Asumiendo que la belleza va de la mano de unas proporciones armoniosas, es comprensible que el aumento de pecho sea una fuerte tendencia entre las mujeres. Los implantes rellenos de silicona o solución salina son el método más común. Pero cada vez es más frecuente que las mujeres teman los implantes claramente visibles o palpables y pidan una alternativa “natural”. El lipofilling propiamente dicho, así como específicamente el del pecho femenino, es una de las 5 intervenciones quirúrgicas estéticas más importantes en todo el mundo desde hace muchos años y hace tiempo que se ha consolidado entre las operaciones cosméticas.
El deseo de sentirse bien en el propio cuerpo es probablemente una de las necesidades básicas de todo ser humano. Pero, ¿por qué es importante para nosotros ajustarnos al “ideal común de belleza”? Sabemos por estudios de psicología del desarrollo que incluso los bebés sonríen más a menudo a la “gente guapa”. En nuestra sociedad actual, equiparamos a las personas bellas con atributos como: Salud, atractivo, mayor rendimiento, supervivencia más segura y mayor reproducción. Confiamos en que tengan mejores empleos, más riqueza y un mejor nivel de vida.
Pero, ¿qué es fundamentalmente bello? Al fin y al cabo, el ideal de belleza varía de un país a otro y ha cambiado enormemente en los últimos milenios. Un cálculo matemático nos da “la proporción áurea” de Leonardo Da Vinci, que calculó el estándar universal de belleza con la proporción 1:1,618. Asumiendo que la belleza va de la mano de unas proporciones armoniosas, es comprensible que el aumento de pecho sea una fuerte tendencia entre las mujeres. Los implantes rellenos de silicona o solución salina son el método más común para cambiar las proporciones de forma permanente. Pero cada vez es más frecuente que las mujeres teman los implantes claramente visibles o palpables y pidan una alternativa “natural”. El deseo de hacer que sus propios pechos parezcan de media a una copa más grandes y turgentes puede cumplirse de forma sencilla y fácil: ¡aumento mamario permanente con su propia grasa!
El lipofilling propiamente dicho, así como específicamente el del pecho femenino, se encuentra desde hace muchos años entre las 5 intervenciones quirúrgicas estéticas más importantes del mundo y hace tiempo que se ha consolidado entre las operaciones cosméticas.
Historia
La historia del lipofilling comenzó en 1893 con el cirujano alemán Dr. Gustav Neuber. 2 años más tarde, fue el Dr. Vincenz Czerny quien trasplantó por primera vez un lipoma para la reconstrucción mamaria, seguido de otros numerosos colegas que desarrollaron aún más el procedimiento de rebasado de grasa autóloga. En 1985, el Dr. Jeffrey Klein introdujo la anestesia local tumescente, que se considera uno de los mayores logros en el desarrollo de la liposucción.
Sin embargo, cuando el Dr. Mel Bircoll publicó sus experiencias y resultados en 1987, los injertos de grasa autóloga para el aumento mamario fueron prohibidos por la Sociedad Americana de Cirugía Plástica durante años (1987-2008). Esto se debió, por un lado, a los resultados, desgraciadamente poco espectaculares en aquel momento, y por otro, a los límites del diagnóstico radiológico para poder distinguir claramente la necrosis grasa del cáncer de mama. Hicieron falta 20 años y el trabajo de muchos otros colegas de renombre (el Dr. R. Khouri, el Dr. S. Coleman, el Dr. S. Spear o el Dr. G. Rigotti y muchos más) para levantar esta prohibición y convertir la reconstrucción mamaria con grasa autóloga en un procedimiento establecido, estandarizado y seguro. Una de las publicaciones más importantes es “Fat grafting to breast revisited: safty and efficancy” de Coleman [1]. Los numerosos estudios fueron la base del Grupo de Trabajo sobre Injertos de Grasa de 2009 de la Sociedad Americana de Cirugía Plástica y Reconstructiva, que concluyó que los resultados del lipofilling varían con la técnica y la experiencia del cirujano, pero no hay pruebas de un mayor riesgo de cáncer de mama asociado al lipofilling mamario.
Los hallazgos radiológicos tras el lipofilling de mama se enumeran en una publicación de Carvial y Patino, entre otros [2]. Los hallazgos más comunes incluyen microcalcificaciones dispersas bilaterales benignas, quistes oleosos radiolúcidos. En 3 de 20 pacientes, las microcalcificaciones agrupadas condujeron a una clasificación BIRADS III. En la actualidad existen cientos de estudios que clasifican el procedimiento como inocuo. Confundir una calcificación con un carcinoma intraductal, por ejemplo, se descarta hoy en día con la posibilidad de realizar ecografías, mamografías, resonancias magnéticas y tomografías computarizadas, así como las biopsias que sean necesarias. No sólo ha cambiado la técnica de implantación de grasa autóloga, que ha pasado de la simple inyección en bolo con necrosis central masiva que podía visualizarse radiológicamente a la técnica de abanico tridimensional. Por supuesto, el equipamiento de las consultas e institutos de radiología también ha mejorado notablemente y ha hecho más fiable el diagnóstico de los tumores benignos y malignos de la mama. El hecho de que la reconstrucción mamaria con grasa autóloga (Fig. 1) se realice ahora de forma rutinaria para reconstruir la mama tras enfermedades tumorales es también un indicador de la seguridad del procedimiento, aunque siempre debe realizarse en estrecha consulta con el radiólogo y el oncólogo tratantes.
Hechos: Tejido graso
Los adipocitos se encuentran entre las células más grandes del cuerpo con un diámetro de 50-150 μ, con 500-1000 adipocitos en 1 mm3 de tejido adiposo. Cuando trasplantamos tejido adiposo, es importante recordar que no estamos trasplantando células adiposas aisladas y puras, sino que se trata de un “tejido dinámico” que además está compuesto por fibroblastos, células endoteliales, preadipocitos, células madre, etc. Esto explica básicamente el elevado potencial regenerativo del lipofilling, que ahora podemos establecer sin lugar a dudas en la reposición de volumen (atrofias, etc.) o también para la mejora funcional (por ejemplo, inyección en articulaciones (off label) o tratamiento de cicatrices).
Las alícuotas de hasta 1 mm de diámetro pueden sobrevivir en la mama tras el lipofilling: se conectan al sistema vascular y “siguen creciendo”. En cambio, si se inyectan trozos de tejido más grandes (de más de 2 mm de diámetro), se producen necrosis centrales y efectos secundarios que pueden representarse radiológicamente, por ejemplo, como quistes, calcificaciones y necrosis.
Por otro lado, sigue habiendo controversia sobre los lugares de los que obtenemos la grasa autóloga para trasplantarla. En mi opinión, depende mucho de la figura de la paciente – ¿tengo delante a una mujer con básicamente varias “zonas problemáticas” y por lo tanto suficiente grasa propia o la paciente es de constitución delicada y casi hay que buscar la grasa propia en las distintas zonas?
En el primer caso, debe procurarse que, como se mencionó al principio, las proporciones de la paciente estén en la mejor armonía posible tras la intervención. Para ello, es esencial una conversación consultiva y un análisis de todo el organismo. Por lo tanto, debe considerarse caso por caso si la paciente se beneficia de la liposucción de los pantalones de montar o más bien de la de las caderas y el abdomen.
Indicación
Para quienes no desean implantes para el aumento mamario pero sí una estructura mamaria natural, este deseo puede satisfacerse a menudo con un implante de grasa autóloga. El lipofilling se utiliza para el aumento de ligero a moderado de un pecho pequeño o de un pecho que se ha descolgado tras perder peso. Por supuesto, también se puede compensar una asimetría existente o disimular los bordes emergentes de los implantes con grasa autóloga. Si hay que retirar un implante por diversas razones, puede recurrirse al lipofilling para devolver al pecho el volumen necesario. En estos casos, sin embargo, suelen ser necesarios 3-4 procedimientos para obtener un buen resultado.
Como ya se ha mencionado, la reconstrucción mamaria con grasa autóloga está establecida desde hace tiempo para la reconstrucción tras la resección o ablación tumoral de la mama.
Ventajas y desventajas
La mayor ventaja del lipofilling es que es un material autólogo y, por tanto, un “relleno” con propiedades ideales y sin potencial alérgico. Al mismo tiempo, la liposucción de una “zona problemática” mejora las proporciones corporales del paciente a largo plazo.
El procedimiento en sí es mínimamente invasivo, puede realizarse fácilmente en régimen ambulatorio y cicatriza sin apenas cicatrices visibles (Figs. 2 y 3 ). La grasa autóloga sólo se introduce en la mama con una cánula fina de aproximadamente 1 mm y los puntos de incisión para la extracción de grasa suelen ser sólo unos pocos mm estrechos. Esto es apreciado por la mayoría de las mujeres, ya que suelen ser necesarias sesiones repetidas para satisfacer las expectativas de la mayoría de las pacientes. Suponiendo que se pueda conseguir entre media y una talla de copa por intervención, nuestras pacientes suelen estar satisfechas con el resultado a largo plazo tras la segunda intervención y agradecen no tener que soportar una anestesia general.
Pero no hay procedimiento quirúrgico sin desventajas: Por supuesto, también hay pacientes con un deseo de aumento mamario en las que difícilmente podemos obtener suficiente grasa propia para realizar un lipofilling eficaz debido a la falta de depósitos de grasa en el cuerpo, o las expectativas de la paciente son poco realistas.
Además, como en cualquier intervención quirúrgica, existe una curva de aprendizaje y el procedimiento, realizado bajo anestesia local tumescente (TLA), requiere bastante tiempo y trabajo. Pero aunque ya se hayan realizado numerosas operaciones, los exámenes radiológicos de seguimiento siempre revelan las imágenes y los hallazgos descritos anteriormente. Para algunas mujeres, esto puede convertirse en una carga psicológica, a pesar de la información previa.
La “tasa de crecimiento” de la grasa propia inyectada depende de varios factores. Sin embargo, no se puede dar al paciente una predicción exacta de cuánta grasa crecerá realmente. Esto es, por supuesto, una seria desventaja en comparación con el uso de implantes. Los pacientes que, por ejemplo, consuman nicotina o empiecen una dieta directamente después de la operación obtendrán, según la experiencia, un peor resultado. Por lo tanto, ¡recomendamos encarecidamente abstenerse de nicotina en el periodo previo a la intervención!
Resultados
Una y otra vez uno se enfrenta a la opinión de que los resultados de la intervención son variables e impredecibles. En efecto, la comparación no es fácil, si se examina la bibliografía al respecto: Aquí se da una tasa de supervivencia de los adipocitos del 15-83% (!). Sin embargo, es difícil comparar las publicaciones individuales porque el resultado depende de varios factores: la propia aspiración, el tratamiento, el tipo de reinyección o, por ejemplo, el diferente tratamiento previo y posterior de los pacientes.
Ya en el primer paso quirúrgico, la liposucción, existen numerosos métodos diferentes de liposucción. Aunque en algunas clínicas, centros o consultorios se prefiere la liposucción asistida por chorro de agua (WAL), muchos colegas utilizan la liposucción asistida por potencia (PAL). Además de los diferentes métodos, el médico tratante también tiene a su disposición varios dispositivos de succión establecidos en el mercado. Para las regiones pequeñas, también se puede recurrir a la aspiración manual mediante jeringa de aspiración. Asumiendo, por tanto, que no se ha establecido un método de succión específico, sino que la reconstrucción mamaria con grasa autóloga se realiza de forma diferente en los distintos consultorios y que los resultados son satisfactorios, la experiencia y la curva de aprendizaje del profesional es obviamente el factor más importante para obtener un buen resultado.
Además, ¡siempre hay que tener cuidado de minimizar el daño a las células grasas en todos los pasos! La baja tensión mecánica durante la extracción de la grasa mediante el ajuste del vacío de succión, el uso de cánulas de succión suaves como diversas cánulas multiagujero de pequeño lumen, un procesamiento cuidadoso y una reinyección tridimensional uniforme y en forma de abanico de las células adiposas deben ser siempre la máxima prioridad.
El punto antes mencionado del “procesamiento cuidadoso” de la grasa autóloga al introducirla en jeringas estériles también ofrece otro amplio debate. Si se examina la bibliografía, el 31% de los colegas se basaron en una separación por gravedad pura de las células adiposas succionadas del material celular destruido y de la anestesia local co-succionada, por ejemplo. Aproximadamente el mismo número de colegas (30%) centrifuga la grasa autóloga extraída antes de la reinyección y cerca de una cuarta parte lava y filtra el lipoaspirado antes del tratamiento. El resto se compone de otras técnicas o de ninguna manipulación. En Austria, el procesamiento enzimático rutinario para obtener una mayor cantidad de células madre no se ha establecido o sólo es ofrecido esporádicamente por colegas. Por un lado, esto se debe al factor coste significativamente más elevado para el paciente y, por otro, el marco legal para la manipulación y reinyección de tejidos se ha vuelto más estricto y difícilmente puede aplicarse en una ordenación/práctica. Sin embargo, ¡los resultados del procedimiento son muy satisfactorios incluso sin adición adicional de células madre (Fig. 4 y 5)!
Dónde podemos obtener la grasa propia “más duradera” es algo que, como ya se ha mencionado, también se discute regularmente entre los expertos. Muchos prefieren la extirpación del interior de las rodillas o de la grasa del abdomen. Sin embargo, personalmente no tengo ninguna preferencia, sino que baso mi decisión en las circunstancias del paciente. La gran ventaja de la proporción corporal armoniosa es, además del objetivo principal del aumento mamario, para mí uno de los mayores beneficios del procedimiento. Si los pacientes tienen “zonas problemáticas”, discutiremos con ellos en qué parte del cuerpo debe realizarse la liposucción. Que se trate del vientre, la cintura, los brazos o las piernas depende individualmente de cada mujer. Si hay suficiente grasa autóloga para dos procedimientos, la paciente puede esperar una mejora permanente de toda su figura.
Vemos un caso especial en los pacientes que padecen “lipohiperplasia dolorosa”. En mi consulta, estamos especializados en el tratamiento quirúrgico de esta afección. En este caso de hiperplasia e hipertrofia de células adiposas (coloquialmente llamado “lipedema”), las mujeres sufren una desproporción dolorosa de las extremidades que aumenta constantemente, causada por un aumento genético del tejido adiposo en las extremidades con una parte superior del cuerpo en su mayoría extremadamente delgada. En varios procedimientos, a menudo se succionan entre 2 y 8 litros de grasa para aliviar los síntomas (dolor a la presión, dolor al tacto, tendencia al hematoma, restricción de movimientos, etc.). Durante un congreso internacional sobre “lipoedema” celebrado en Viena en 2017, se debatió abiertamente la cuestión de si esta grasa “enferma” puede o debe utilizarse también para la reconstrucción mamaria. Sólo un colega se pronunció en contra de su uso en aquel momento; la gran mayoría de unos 100 colegas, como yo, no ven ninguna contraindicación en el uso de esta grasa para la reconstrucción mamaria.
Encuesta/explicación diagnóstica
Si la paciente acude a una consulta sobre “reconstrucción mamaria con grasa autóloga”, primero deben aclararse exactamente, por supuesto, la indicación y las expectativas. Como en cualquier procedimiento médico, se aclaran los antecedentes médicos y las posibles contraindicaciones. Especialmente en el caso de las operaciones estéticas, que en Austria están sujetas a la ÄsthOpG (Ley de Operaciones Estéticas, desde enero de 2013), debe darse una explicación especialmente detallada, idealmente con hojas informativas normalizadas. En nuestra consulta, todos los pacientes reciben el denominado formulario Diomed, así como un “folleto informativo” especial muy completo, adaptado exactamente a la intervención y en el que se vuelven a comentar todos los detalles en función de la misma, además del “pasaporte OP”, obligatorio en Austria.
Tratamiento
Como ya se ha mencionado, el rendimiento del lipofilling varía según los colegas. Por lo tanto, hablaré aquí del procedimiento tal y como se realiza en nuestra consulta de forma ambulatoria.
La preparación preoperatoria de las pacientes ASA1 incluye una mamografía reciente, resultados sanguíneos (recuento de glóbulos rojos y blancos, coagulación) y un cribado rutinario per os con un antibiótico (Augmentin® penicilina y ácido clavulánico) durante una semana, a partir de la tarde anterior a la intervención. (La profilaxis de la trombosis se inicia el primer día postoperatorio con una heparina de bajo peso molecular por vía subcutánea).
Inmediatamente antes del procedimiento, tras comprobar todos los hallazgos y consentimientos, sólo se lleva a cabo la sedación per os con 6 mg de Lexotanil, la documentación fotográfica exacta y la colocación de un acceso venoso. Después, se marcan el lugar de extracción de la grasa y la mama, que también se documenta fotográficamente con precisión, se lava y se cubre de forma estéril. La intervención se realiza en mi consulta como paciente ambulatorio bajo anestesia local pura (TLA). Utilizamos la mezcla de Klein, sin cortisona (1000 ml de NaCl más 50 ml de Xylanest purum 1%® más 1 ml de Suprarenin® más 10 ml de NaBic 8,4%). La inyección de la anestesia dura unos 30-60 minutos y la realiza en mi consulta una enfermera de quirófano especialmente formada para ello, utilizando una bomba de infiltración y una aguja de 20G. Tras un tiempo de exposición de unos 30 minutos, succiono la grasa autóloga con el sistema PAL (liposucción asistida por potencia) (Microair®) utilizando cánulas multiagujero de 3 mm.
La grasa autóloga extraída se deja durante unos 20 minutos para que se separe del anestésico local que se aspiró parcialmente al mismo tiempo, se lava con suero fisiológico y se introduce en 20 jeringas Luer Lock de 5 ml. El uso de jeringuillas pequeñas reduce la presión sobre las células adiposas durante la reinyección y permite una aplicación uniforme.
Esto se realiza en mi consulta con una cánula Tulip®de 1 ,2 mm utilizando una técnica de túnel tridimensional para reimplantar uniformemente la grasa autóloga. La ventaja es sin duda la técnica sin cicatrices de la inyección. Para insertar la cánula roma, sólo es necesario pinchar la piel con una aguja 20G.
Dependiendo del tamaño del pecho, se inyectan entre 100 y 500 ml de grasa por cada lado. Los accesos se colocan aquí a ambos lados del pezón. A partir de aquí, se pueden rebasar bien los dos cuadrantes superiores de la mama. El lipofilling del cuadrante inferior externo de la mama y de la zona bajo la glándula mamaria se realiza desde un abordaje lateral justo por encima del surco submamario. El último abordaje suele ser medial para tratar el cuarto inferior medial.
Tras el tratamiento, los puntos de punción en la mama se vendan con tiritas estériles, compresas y una ligera compresión. La región de la liposucción se trata de forma similar, pero con vellón más absorbente y prendas de compresión durante 4 semanas, ya que al utilizar TLA, el anestésico local inyectado se filtra por las zonas de incisión mucho más que en el pecho. Por lo tanto, es posible que los pacientes tengan que volver a vendarse varias veces en casa, pero normalmente esto puede hacerse sin problemas.
Complicaciones
Los pacientes deben esperar hematomas, hinchazón y una pequeña cantidad de dolor en la herida. Básicamente, sin embargo, deben explicarse todas las complicaciones generales (infección, trombosis, etc.), tal y como las conocemos de otros procedimientos quirúrgicos. En cualquier caso, debe informarse al radiólogo sobre el lipofilling durante los siguientes exámenes rutinarios de control radiológico de la mama. De lo contrario, podrían interpretarse erróneamente microcalcificaciones benignas, quistes oleosos o necrosis.
Por regla general, los pacientes vuelven a estar plenamente aptos para la vida social al cabo de unos días. El deporte puede reanudarse de forma ligera después de 1 semana, la sauna y tratamientos similares deben omitirse durante 3 semanas. Las prendas de compresión como en cualquier liposucción en el lugar de extracción de la grasa durante unas semanas o un sujetador deportivo para sujetar los senos son totalmente suficientes y apenas molestan a las pacientes en su rutina diaria.
Conclusión
Los pacientes aprovechan con gusto el procedimiento mínimamente invasivo en mi consulta y están muy satisfechos con los resultados a largo plazo. Aproximadamente dos tercios de los pacientes se someten a 2 procedimientos con intervalos de unos 3 meses, un tercio ya está satisfecho tras el primer lipofilling. El aumento mamario con grasa autóloga no sólo conlleva una mejora duradera de la proporción corporal, sino también un aumento de la autoestima. Conclusión: Las pequeñas intervenciones pueden marcar una gran diferencia, porque si se siente bien en su cuerpo, ¡lo irradia!
Mensajes para llevarse a casa
- El lipofilling es una de las 5 intervenciones quirúrgicas estéticas más importantes del mundo desde hace muchos años y hace tiempo que se ha consolidado entre las operaciones cosméticas.
- El lipofilling implica trabajar con material autólogo y, por tanto, con un “relleno” con propiedades ideales y sin potencial alérgico. Al mismo tiempo, la liposucción de una “zona problemática” mejora las proporciones corporales del paciente a largo plazo.
- El procedimiento en sí es mínimamente invasivo, puede realizarse de forma ambulatoria y cicatriza casi sin cicatrices visibles. La grasa autóloga se introduce en la mama con una cánula de sólo 1 mm de grosor y los puntos de incisión para la extracción de grasa suelen ser de sólo unos mm de estrecho.
- Sin embargo, también hay pacientes en los que, debido a la falta de depósitos de grasa en el cuerpo, apenas es posible extraer suficiente grasa propia para crear una
- Lipofilling eficaz, o las expectativas del paciente no son realistas.
- Por regla general, los pacientes vuelven a estar plenamente aptos para la vida social al cabo de unos días. El deporte puede reanudarse de forma ligera después de una semana, la sauna y tratamientos similares deben omitirse durante 3 semanas.
Literatura:
- Coleman S, et al: Injertos de grasa en la mama revisitados: seguridad y eficacia. PRS 2007; 119(3): 775-785.
- Carvial J, Patino J: Hallazgos mamográficos tras el aumento mamario con grasa autóloga. Revista de cirugía estética 2009; 28(2): 153-162.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2022; 32(3): 14-19
