La terapia conservadora de la mama es el estándar en el tratamiento quirúrgico del carcinoma de mama y debe ofrecerse a todos los grupos de edad.
El dominio de la oncoplastia es una base importante para satisfacer tanto las exigencias oncológicas como las plásticas.
Un concepto de terapia interdisciplinar es un requisito previo para una terapia individual y óptima para cada paciente con cáncer de mama.
La cirugía axilar radical puede evitarse en la mayoría de los casos.

Para saber más:

Halsted WS.: Un estudio clínico e histológico de ciertos adenocarcinomas de mama: y una breve consideración de la operación supraclavicular y de los resultados de las operaciones de cáncer de mama de 1889 a 1898 en el Hospital Johns Hopkins. Ann Surg 1898; 28: 557-576.
Fisher B, et al: Seguimiento durante veinte años de un ensayo aleatorizado que compara la mastectomía total, la tumorectomía y la tumorectomía más irradiación para el tratamiento del cáncer de mama invasivo. N Engl J Med 2002; 347: 1233-1241.
Veronesi U, et al: Seguimiento a veinte años de un estudio aleatorizado que compara la cirugía conservadora de la mama con la mastectomía radical para el cáncer de mama precoz. N Engl J Med 2002; 347: 1227-1232.
Hughes KS, et al: Tumorectomía más tamoxifeno con o sin irradiación en mujeres de 70 años o más con cáncer de mama precoz. J Clin Oncol 2010; 28: 15s.
Berry MG, et al: Cirugía oncoplástica de la mama: revisión y enfoque sistemático. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2010; 63(8): 1233-1243.
Krag DN, et al: Resección del ganglio linfático centinela en comparación con la disección convencional del ganglio linfático axilar en pacientes con cáncer de mama clínicamente con ganglios negativos: resultados de supervivencia global del ensayo aleatorizado de fase 3 NSABP B-32. Lancet Oncol 2010; 11: 927-933.
Veronesi U, et al: Biopsia del ganglio linfático centinela en el cáncer de mama: resultados a diez años de un estudio controlado aleatorizado. Ann Surg 2010; 251: 595-600.
Giuliano AE, et al: Disección axilar frente a no disección axilar en mujeres con cáncer de mama invasivo y metástasis en el ganglio centinela: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA 2011; 305: 569-75.
Canavese G, et al: Un modelo de puntuación de riesgo predictivo de la presencia de enfermedad adicional en la axila en pacientes con cáncer de mama precoz con uno o dos ganglios linfáticos centinela metastásicos. Eur J Surg Oncol 2014; pii: S0748-7983(14)00350.
Cunnick GH, Mokbel K.: Mastectomía con preservación de la piel. Am J Surg 2004; 188(1): 78-84.
Cense HA, et al: Mastectomía con preservación del pezón en el cáncer de mama: ¿una opción viable? Eur J Surg Oncol 2001; 27: 521-526.
Clemens MW, Kronowitz SJ: Matriz dérmica acelular en la reconstrucción mamaria con expansor tisular/implante irradiado: revisión basada en pruebas. Plast Reconstr Surg 2012 Nov; 130(5 Suppl 2): 27S-34S.
Berry MG: Cirugía oncoplástica de la mama: revisión y enfoque sistemático. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2010; 63(8): 1233-43.
Rezai M,Veronesi U.: Principios oncoplásticos en cirugía mamaria. Cuidado de la mama 2007; 2: 277-278.
Sanghani M, Balk EM, Cady B: Impacto de la disección de los ganglios linfáticos axilares en los resultados del cáncer de mama en pacientes con ganglios clínicamente negativos: revisión sistemática y metaanálisis. Cáncer 2009; 115(8): 1613-1620.
Tokin C, et al: Seguridad oncológica de la mastectomía con preservación de la piel y del pezón: discusión y revisión de la literatura. Int J Surg Oncol 2012; 2012: 921821.