Avances actuales en el diagnóstico, la fisiopatología y el tratamiento

El insomnio es un problema de salud común y se asocia a altos niveles de sufrimiento. Es importante un tratamiento precoz y eficaz, también de forma preventiva. Existen varias opciones de tratamiento no farmacológico eficaces que pueden utilizarse de forma específica para cada grupo objetivo.

La mayoría de las personas están familiarizadas con los problemas para conciliar el sueño o dormir toda la noche, que a menudo se desencadenan por situaciones estresantes agudas y suelen volver a pasar al cabo de poco tiempo sin una intervención específica. Sin embargo, si los trastornos del sueño persisten durante al menos un mes y se asocian a un deterioro significativo del bienestar diurno, como problemas de concentración o fatiga grave, se denomina insomnio [1]. Las alteraciones regulares del sueño afectan a cerca del 30% de la población [2], y cerca del 6% cumple los criterios del insomnio [3]. En este caso debe administrarse un tratamiento específico, ya que de lo contrario el riesgo de cronicidad es elevado. Los trastornos crónicos del sueño se asocian a una reducción de la calidad de vida de los afectados y ocasionan costes en términos de absentismo y menor rendimiento en el trabajo.

Avances actuales en el diagnóstico

En las ediciones más antiguas de los sistemas de diagnóstico más importantes, el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) [4,5], se distinguía entre insomnio primario y secundario. Mientras que el insomnio primario se produce de forma aislada, es decir, sin una causa directamente identificable, el insomnio secundario se evalúa como consecuencia de otra enfermedad. En este caso, el insomnio se produce, por ejemplo, por ansiedad o melancolía en el caso de las enfermedades mentales o por dolor en el caso de las enfermedades físicas. La diferenciación parece tener sentido a primera vista, pero en la práctica ha resultado ser problemática e insostenible.

Más bien, a menudo existe una relación bidireccional entre los trastornos del sueño y otras enfermedades: Muchas enfermedades mentales y físicas van de la mano de trastornos del sueño, por ejemplo, debido a un aumento de la ansiedad o del dolor por la noche. A la inversa, los trastornos del sueño también pueden aparecer inicialmente de forma aislada y después aumentar el riesgo de desarrollar depresión, otra enfermedad mental o trastornos cardiovasculares [6,7].

La diferenciación entre insomnio primario y secundario llevó en la práctica a que sólo se trataran específicamente los trastornos primarios del sueño. Con el insomnio secundario, por otra parte, se asumía que el tratamiento de la enfermedad subyacente sería suficiente y que los trastornos del sueño remitirían por sí solos con la remisión de la enfermedad. Hoy en día, sin embargo, se asume que el insomnio debe tratarse de forma específica para cada trastorno incluso en presencia de una enfermedad comórbida y que a menudo esto también tiene un efecto positivo sobre las enfermedades comórbidas [8]. Basándose en estos hallazgos, se ha producido una reclasificación diagnóstica en la edición actual del DSM estadounidense (DSM-5): Un “trastorno de insomnio” puede diagnosticarse independientemente de la presencia de otras enfermedades. La subdivisión en insomnio primario y secundario ya no es aplicable. Esto refuerza la importancia del sueño para la salud mental y física y señala que, en presencia de trastornos del sueño relevantes, debe proporcionarse en cualquier caso un tratamiento del insomnio específico para cada trastorno. La CIE, que es la guía para el diagnóstico en Europa, publicará pronto una nueva undécima edición, en la que se espera una reorganización similar en lo que respecta al diagnóstico del insomnio.

Evolución actual de la fisiopatología

Para el diagnóstico y el tratamiento del insomnio, no suele ser necesario un examen en el laboratorio del sueño. Se piden criterios diagnósticos como dificultades para conciliar el sueño y para permanecer dormido, una perturbación del sueño percibida subjetivamente es suficiente para el diagnóstico. Sin embargo, si los afectados son examinados en un laboratorio del sueño mediante polisomnografía, los resultados suelen ser sorprendentes: mientras que los pacientes declaran dormir pocas horas o casi nada, los hallazgos del laboratorio del sueño suelen ser sólo ligeramente anormales. Una revisión de varios estudios realizados en laboratorios del sueño reveló que los pacientes con insomnio duermen una media de 25 minutos menos que los sujetos sin trastornos del sueño y tardan una media de siete minutos más en conciliar el sueño [9]. Estos resultados contradicen la experiencia subjetiva de los pacientes con un tiempo de sueño reducido en horas en algunos casos. Una explicación habitual es que los pacientes con insomnio juzgan mal su sueño (“percepción errónea”), mientras que la polisomnografía mide con precisión el estado de sueño-vigilia. Las razones de la percepción errónea podrían ser el sesgo de memoria debido al aumento de la introspección y el miedo al insomnio [10]. Sin embargo, incluso si se despierta a los pacientes directamente del sueño determinado polisomnográficamente y se les pregunta si acaban de dormir, muestran más a menudo una percepción errónea que los sujetos sin alteraciones del sueño, es decir, responden con un “estaba despierto” [11]. Esto no puede explicarse fácilmente por un sesgo de memoria y una sobreestimación de las horas de vigilia del día siguiente.

Una explicación alternativa reciente es que la polisomnografía no es lo suficientemente sensible para cartografiar los cambios sutiles en el sueño de los pacientes con insomnio. En otras palabras, también podría ser que los pacientes con insomnio perciban correctamente su estado y la polisomnografía sea una medida inadecuada.

Los exámenes polisomnográficos del sueño se realizan en el examen estándar con sólo unos pocos electrodos en la superficie del cráneo. Hasta ahora, se suponía que esto cartografiaba el sueño con suficiente precisión, ya que se entendía que el sueño era un estado global de todo el cerebro. Sin embargo, investigaciones recientes demuestran que no es así. Los fenómenos locales del sueño se conocen desde hace mucho tiempo en los animales. Los delfines y otros animales, por ejemplo, pueden dormir con un solo hemisferio del cerebro mientras el otro permanece despierto, escaneando el entorno en busca de amenazas y manteniendo una actividad básica. Los estudios realizados en ratas también han demostrado que, por un lado, existen fenómenos locales de vigilia en partes del cerebro durante el sueño y, por otro, también existen fenómenos locales de sueño durante la vigilia. Por ejemplo, en ratas que muestran un comportamiento típico de vigilia, es decir, que responden y se mueven con normalidad, podrían registrarse localmente (en algunos electrodos) ondas cerebrales lentas características del sueño en derivaciones intracerebrales. Se puede hablar, por tanto, de partes del cerebro que están “dormidas” mientras la rata se encuentra en estado de vigilia. A nivel conductual, este fenómeno se asocia a errores en tareas que requieren el área cerebral correspondiente [12]. Durante los experimentos, se implantaron electrodos en el cerebro de las ratas para poder derivar también regiones cerebrales más profundas. Esto no se hace en humanos por razones éticas con fines experimentales. Sin embargo, un procedimiento de este tipo puede ser necesario en pacientes con epilepsia grave y refractaria para identificar un foco de convulsiones como preparación para la cirugía terapéutica. En el curso de dichos estudios, también se ha demostrado en pacientes que existen “islas de vigilia” locales durante el sueño, es decir, ondas cerebrales rápidas que son típicas del estado de vigilia [13]. Se encontraron, por ejemplo, en el córtex motor, importante para controlar los movimientos. Otra forma de investigar más a fondo estos fenómenos en humanos sin intervención invasiva en el cerebro es el llamado “EEG de alta densidad”.

En él, un gran número de electrodos (por ejemplo, 128) se adhieren a la cabeza con el objetivo de cartografiar la actividad cerebral diferencial en distintos lugares del cerebro. Los estudios que utilizaron este método pudieron confirmar que el sueño en los seres humanos no es en absoluto tan global como se suponía anteriormente [14]. Las ondas cerebrales lentas típicas del sueño tienden a producirse localmente y son interrumpidas repetidamente por una actividad cerebral local más rápida, típica de la vigilia.

En resumen, esto significa que los métodos de medición más nuevos y sensibles pueden registrar sutilezas del sueño que no son visibles en la polisomnografía rutinaria que se utiliza normalmente. Esto puede ayudar a desentrañar aún más el misterio de la (mala) percepción del sueño en pacientes con insomnio. Un primer estudio piloto en este ámbito ha demostrado que los pacientes con insomnio experimentan efectivamente una mayor actividad cerebral similar a la vigilia durante el sueño [14]. Las áreas cerebrales afectadas se localizaban en el córtex sensorial, es decir, en una zona importante para la percepción del propio cuerpo. Si esta zona se “despierta” de repente durante el sueño, esto podría explicar por qué los pacientes se sienten subjetivamente despiertos o como si lo estuvieran, aunque una gran parte del cerebro esté dormida. Hasta ahora, el sueño local y la vigilia local no se han estudiado directamente en el contexto de la percepción del sueño. Estudios posteriores investigarán si estos dos fenómenos están relacionados o si la vigilia local durante el sueño puede explicar la alteración de la percepción del sueño en pacientes con insomnio.

Una vez presentados los avances actuales en el diagnóstico y la patogénesis de los trastornos del sueño, a continuación se analizarán las opciones terapéuticas.

Terapia cognitivo-conductual para el insomnio (KVT-I)

Desde hace décadas se sabe, gracias a numerosas investigaciones, que la terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) tiene efectos terapéuticos importantes y duraderos en unas tres cuartas partes de los pacientes y que, por lo tanto, es superior a la farmacoterapia. Sin embargo, esta idea sólo se ha incorporado recientemente a las directrices internacionales. Siguiendo la actual directriz europea sobre el diagnóstico y tratamiento del insomnio, desarrollada recientemente bajo la coordinación del Prof. Riemann, de Friburgo, la KVT-I es el tratamiento de primera elección en pacientes con y sin comorbilidad [15]. La directriz práctica del Colegio Americano de Médicos y las recomendaciones prácticas de la Academia Americana de Medicina del Sueño llegan a la misma conclusión [16,17]. Sólo si la KVT-I no puede realizarse o no tiene éxito debe considerarse el tratamiento farmacológico. En este caso, puede administrarse una benzodiacepina durante un breve periodo de tiempo, o bien un tratamiento con dosis bajas de antidepresivos sedantes [15]. Las recomendaciones de la directriz alemana son coherentes con las recomendaciones realizadas y se resumen en la tabla 1 [18].

La KVT-I se divide en diferentes componentes: educación, relajación, modificación del comportamiento y terapia cognitiva (visión general).

Con la KVT-I, la mayoría de las personas tratadas pueden lograr una mejora significativa del insomnio [19]. Sin embargo, a menudo persiste una susceptibilidad a los trastornos del sueño. Debido a sus mejores efectos a largo plazo, que suelen permanecer estables durante al menos dos años tras el final de la terapia, la KVT-I es preferible al tratamiento farmacológico.

Si esta terapia conductual no es factible o no conduce al éxito, puede considerarse la medicación. Sin embargo, el tratamiento con benzodiacepinas o agonistas de los receptores benzodiacepínicos (sustancias Z) sólo es aconsejable durante un periodo de tiempo limitado (unas cuatro semanas), ya que de lo contrario existe el riesgo de que se desarrolle tolerancia y dependencia. Esto significa que el medicamento pierde gradualmente su efecto a pesar de una dosis constante, lo que lleva a algunos pacientes a aumentar la dosis y volverse dependientes. En su lugar, pueden utilizarse antidepresivos en dosis bajas durante un periodo de tiempo más largo (por ejemplo, trimipramina, doxepina o trazodona). Por regla general, en este caso no hay pérdida de efecto. Sin embargo, apenas existen resultados de investigaciones sobre terapias a largo plazo para los trastornos del sueño con estas sustancias.

Tal y como se ha descrito, la KVT-I es la mejor opción de tratamiento para las personas con insomnio. Sin embargo, un problema del sistema asistencial es que muchas personas no reciben este tratamiento a pesar de la recomendación de las directrices internacionales. La razón principal es probablemente que rara vez se ofrece. Los médicos de cabecera a menudo no saben lo suficiente sobre la KVT-I o no tienen la posibilidad de derivar a un especialista, ya que sólo unos pocos psicoterapeutas y médicos están especializados en el sueño. El sueño ha desempeñado hasta ahora un papel secundario en la formación de psicoterapeutas y también de especialistas en diversos campos, por lo que incluso los especialistas no suelen utilizar el KVT-I, que en realidad no es demasiado complejo. En consecuencia, se siguen prescribiendo fármacos con frecuencia en un primer intento terapéutico, a menudo también benzodiacepinas o agonistas de los receptores benzodiacepínicos, aunque esto contradice claramente las directrices de tratamiento.

Terapia basada en Internet

Los programas de tratamiento basados en Internet son una forma de mejorar y ampliar los servicios de tratamiento para pacientes con insomnio. En este caso, los módulos de tratamiento se realizan en un programa informático o en una aplicación para smartphone. Los pacientes pueden acceder a consejos e información sobre el sueño a través de gráficos vívidos o vídeos. Se pueden introducir en la aplicación datos sobre el propio comportamiento del sueño, lo que ayuda a calcular una ventana personal de sueño óptimo. También se puede apoyar a los pacientes en el uso de ejercicios de relajación mediante instrucciones orales. El programa Sleepio, por ejemplo, desarrollado por el investigador escocés del sueño Colin Espie, se ha hecho muy conocido. Aquí, el usuario es guiado a través del programa por un terapeuta virtual, el “Prof”, y apoyado en caso de dudas. Los usuarios también pueden intercambiar sus experiencias en un foro. El Sleepio ha sido ampliamente estudiado científicamente y se ha demostrado en ensayos clínicos que tiene unos efectos tan potentes como el KVT-I realizado personalmente por el terapeuta (Fig. 1) [20]. Un programa similar es el SHUTi (que se pronuncia “cerrar los ojos”), desarrollado y estudiado en EE.UU., que también ha demostrado su eficacia en el tratamiento del insomnio. Los datos iniciales pueden sugerir que el programa puede incluso ayudar a prevenir el desarrollo de la depresión. Sin embargo, hasta la fecha no existen datos fiables al respecto y se está a la espera de nuevas investigaciones [21]. Hasta ahora, los programas de terapia en línea se han estudiado principalmente en pacientes con insomnio sin comorbilidad grave. Es concebible que los pacientes con enfermedades mentales graves se sientan abrumados por la complejidad de un programa de este tipo y que además les resulte difícil reunir la motivación necesaria para llevarlo a cabo de forma independiente y regular. Es necesario seguir trabajando en este sentido.

Una ventaja de la terapia basada en Internet es que los pacientes pueden utilizarla de forma flexible, independientemente de la hora y el lugar, y evitar así los desplazamientos. Especialmente en las regiones rurales donde no hay terapeutas formados a nivel local que puedan enseñar KVT-I, esto puede ser una gran ventaja. Una desventaja es que el contacto personal con el terapeuta suele aumentar la motivación para el tratamiento y el compromiso del paciente. Una buena relación con el terapeuta puede ayudar a superar los contratiempos en la terapia y a seguir en tratamiento a pesar de las dificultades que surjan. En consecuencia, las tasas de abandono suelen ser elevadas en las terapias exclusivamente en línea.

Dependiendo del programa, los tratamientos también pueden combinarse con el contacto directo con el terapeuta. CBT4CBT (“Computer-Based Training for Cognitive Behavioural Therapy”) es el nombre de una aplicación especializada en pacientes con trastornos de adicción. La aplicación asistida por ordenador está destinada a pacientes que ya están en tratamiento. La aplicación CBT4CBT es prescrita por el terapeuta tratante y se utiliza para reforzar y seguir practicando contenidos específicos de la terapia entre las sesiones de terapia y después de finalizar el tratamiento, por ejemplo las habilidades que ayudan a resistir la presión de la adicción. La evaluación científica demostró que el programa es bien valorado por los pacientes y que el éxito de la terapia puede mejorarse con la ayuda de la app en comparación con el tratamiento convencional [22].

Desarrollar una aplicación comparable para pacientes con insomnio es el objetivo de un estudio que se está desarrollando actualmente en los Servicios Psiquiátricos Universitarios de Berna. Se va a desarrollar una aplicación para teléfonos inteligentes que se utilizará inicialmente durante el tratamiento en la sala y más adelante también en casa para mejorar el propio comportamiento del sueño. Un aspecto nuevo es que el programa, a diferencia de, por ejemplo, Sleepio o SHUTi, está específicamente adaptado a pacientes con enfermedades mentales graves y debe prescribirse y utilizarse en el contexto de un tratamiento psiquiátrico ya existente. Los terapeutas especializados pueden ayudar inicialmente con la aplicación antes de que los pacientes la utilicen de forma independiente en casa.

Terapia de aceptación y compromiso (ACT) para el insomnio

Otra área de preocupación se refiere a los pacientes que reciben KVT-I pero no se benefician de ella. En torno al 75%, la tasa de pacientes que consiguen una mejora satisfactoria de sus síntomas es bastante elevada. Sin embargo, incluso cuando se utiliza la KVT-I, los terapeutas experimentan repetidamente pacientes que no se benefician bien de este tratamiento. Una de las razones suele ser que la restricción del sueño no se aplica correctamente por miedo a sentirse demasiado mal al día siguiente. Los pacientes no se atreven a reducir significativamente la hora de acostarse, siguen tumbados en la cama durante largos periodos de tiempo o duermen durante el día, por lo que no acumulan suficiente presión de sueño y la intervención no puede funcionar. Otro problema común es que aunque el sueño mejora, el bienestar diurno sigue siendo escaso, por ejemplo debido a una fatiga pronunciada, agotamiento o ansiedad.

La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) es un método terapéutico que puede utilizarse cuando se ha aplicado la KVT-I pero no ha ayudado lo suficiente. Aquí se utilizan ejercicios de atención plena y otras estrategias que pueden ayudar a afrontar mejor los sentimientos desagradables. Esto puede reducir la ansiedad sobre la restricción del sueño y sobre otras situaciones. Otro componente terapéutico importante del ACT es el trabajo con los valores: junto con los pacientes, se elabora qué es importante para ellos en la vida y qué actividades experimentan como satisfactorias y significativas. A continuación, se apoya a los pacientes para que vivan su vida de acuerdo con estos valores y objetivos. Esto también puede mejorar significativamente el bienestar diurno independientemente del sueño, por ejemplo, cuando los pacientes se vuelven más activos en general y se dedican a actividades que son importantes para ellos. Además, el trabajo con los valores personales puede utilizarse para diseñar específicamente el tiempo que queda “liberado” por la restricción del sueño (por ejemplo, cuando la hora de acostarse se ha reducido de las nueve horas originales a seis). Las revisiones han demostrado que la ACT es útil para diversos trastornos, como el dolor crónico y la depresión. Para los pacientes con insomnio, sólo existe hasta ahora un pequeño estudio piloto de nuestro grupo de investigación, que dio los primeros indicios de una buena eficacia en términos de mejora de la calidad de vida [23]. Actualmente estamos planeando seguir investigando el ACT en un ensayo clínico con un grupo de comparación activo.

Estimulación cerebral no invasiva

El sueño se controla en el cerebro a través de dos vías diferentes en particular. Una vez a través del sistema activador reticular ascendente (SRAA), que se origina en el tronco encefálico y activa el tálamo y, en última instancia, las células nerviosas del córtex a través de vías ascendentes. Por otro lado, también existe un sistema denominado “descendente” que parte del córtex y se proyecta desde allí en un bucle de retroalimentación hasta el tálamo [24]. La primera vía se consigue tradicionalmente a través de fármacos inductores del sueño. La segunda vía “descendente” puede verse posiblemente influida por la estimulación cerebral no invasiva que actúa sobre el córtex a través del cuero cabelludo (por ejemplo, con estimulación eléctrica) o a través de los órganos sensoriales (por ejemplo, con estimulación acústica). La actividad cerebral lenta, típica del sueño, puede potenciarse con ayuda de la estimulación acústica, por ejemplo [25]. En este proceso, se reproducen ciertos tonos a la persona dormida a través de los auriculares – siempre que se observe una onda cerebral lenta en el EEG. Esto aumenta la actividad de las “ondas lentas” (Fig. 2). Esto podría utilizarse para reducir el despertar espontáneo de regiones cerebrales individuales y hacer así que el sueño sea más reparador. Es necesario seguir trabajando para poner a prueba estas ideas.

Resumen y perspectivas

Las recientes directrices sobre el insomnio destacan que se trata de un problema de salud común, muy angustioso para quienes lo padecen y que puede contribuir a la aparición de enfermedades mentales y físicas. De ello se deduce que un tratamiento precoz y eficaz del insomnio puede contribuir a mejorar la salud en general y, posiblemente, servir también para la prevención. Por lo tanto, la investigación futura en el campo del sueño y la salud mental debería centrarse en mejorar el sueño específicamente, con el objetivo de mejorar la salud en general. Un paso importante es integrar mejor el tratamiento basado en directrices, KVT-I, en el sistema sanitario existente, por ejemplo desarrollando aplicaciones basadas en teléfonos inteligentes, también para personas con enfermedades mentales. Otro aspecto importante es el desarrollo de nuevas terapias no farmacológicas para los enfermos que no se benefician del tratamiento estándar. En este caso, además de la terapia de aceptación y compromiso, podrían utilizarse métodos de estimulación cerebral no invasiva, especialmente la estimulación acústica.

Mensajes para llevarse a casa

• El insomnio es un problema de salud común con un alto nivel de sufrimiento. A menudo se asocia a comorbilidades mentales.
• Según el DSM-5, ahora el insomnio puede diagnosticarse independientemente de la presencia de otras enfermedades.
• Es importante un tratamiento precoz y eficaz, también de forma preventiva.
• Por lo tanto, la investigación futura debería centrarse en mejorar el sueño específicamente con el objetivo de mejorar la salud en general.
• La terapia de elección es la terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I). Debe integrarse mejor en el sistema sanitario existente, por ejemplo mediante el desarrollo de aplicaciones basadas en teléfonos inteligentes. Otros enfoques incluyen la terapia de aceptación y compromiso y métodos de estimulación cerebral no invasiva, especialmente la estimulación acústica.

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