En el Día Anual Suizo de la Psoriasis, celebrado en Basilea, se debatieron las ventajas de los registros nacionales e internacionales de psoriasis. Otro tema fue la posibilidad de optimizar la terapia para la psoriasis en placas grave y moderada. Si no hay problemas de seguridad, el cambio de medicamentos convencionales y biológicos a terapias posteriores no implica necesariamente un periodo de lavado. La amplia gama de comorbilidades, especialmente las afecciones cardiovasculares y artríticas, también fue objeto de la serie de conferencias.
El Prof. Dr. med. Matthias Augustin, de Hamburgo, habló del beneficio de los registros europeos de psoriasis. Un registro de pacientes es un sistema organizado,
- que funciona según los métodos de un estudio observacional.
- que recoge datos uniformes (clínicos y de otro tipo).
- que evalúa los resultados especificados.
- que se refiere a una población definida por una enfermedad, un estado de salud específico o una terapia.
- que sirva a un propósito científico, clínico o político predeterminado.
“Por lo tanto, un registro debe ser capaz de evaluar y comparar la eficacia clínica o el coste económico de una o varias terapias diferentes. De este modo, se evalúa la seguridad o nocividad a largo plazo de determinados medicamentos o tratamientos con el fin de mejorar la calidad de la asistencia. Además, un registro puede evaluarse para obtener datos de incidencia y prevalencia, así como tendencias de la enfermedad a lo largo del tiempo”, resumió el Prof. Augustin. (Tab. 1).
Los registros tienen la ventaja de que incluyen a pacientes que no habrían llegado a formar parte de los ensayos clínicos (ECA). Por un lado, esto limita por supuesto la importancia de los registros en términos de investigación, pero corresponde más a la vida cotidiana clínica real [1]. Por ejemplo, se pudo demostrar que el riesgo de desarrollar efectos secundarios graves del tratamiento biológico y no biológico del sistema para la psoriasis era mayor en los pacientes que figuraban en los registros pero que no cumplían los requisitos para participar en los ECA [2]. De este modo, los registros proporcionan información sobre la seguridad y la eficacia de los fármacos en un entorno real.
“Así que las condiciones de los ECA no siempre se corresponden con la práctica clínica diaria. Sin embargo, las recomendaciones basadas en el consenso de los expertos no se basan en datos empíricos y las directrices suelen estar más orientadas al paciente sin complicaciones. Son precisamente estas lagunas las que pueden llenar los registros, por ejemplo analizando datos del mundo real y probando terapias utilizando criterios de valoración fijos como la puntuación PASI”, explicó el Prof. Augustin. Uno de estos registros internacionales de psoriasis es el denominado PSOLAR, que incluye un total de 12 035 pacientes, 1038 de los cuales proceden de Europa.
“Cada vez más, estos registros proporcionan datos que se resumen en publicaciones. Un ejemplo es el Biobadaderm español [2]. Y, sin embargo, cabe señalar: Al intentar reunir los registros, por ejemplo en una red europea (PsoNet), no deben olvidarse las diferencias de cada país y de los sistemas sanitarios. Representan un reto para la interpretación de los datos [3]. El número de pacientes tratados por dermatólogo, la terapia previa, el uso de biológicos… existen grandes diferencias a nivel internacional”, explicó el Prof. Augustin.
Optimizaciones terapéuticas
¿Cómo puede optimizarse el tratamiento de la psoriasis en placas de moderada a grave? Esta cuestión fue debatida por el Prof. Dr. med. Ulrich Mrowietz, de Kiel: “La psoriasis es una enfermedad sistémica inflamatoria que debe abordarse teniendo en cuenta la comorbilidad y los factores desencadenantes. Los programas contra la obesidad y el tabaquismo tienen sentido en este caso. El objetivo del tratamiento de la psoriasis debe ser mejorar los síntomas cutáneos, pero también las enfermedades concomitantes. Sin olvidar la comorbilidad en el área psicológica: los pacientes de psoriasis suelen padecerla”.
Las directrices prevén una terapia sistémica en las formas graves, ya sea convencional “de primera línea” con ciclosporina, ésteres de ácido fumárico, metotrexato, fototerapia y retinoides, o con biológicos “de segunda línea” adalimumab, etanercept, infliximab y ustekinumab.
Algoritmo de objetivos de la terapia: Si el ∆PASI es <50 en comparación con el valor basal, debe ajustarse la terapia. Si es ≥75, puede conservarse y continuar. En el rango intermedio (∆PASI ≥50 <75), el DLQI es decisivo. Si es >5, debe ajustarse la terapia; si es ≤5, puede continuarse [4]. “Las posibilidades de ajuste de la terapia son un aumento de la dosis o una reducción de los intervalos de dosificación, combinaciones con medicamentos tópicos o sistémicos o, por último, un cambio de terapia o de medicación. Los escenarios de cambio varían (véase el recuadro) y existen pocas pruebas bibliográficas al respecto [5].
En cualquier caso, los fármacos pueden cambiarse en caso de eficacia insuficiente (fracaso terapéutico primario/secundario), intolerancia o por motivos de seguridad (aparición de efectos secundarios)”, afirma el Prof. Mrowietz. “Sin embargo, no existe una definición establecida de respuesta clínica inadecuada. En los ensayos clínicos publicados con antagonistas del TNF, la falta de respuesta primaria se ha definido como la no consecución de un PASI 50”.
Cambiar los medicamentos convencionales
Acitretina: Sin éxito terapéutico con acitretina tras 24 semanas a pesar del aumento de la dosis. El cambio a anti-TNF o ustekinumab puede realizarse sin un periodo de lavado. La acitretina también puede utilizarse de forma solapada o simultánea con estos productos biológicos.
Ciclosporina: Sin éxito terapéutico con ciclosporina tras 16 semanas a pesar del aumento de la dosis. El cambio a anti-TNF o ustekinumab puede (discutiblemente) hacerse sin un periodo de lavado. Según los conocimientos actuales, un breve solapamiento con ciclosporina parece reducir el riesgo de un retroceso terapéutico.
Metotrexato: Sin éxito terapéutico con metotrexato después de 24 semanas a pesar del aumento de la dosis. El cambio a anti-TNF o ustekinumab puede realizarse sin un periodo de lavado. El metotrexato también puede utilizarse de forma solapada o simultánea con estos biológicos.
Cambio de biológicos
Eficacia: En principio, la experiencia demuestra que el primer biológico es el que mantiene su eficacia durante más tiempo. Sin embargo, si es necesario cambiar a otro biológico porque el primero no es lo suficientemente eficaz, el cambio se realiza en el momento programado normalmente sin un periodo de lavado. Primero con la dosis de inducción y después con la de mantenimiento.
Si la medicación inicial es adalimumab, el tiempo hasta la siguiente toma normalmente programada o hasta el cambio suele ser de dos semanas. Si es etanercept, es una semana. Con el infliximab, se puede considerar un cambio tan pronto como entre dos y cuatro semanas después de la última dosis de infliximab, especialmente en casos de fracaso del tratamiento. Incluso con el ustekinumab, en el que en realidad se produciría un intervalo de ocho a doce semanas, es posible un cambio tan pronto como dos o cuatro semanas después de la última dosis (de nuevo, en caso de fracaso del tratamiento).
Seguridad: Si se decide cambiar a otro biológico debido a consideraciones de seguridad, puede ser necesario un intervalo libre de terapia hasta que el parámetro de seguridad respectivo se haya normalizado o estabilizado.
Retratamiento con el mismo biológico: “Básicamente, puede decirse que pueden lograrse mejores resultados de eficacia con una terapia biológica continua durante un periodo de tiempo más largo que con una terapia interrumpida. Tras una interrupción de la terapia, puede producirse una pérdida de eficacia con un nuevo tratamiento con el mismo biológico”, afirma el Prof. Mrowietz.
Comorbilidad
“La psoriasis rara vez viene sola”, afirmó el Dr. Wolf-Henning Boehncke, del Hospital Universitario de Ginebra, al introducir su conferencia. “De la multitud de comorbilidades, me gustaría destacar dos grupos, a saber, las afecciones cardiovasculares/metabólicas y las artríticas. La artritis psoriásica (APs) es en sí misma una enfermedad extremadamente compleja y tiene varias manifestaciones. Para tratar la APs, es importante darse cuenta de que no es simplemente una hermana pequeña de la artritis reumatoide (AR). Esta forma está más extendida de lo que se pensaba en un principio y debe diagnosticarse precozmente si hay cambios dermatológicos.”
El cribado de la APs puede complementarse, por ejemplo, con simples cuestionarios en los que el paciente marque qué y cuántas articulaciones le causan molestias. La APs periférica se trata inicialmente con antiinflamatorios no esteroideos; los DMARD pueden utilizarse para la artritis/sinovitis persistente, y los inhibidores del TNF-alfa para la entesitis o la dactilitis. Estas terapias TNF con adalimumab [6], etanercept [7] e infliximab [8] muestran elevadas tasas de respuesta en la APs. En EULAR 2012 también se presentaron los resultados de un estudio de fase III sobre ustekinumab, que también son prometedores: Al igual que las terapias con TNF, el fármaco mejoró los síntomas cutáneos y articulares [9].
“Durante mucho tiempo se pensó que la enfermedad cardiovascular en pacientes con psoriasis estaba causada únicamente por los factores de riesgo comunes de los dos complejos de enfermedades: por ejemplo, la obesidad y el síndrome metabólico [10]. Hoy en día, existen conceptos que ven la psoriasis junto con la obesidad como el origen de una vía de enfermedad que puede conducir a la inflamación sistémica, la resistencia a la insulina, la disfunción endotelial, la aterosclerosis y el infarto de miocardio. Esto nos daría una idea de cómo contribuye la psoriasis a las comorbilidades cardiovasculares [11]. Es necesario reunir más pruebas al respecto”, afirma el profesor Boehncke. Esto también tendría consecuencias para la elección de la terapia: ¿Es posible que los agonistas de la insulina tengan un efecto antipsoriásico [12]?
También es importante conocer las comorbilidades porque en ciertos casos los fármacos sistémicos contra la psoriasis pueden estar contraindicados: Ciclosporina A en la hipertensión, metotrexato en la enfermedad hepática, acitretina en la dislipidemia. En resumen, se puede decir lo siguiente:
- Las comorbilidades influyen en la elección de la terapia.
- Los dermatólogos tienen la capacidad de diagnosticar precozmente la PsA.
- La psoriasis es un factor de riesgo cardiovascular independiente.
- Se siguen subestimando muchas comorbilidades, especialmente los trastornos de ansiedad y la depresión.
Fuente: Día anual suizo de la psoriasis, 31 de octubre de 2013, Basilea
Literatura:
- Zink A, et al: Arthritis & Rheumatism 2006; 54(11): 3399-3407. DOI 10.1002/art.22193.
- Garcia-Doval I, et al: Arch Dermatol 2012 Apr; 148(4): 463-470. DOI: 10.1001/archdermatol.2011.2768.
- Ormerod AD, et al: Dermatology 2012; 224(3): 236-43. DOI: 10.1159/000338572. epub 2012 Jun 1.
- Mrowietz U, et al: Arch Dermatol Res 2011; 303(1): 1-10.
- Mrowietz U, et al: J Eur Acad Dermatol Venerol 2013 Feb 26.
- Mease PJ, et al: Arthritis Rheum 2005 Oct; 52(10): 3279-3289.
- Mease PJ, et al: Arthritis Rheum 2004 Jul; 50(7): 2264-2272.
- Antoni C, et al: Ann Rheum Dis 2005; 64: 1150-1157. DOI:10.1136/ard.2004.032268.
- McInnes IB, et al: EULAR 2012, Abstract #OP0158.
- Gisondi P, et al: British Journal of Dermatology 2007; 157(1): 68-73.
- Boehncke WH, et al: BMJ 2010 Jan 15; 340: b5666. DOI: 10.1136/bmj.b5666.
- Hogan AE, et al: Diabetologia 2011 nov; 54(11): 2745-54. DOI: 10.1007/s00125-011-2232-3. Epub 2011 jul 9.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2014; 24(1): 35-37
