Un apoyo psicológico precoz ayuda a los pacientes de cáncer y a sus familiares a afrontar la enfermedad y a superar posibles miedos. El médico general desempeña un papel importante en los pacientes oncológicos como puente entre el paciente y el equipo de especialistas. Sin embargo, la atención de los médicos de cabecera se ve a menudo obstaculizada por interrupciones en la continuidad a lo largo del tiempo. En la conversación médica, es importante comprender y respetar las posibles defensas del paciente contra su enfermedad. En aproximadamente un tercio de los afectados se desarrollan verdaderos trastornos mentales en el curso de la enfermedad, algunos de los cuales también pueden acompañarse y tratarse en la consulta del médico general. El llamado termómetro de angustia es adecuado para registrar la situación de estrés psicológico: El paciente valora el estrés en una escala de 0 a 10.
El médico generalista tiene un papel muy importante en el cuidado de los pacientes oncológicos: inicia los exámenes de detección del cáncer, inicia las aclaraciones diagnósticas en caso de sospecha, cuida del paciente durante la terapia oncológica y lo acompaña de cerca en la fase terminal.
Sin embargo, la atención de los médicos de cabecera se ve a menudo obstaculizada por las interrupciones de la continuidad en el tiempo. Este artículo intenta mostrar cómo el médico de cabecera desempeña un papel importante como constructor de puentes entre el paciente y el equipo de especialistas.
Diagnóstico oncológico
Por lo general, el paciente consulta primero al médico de cabecera con los primeros síntomas poco claros y preocupantes, o las sospechas surgen durante un examen rutinario. Ya en esta fase, se nota una gran incertidumbre del paciente y el médico de familia desempeña un papel importante para el apoyo psicológico de esta difícil fase. La entrega de un diagnóstico de cáncer también suele producirse a través del médico de cabecera. A menudo la noticia se vive como si uno estuviera “fuera de sí” y la dimensión del cáncer sólo se capta gradualmente. No obstante, los pacientes suelen recordar las declaraciones del médico en este primer momento a lo largo del curso posterior de la enfermedad y las viven como muy formativas. Por ello es importante que el paciente tenga la oportunidad de expresar sus temores y preguntas. De lo contrario, existe un gran peligro de que sólo obtenga información a través de Internet, lo que a menudo conduce a la desinformación y a la incertidumbre.
Terapia oncológica
Al principio de la enfermedad, la atención se centra en el tratamiento físico del paciente con cirugía, quimioterapia y radioterapia. Suele tener lugar en un centro de tumores o en otra institución oncológica especializada. Por desgracia, a menudo el médico de cabecera no se entera de cómo se encuentra el paciente durante algún tiempo, a veces meses. La comunicación entre los especialistas y los médicos de cabecera sigue siendo de calidad variable. Los pacientes echan de menos una persona de contacto continua, sobre todo en los hospitales del centro, y a menudo se sienten solos con muchas preguntas.
Los familiares también están inquietos y tienen temores. Durante este tiempo consultan al médico de familia más de lo habitual. Temen perder a su pareja y se sienten indefensos e impotentes ante el sufrimiento del otro. Necesitan apoyo sobre cómo ayudar a la pareja enferma sin llegar ellos mismos a una situación de sobrecarga. A menudo también se produce una redistribución de los papeles dentro de la familia, lo que genera incertidumbre.
Espectro de reacciones de estrés mental
El procesamiento psicológico de la enfermedad suele ser difícil para el propio paciente al principio debido a las terapias, a menudo exigentes y estresantes, y generalmente sólo tiene lugar más tarde. En aproximadamente un tercio de los afectados, se desarrollan trastornos mentales reales en el curso de la enfermedad. La más común es la depresión (CIE-10 F32). Los pacientes sufren una sensación de falta de sentido y desesperanza y tienen trastornos de la conducción y manifiestan falta de alegría. A menudo hay alteraciones del sueño y también pérdidas cognitivas. Pueden producirse pensamientos suicidas con intención de actuar y a menudo el paciente los oculta por vergüenza y miedo. Por lo tanto, siempre deben ser solicitados específicamente por un médico. Además del apoyo del médico de cabecera, puede ser útil el apoyo psicológico y posiblemente también la medicación antidepresiva. Para la apatía como síntoma principal, se recomienda un ISRS como el escitalopram o el IRSN venlafaxina. La mirtazapina o la trazodona ayudan con los trastornos pronunciados del sueño.
Algunos pacientes desarrollan un trastorno de ansiedad real (CIE-10 F41), sobre todo en el sentido de ansiedad generalizada con la denominada ansiedad de flotación libre. Entonces informan de que ya no tienen suelo bajo los pies, sufren círculos mentales y frecuentes trastornos del sueño. Al principio, los temores se refieren sobre todo a la evolución posterior de la enfermedad y a las posibles consecuencias de las terapias, y más tarde también a la vuelta a la vida cotidiana y al trabajo. Aunque el cáncer responda bien a las terapias, el temor a una recidiva es muy grande para la mayoría de los pacientes.
A veces, la enfermedad del cáncer o su tratamiento también se viven como una traumatización real y los pacientes experimentan en el curso un trastorno de estrés postraumático, a menudo caracterizado por flashbacks (por ejemplo, la estancia en el hospital o la situación durante la quimioterapia) e hiperactivación. En estos casos, puede ser necesaria una terapia traumatológica real.
La situación de estrés psicológico en los pacientes oncológicos puede evaluarse mediante cuestionarios (por ejemplo, el HADS). Sin embargo, a menudo resultan demasiado costosos en la práctica médica general. El llamado termómetro de angustia (DT) está probado y es muy práctico para la consulta. El paciente valora el estrés en una escala de 0 (ninguno) a 10 (extremo). A partir de un corte de 4-5, se recomienda la intervención psicológica.
Fatiga relacionada con el cáncer
Aproximadamente un tercio de todos los pacientes de cáncer padecen fatiga relacionada con el cáncer (CRF, CIE-10 G93.3). Este síndrome de fatiga puede aparecer tanto durante el tratamiento como inmediatamente o años después de finalizarlo y se caracteriza por un agotamiento que no mejora suficientemente con el sueño y que no se corresponde con el nivel de actividad. Síntomas como la falta de alegría o los trastornos del sueño son menos frecuentes. Sin embargo, la desgana del trastorno por estrés depresivo suele ser difícil de distinguir de la fatiga. Los síntomas persistentes de fatiga pueden a su vez conducir a un desarrollo depresivo. Por desgracia, no suele existir una terapia farmacológica eficaz. Se recomienda una actividad física moderada (especialmente entrenamiento muscular aeróbico como caminar) y una rutina diaria regular con varios descansos. Aunque este agotamiento es una razón común para una reducción persistente de la calidad de vida y la capacidad de trabajo, a menudo no se reconoce lo suficiente y no se aborda. Los pacientes se sienten entonces solos con sus quejas y desarrollan sentimientos de insuficiencia.
La entrevista médica
En la conversación médica, las tres piedras angulares de la autenticidad (autocongruencia), la simpatía apreciativa (encuentro) y la comprensión empática (empatía) son decisivas según el principio de la conversación de Rogers. Es importante comprender y respetar las posibles defensas del paciente contra su enfermedad. Las más comunes son la negación, la represión, la intelectualización, la regresión, la disociación, pero también volverse contra uno mismo. Un error médico común es creer que hay que romper estas defensas. Así, algunos médicos intentan contradecir la negación de del paciente en la opinión de que así están sirviendo a la verdad. A menudo se pasa por alto que esta defensa desempeña un papel importante en la estabilización del paciente y que una ruptura puede llevar al paciente a sentirse gravemente abrumado e intranquilo. Por lo tanto, es importante estar completamente en sintonía con el estado psicológico actual del paciente a la hora de proporcionar apoyo psicológico a los pacientes oncológicos.
La objetivación, en particular, también debe mencionarse como una intervención desfavorable. Enfrentarse al paciente con hechos y argumentos objetivos no sirve de mucho apoyo. Incluso las sugerencias precipitadas de soluciones no son muy útiles para el paciente, devalúan sus esfuerzos previos y además fomentan la dependencia y el sentimiento de impotencia. Las conversaciones difíciles suelen surgir cuando el paciente tiene una esperanza que nosotros como médicos no compartimos o cuando se produce una reacción agresiva y defensiva por parte del paciente. Aquí también es importante un enfoque suave que respete el mundo interior individual actual y los sentimientos del paciente.
A menudo es muy valioso preguntar sobre la teoría subjetiva de la enfermedad del paciente. Por ejemplo, muchos pacientes creen que el estrés laboral es el responsable del cáncer y se culpan a sí mismos. Esto puede contribuir al desarrollo de presión psicológica o ansiedad.
Fase terminal
Si el cáncer progresa y el paciente ya no responde a ninguna de las terapias de la fase paliativa, a menudo se le deja al cuidado del médico de cabecera. Sin embargo, si apenas ha visto al paciente con anterioridad, el médico de cabecera se encuentra en una posición difícil en esta fase: tiene la exigente tarea de proporcionar una atención integral al paciente y a sus familiares en la fase terminal sin conocer la historia previa. No es infrecuente que el paciente apenas haya podido prepararse para la muerte durante la enfermedad, ya que a menudo esto se deja fuera de las discusiones médicas con los oncólogos, tanto por parte de los que tratan al paciente como por parte de éste. Esto deja en manos del médico de cabecera aclarar cuestiones importantes, como la redacción de un testamento vital o si el paciente está mejor en casa, en una unidad de cuidados paliativos o en un hospicio.
Muchos pacientes no tienen tanto miedo a la muerte como a morir, a menudo temen el dolor u otras agonías. También aquí el médico de familia desempeña un papel importante en la educación y la atención psicológica. A veces, las visitas a domicilio también son muy valiosas, pero cada vez son menos posibles.
La importancia de organizaciones dedicadas a la eutanasia como Exit y Dignitas ha aumentado considerablemente. Sirven a la creciente necesidad de autodeterminación, también al final de la vida. Sin embargo, a menudo se pasa por alto que la eutanasia es una situación muy difícil y estresante para los familiares y que se les priva de un importante proceso de despedida. También en este caso, el médico de familia desempeña un papel de mediación y apoyo, que requiere mucho tiempo y simpatía.
Conclusión
Un apoyo psicológico precoz ayuda a los afectados y a sus familiares a aceptar la enfermedad y a superar posibles miedos. Es precisamente en este apoyo psicológico donde el médico de familia desempeña a menudo un papel injustamente subordinado. Es importante que, además del tratamiento psicooncológico especializado, participe también él. Esto se debe a que puede ofrecer cuidados de apoyo, continuos y en red y, en particular, asumir también una función de acompañamiento en la reincorporación al trabajo. También acompaña y atiende a los familiares del enfermo de cáncer.
Para saber más:
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