Los pequeños cambios introducidos en la actualización del BCLC de 2022 pueden tener un gran impacto en la terapia local de los pacientes con CHC en estadio 0 a C. Las terapias combinadas y otras medidas interdisciplinarias muestran mejoras curativas. Qué pacientes son adecuados para qué tipos de terapia y en qué fase de la enfermedad se explica en función de las posibilidades, limitaciones y perspectivas de futuro de las terapias locorregionales en el CHC.
Una ampliación actual de la representación del algoritmo BCLC en la norma BCLC de 2022 [1] da pie a la discusión. Los tipos de terapia y las vías de tratamiento del carcinoma hepatocelular (CHC) esbozadas en él sólo se complementaron con pequeñas diferencias. Pero son precisamente estos “pasos laterales” los que representan interesantes y buenas oportunidades, explicó el profesor Dr. Roman Klöckner, de la Clínica y Policlínica de Radiología Diagnóstica e Intervencionista del Centro Médico Universitario de Maguncia (D) [2].
Para los estadios muy temprano (0) y temprano (A) del CHC, las opciones terapéuticas hasta ahora han sido la ablación, la resección y, en caso necesario, el trasplante. La elección correcta para cada paciente depende, por ejemplo, de la experiencia del centro, de las opciones de radiología intervencionista, de la opción de trasplante y de la experiencia del cirujano hepático. Sin embargo, un reto especial son los propios pacientes, cuyos cuadros clínicos se sabe que son muy complejos y con procesos tumorales muy heterogéneos. Aunque sólo sea por el hecho de que siempre hay que enfrentarse a dos cuadros clínicos simultáneos: con cirrosis hepática por un lado y CHC por otro. Debido a la gran variedad de cuadros tumorales y de opciones de intervención, la discusión interdisciplinar de cada paciente en la junta de tumores es, por tanto, esencial, afirma el Prof. Klöckner. Hay que hablar intensamente de estos pacientes, no sólo una vez, sino antes de cada nueva medida o ciclo.
Una posible terapia local curativa para el carcinoma hepatocelular muy precoz y temprano consiste en “cocinarlo” de forma mínimamente invasiva mediante la ablación y el uso de microondas u ondas de radio. El profesor Klöckner se refirió como ejemplo a la llamada “técnica sin contacto”, que no punciona directamente en el tumor sino inmediatamente al lado. Este enfoque da muy buenos resultados y además tiene tres ventajas, como explicó el experto:
- Menor riesgo de proliferación de células tumorales
- Riesgo de rotura tumoral en focos exofíticos prácticamente nulo
- Complicación de la fístula biliopleural bajo control
Aunque las tasas de recidiva son más elevadas que en la cirugía en todos los estudios, no se traducen en una peor tasa de supervivencia, por lo que la ablación puede considerarse sin duda equivalente a la cirugía en este caso.
Potente combinación: Ablación + TACE
La combinación con la quimioembolización percutánea transarterial (TACE) permite ablacionar tumores de hasta 7 cm. Esto se debe a que el flujo sanguíneo se detiene en el tumor bien embolizado. Esto elimina el enfriamiento propio del tumor, lo que da lugar a una propagación más homogénea del calor y, por tanto, a zonas de ablación ligeramente más amplias. Si es necesario, realice la ablación con dos agujas y desde varias posiciones o superpuestas.
Incluso en esta etapa, que hasta hace poco estaba más o menos dominada terapéuticamente por los radiólogos, se están produciendo cambios. La terapia del sistema, significativamente mejorada, ya ofrece una alternativa completa a la radiología en algunos pacientes, y también en este caso la discusión interdisciplinar allana el camino para situar al paciente en la vía terapéutica. Hoy en día, según el Prof. Klöckner, ya no se debe cometer el error de poner al paciente una sola vez en una “vía sin fin TACE”. Los retos, especialmente con el BCLC B, son más complejos de lo que podrían parecer en un diagrama de flujo S3, y muchos de ellos no se representan en la directriz. Entre ellos se incluyen la diferente carga tumoral y la función hepática, el patrón de crecimiento y la localización del tumor, la irrigación vascular, etc. No todos los pacientes responden igual de bien a la TACE y a veces se benefician más y a veces menos de esta terapia.
Muchos factores determinan los pros y los contras de la terapia locorregional (resumen 1), entre ellos, por ejemplo, los problemas vasculares: si un paciente tiene una endoprótesis en el conducto biliar, esto aboga en contra de la TACE y a favor de la terapia sistémica o la radioembolización. Esta última no provoca una necrosis directa y, por tanto, no conlleva ningún riesgo de infección, como puede ocurrir con la TACE, sino que descompone lentamente el tumor.
Pequeños pasos laterales – gran efecto
La clasificación en pro y contra TACE muestra la dimensión de los pequeños pasos laterales en los tipos de terapia mencionados al principio: Los casos clasificados como “contra TACE” y que se encuentran en la fase intermedia en la directriz habrían sido embolizados antes. Hoy en día, se tratan en cualquier caso principalmente con terapia sistémica y también pueden tratarse con éxito locorregionalmente si la respuesta es buena.
Es posible destruir una carga tumoral elevada con TACE. Sin embargo, dado que se ha demostrado que la respuesta al TACE está relacionada con el tamaño del tumor, sabemos que estos tumores no responden tan bien. También existe el riesgo de un síndrome postembolización grave si la carga tumoral es elevada.
La invasión macrovascular suele pasar desapercibida para el radiólogo y, sin embargo, afecta a un tercio de los pacientes durante el curso de la enfermedad. Incluso las que están clasificadas formalmente como BCLC C y, por tanto, serían claras “candidatas a la terapia sistémica”, ahora pueden ser tratadas posiblemente de forma locorregional. Algunos datos, especialmente de Japón, muestran un enfoque curativo incluso para las intervenciones quirúrgicas en esta fase para pequeñas infiltraciones. Debido a la pésima situación de los datos, aún no se ha dicho la última palabra. El Prof. Klöckner ve aquí TACE de forma crítica, si, entonces seguiría tratando con SIRT.
SIRT: sólo apto para unos pocos – pero entonces realmente bueno
Debido a la mala situación de los datos provocada por el fracaso de los estudios SARAH y SIRveNIB, SIRT se dio más o menos por perdido. En la fase avanzada, con pocas excepciones, ya no es un problema, sobre todo porque también es caro y necesita una buena justificación. No obstante, en opinión del Prof. Klöckner, también existen aquí pequeños nichos en los que la SIRT proporciona resultados valiosos.
En los pacientes que no desean someterse a una intervención quirúrgica debido a la hipertensión o que no desean ser ablacionados debido a la proximidad del tumor al conducto biliar o al vaso, la SIRT superselectiva puede tener éxito, al menos a nivel segmentario o incluso de forma más selectiva. Se requiere una dosimetría correspondientemente individualizada. Con min. 210 Dosis tumoricida gris de hasta cuatro dígitos en algunos casos, se trata el segmento típicamente triangular. En este caso, la SIRT es curativa, aunque no de la noche a la mañana.
Un último cambio se refiere a la inclusión del concepto de migración de la etapa de tratamiento en la actualización del BCLC. Esto es importante porque permite a los terapeutas cambiar la terapia normalmente prevista en la vía pautada, dando buenas razones. Por ejemplo, tratar con una terapia locorregional a un paciente que ha respondido de forma excelente a la terapia sistémica. El Prof. Klöckner insistió una vez más en la importancia de un buen intercambio entre todas las disciplinas para hacer justicia a estos pacientes complejos.
TACE/SIRT más inmunoterapia: ¿nuevo fuego para el sistema?
La combinación de TACE y TKI ha demostrado ser negativa en varios estudios, en última instancia la toxicidad era demasiado alta y por lo tanto el cumplimiento era escaso. Esto contrasta con la combinación de TACE/SIRT más inmunoterapia, que tiene un perfil de efectos secundarios más favorable y, por tanto, puede combinarse mucho mejor (Fig. 1) [3].
Esta combinación también permite albergar la esperanza de estimular el sistema inmunitario con una terapia combinada. La respuesta a la inmunoterapia sola seguía siendo pobre, del 27%. Sin embargo, junto con TACE/SIRT, cabe esperar mayores tasas de respuesta a través de la vía de la destrucción tumoral, la liberación de AAT, la estimulación del sistema inmunitario y, con suerte, una respuesta más potente de los inmunoterápicos contra el CHC. En el caso terapéutico ideal, no sólo se produce un efecto aditivo sino incluso sinérgico.
Congreso: GI-Oncología 2022
Literatura:
- Reig M, Forner A, Rimola J, et al: Estrategia del BCLC para la predicción del pronóstico y la recomendación del tratamiento: La actualización de 2022. J Hepatol 2022; 76(3): 681-693; doi: 10.1016/j.jhep.2021.11.018.
- GI-Oncología 2022 – 18ª Puesta al día interdisciplinar; Evento presencial el 11.6.2022 en Wiesbaden (D)
- Galle PR, Finn RS, Qin S, et al: ASCO GI 2020; Abstr 476; doi: 10.1200/JCO.2020.38.4_suppl.476.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2022; 10(4): 28-29
