Dada la gran variedad de opciones de tratamiento específico disponibles en la actualidad, los criterios basados en pruebas constituyen un importante conjunto de herramientas. Expertos internacionales hablaron de ello en la reunión anual de la SGDV.
Aunque las opciones de tratamiento solían limitarse a esteroides y tópicos, ahora existen varias terapias sistémicas convencionales y la aprobación en el mercado de los productos biológicos han revolucionado las opciones de tratamiento. Casi todos los años aparecen en el mercado nuevos representantes de estas sustancias inmunomoduladoras. Según los conocimientos patogenéticos actuales, la psoriasis se considera una enfermedad sistémica en la que no sólo se ve afectada la piel. Como sabemos hoy en día, se trata de una desregulación del sistema inmunitario determinada genéticamente. Las comorbilidades son frecuentes: además de la artritis psoriásica, la enfermedad intestinal, la obesidad, la diabetes y las enfermedades cardiovasculares, también aumenta la prevalencia de trastornos mentales.
“Terapias dirigidas y correlaciones inmunológicas
Como base para una terapia lo más adecuada posible, es importante comprender los patrones inmunológicos, subraya el ponente [1]. Por un lado, el aumento de la proliferación de queratinocitos conduce clínicamente a la acantosis y la paraqueratosis. A nivel de las células inmunitarias, se activa el sistema inmunitario innato; las células presentadoras de antígenos de las células progenitoras generan células TH17, que producen sustancias mensajeras mediadoras de la inflamación. Por otro lado, están implicadas las células TH1, que producen principalmente interferón-gamma, lo que provoca la destrucción de los queratinocitos de la capa basal en particular. Esto se manifiesta clínicamente en el patrón de interfaz liquenoide. Una característica común de estos dos programas es la subunidad p40 de las citocinas IL12 e IL23. El ustekinumab, un inhibidor de la IL12/IL23, se une a esta subunidad p40 de las citocinas IL12 e IL23. Los nuevos inhibidores de la IL23 (risankizumab, tildrakizumab, guselkumab) bloquean la subunidad p19 de la IL-23. Junto con los antagonistas de la IL17 (brodalumab, ixekizumab, secukinumab) y los bloqueantes del TNFα (adalimumab, infliximab, etanercept), estos agentes se encuentran entre las terapias muy eficaces contra la psoriasis disponibles en la actualidad. La mayoría de los pacientes responden muy bien a estas terapias biológicas modernas. Preguntas que surgen en relación con los elevados costes de la terapia: ¿Qué pacientes reciben este tratamiento tan eficaz pero caro y en qué fase de la enfermedad?
Biológicos: nueva generación de sustancias activas altamente potentes
La introducción de los productos biológicos ha ampliado considerablemente el espectro terapéutico en el tratamiento de la psoriasis. Los biológicos son anticuerpos producidos mediante tecnología de ADN recombinante que se dirigen a la función de las citocinas, que actúan como mediadoras de la inflamación. Los productos biológicos actúan con rapidez y eficacia. Se trata de inmunomoduladores que intervienen específicamente en el sistema inmunitario. Al tratarse de moléculas proteínicas que se descompondrían en el estómago, no pueden tomarse en forma de comprimidos, sino que deben inyectarse por vía subcutánea o administrarse mediante infusión. En la actualidad, los costes de los preparados de esta clase de fármacos son significativamente más elevados en comparación con las terapias sistémicas convencionales o el tratamiento local, lo que está relacionado con el proceso de fabricación técnicamente exigente, que es más caro que el de los fármacos químico-sintéticos. Un criterio pragmático para la indicación de la terapia biológica es la presencia de resistencia terapéutica con respecto al tratamiento local y a las terapias sistémicas convencionales, así como una infestación del área de psoriasis en más del 10% de la piel (PASI>10) o una restricción grave de la calidad de vida (por ejemplo, con infestación en las palmas de las manos, las plantas de los pies, en la cara o en la zona genital).
En el caso de un grado de expresión leve (PASI <10), el tratamiento suele ser con terapia local. Además de los preparados tópicos esteroideos y no esteroideos, en Suiza también se utiliza con relativa frecuencia la fototerapia. En los casos en que estos métodos de tratamiento no tienen éxito y los síntomas son de moderados a graves, están indicadas las terapias sistémicas. Las terapias sistémicas convencionales clásicas para la psoriasis incluyen el metotrexato (MTX), la ciclosporina, los ésteres fumáricos y, en ocasiones, la acitretina. Para todas las opciones de tratamiento, la eficacia y la tolerabilidad de la terapia en curso deben supervisarse regularmente y ajustarse si es necesario (por ejemplo, cambios en la sustancia activa o en la dosis).
Dos argumentos clave para el inicio precoz de la terapia
Además de la gravedad objetiva (Psoriasis Area Severity Index, PASI), las limitaciones en la calidad de vida (por ejemplo, Dermatology Life Quality Index, DLQI), la respuesta a otras terapias y el perfil de riesgo individual son criterios importantes para decidir si se deben utilizar biológicos caros y en qué fase del curso de la enfermedad. Basándose en los datos actuales y en la experiencia en la práctica clínica, también existen las dos hipótesis siguientes que justifican el uso de biológicos en la expresión de síntomas de moderados a graves y, dependiendo del perfil de riesgo individual (predisposición genética), en una fase temprana del curso de la enfermedad:
- Hipótesis 1: El desarrollo de la comorbilidad puede prevenirse
- Hipótesis 2: El inicio precoz de la terapia influye positivamente en la evolución de la enfermedad
Hipótesis 1: El desarrollo de la comorbilidad puede prevenirse. Existen pruebas de que la comorbilidad asociada a la psoriasis (por ejemplo, artritis, enfermedades cardiovasculares y metabólicas) puede reducirse mediante el uso de biológicos. Estas enfermedades concomitantes se tienen cada vez más en cuenta en la actualidad. Se recomienda la detección de comorbilidades comunes. El tratamiento farmacológico y la modificación del estilo de vida son más eficaces cuando se combinan; por ejemplo, se ha demostrado que cuando los pacientes con psoriasis y sobrepeso reducen su peso, los fármacos actúan mejor. La reducción del estrés también puede conducir a una mejora de los síntomas.
Según el ponente, un modelo explicativo del desarrollo de comorbilidades es que las sustancias mensajeras proinflamatorias, que se difunden desde la piel a otros sistemas orgánicos, desempeñan un papel decisivo en los procesos etiológicos. Interviniendo precozmente en el proceso de la enfermedad a nivel de las células inmunitarias, puede ser posible reducir el riesgo de comorbilidades, explica el Prof. Eyerich. Sin embargo, se necesitan más estudios para poder hacer afirmaciones más claras al respecto. En la actualidad, la base de datos sigue siendo pequeña, lo que se debe en parte a los elevados costes y al gran esfuerzo que suponen los estudios epidemiológicos a largo plazo. Sin embargo, existen estudios más pequeños en los que se han podido demostrar los efectos de la terapia sobre las comorbilidades cardiovasculares. En uno de estos estudios, la angiografía coronaria por TC mostró una reducción de las placas ateroscleróticas tras el tratamiento con inhibidores del TNFα y antagonistas de la IL17 en el transcurso de un año [3]. Esto afectó principalmente a las placas tempranas, que eran inflamatoriamente activas. Los resultados de este estudio son un indicio de que los biológicos disponibles en la actualidad contribuyen a la profilaxis de las comorbilidades, por lo que cuanto antes se inicie la terapia, más eficaz será. Si una piel sin apariencia equivale o no a una menor actividad inflamatoria es una cuestión que aún no se ha aclarado del todo y que está relacionada con esto.
Hipótesis 2: El inicio precoz de la terapia influye positivamente en la evolución de la enfermedad. Descifrar la base genética del desarrollo de la psoriasis es objeto de los esfuerzos de investigación actuales. Existe la hipótesis de que la predisposición genética puede conducir al desarrollo paralelo de enfermedades relacionadas (Fig. 1) . Por lo tanto, el TH17 no sólo es un inmunomodulador de la psoriasis, sino que también puede contribuir al desarrollo de la artritis reumatoide, el síndrome inflamatorio intestinal, la enfermedad de Crohn y la esclerosis múltiple. Debido a mutaciones genéticas que predisponen más a una respuesta inmunitaria TH17, se puede desarrollar una u otra de forma independiente. Los resultados de las investigaciones actuales muestran que, a pesar de que la piel esté libre de lesiones, pueden detectarse células T de memoria residentes en las biopsias cutáneas tras el tratamiento con agentes inmunomoduladores (por ejemplo, TNFα) [4]. Las células T de memoria residentes forman la memoria inmunológica local y probablemente desempeñan un papel en la recurrencia que se produce de nuevo en las mismas partes del cuerpo, explica el Prof. Eyerich. Si no se trata, la psoriasis da lugar a una gran población de células T de memoria residentes, lo que contribuye a la cronificación. Actualmente se están realizando estudios en Escandinavia y Alemania para determinar si un tratamiento precoz puede reducir esta memoria inmunológica.
La evaluación basada en la experiencia como base para la toma de decisiones
Además de la evaluación objetiva del grado de expresión y de los criterios de decisión para la selección de la terapia basados en ello, la experiencia clínica también es un criterio muy importante, explica el ponente. El Prof. Eyerich y su equipo proceden de tal forma que los pacientes con PASI <10 y ningún criterio que hable a favor de una terapia sistémica reciben tratamiento tópico y terapia UV. Los pacientes con un PASI >10 y síntomas estables durante muchos años reciben terapia sistémica convencional. Los biológicos de primera línea, que actualmente son muy caros, se prescriben a aquellos pacientes con un fenotipo muy inflamatorio o a los que no responden a las terapias sistémicas convencionales. Los grupos típicos de pacientes son, por un lado, los pacientes crónicamente estables que presentan las mismas placas de gravedad similar durante muchos años y, por otro, aquellos con muchos focos pequeños que se caracterizan por un gran dinamismo y tienden a formar pústulas inflamatorias muy activas. En cuanto a las terapias sistémicas convencionales, el metotrexato (MTX) se utiliza a menudo en pacientes con artritis psoriásica (APs) sin enfermedad hepática grave, para los que también existen buenos datos de seguridad en su uso a largo plazo. Para los pacientes sin APs y sin linfopenia, el dimetilfumarato (DMF) es una buena alternativa, aunque la supervisión es importante debido al riesgo de efectos secundarios de la linfopenia. La infestación de las uñas/enthesitis y una alta ponderación del perfil de seguridad son criterios que hablan en favor de una indicación de segunda línea del apremilast. Por desgracia, la ciclosporina se sigue utilizando en muchos lugares; funciona bien y con rapidez, pero el perfil de seguridad es deficiente y a menudo se produce un efecto rebote. Por ello, el ponente se muestra crítico con el uso de ciclosporina en el tratamiento de la psoriasis. Los retinoides se utilizan en raras ocasiones, normalmente en pacientes con formas pustulosas (por ejemplo, palmoplantar), en los que el tratamiento tópico podría combinarse con la terapia PUVA. En cuanto a los costes, existe una tendencia a la reducción de las diferencias de precios, pero actualmente las terapias con biológicos en Suiza y Alemania siguen siendo masivamente caras.
más caras que las terapias sistémicas convencionales.
¿Qué biológico en cada caso?
Existen varios criterios objetivos y subjetivos que pueden tenerse en cuenta a la hora de seleccionar una terapia (Tab. 1) . Tener en cuenta la comorbilidad es un factor importante. Por ejemplo, los antagonistas de la IL17 suelen estar contraindicados si alguien padece cándida o enfermedad inflamatoria intestinal, explica el ponente [1]. Los antecedentes de tuberculosis o la insuficiencia cardiaca grave son contraindicaciones para los inhibidores del TNFα. Si se trata principalmente de APs, se prefieren los antagonistas de la IL17 o los inhibidores del TNFα según los datos actuales. En el caso del embarazo, los antagonistas del TNFα son seguros, ya que son los que cuentan con más datos al respecto. Además de la situación de los datos, la compatibilidad con el estilo de vida también podría influir. Si para los pacientes es importante que sólo se necesiten unas pocas inyecciones (por ejemplo, los hombres de negocios que viajan mucho), la IL12 o la IL23 son la terapia de elección. En casos excepcionales de pacientes para los que es importante una respuesta rápida, el ponente recomienda los antagonistas de la IL17. En casos muy graves, aconseja anticuerpos IL17 o IL23.
Fuente: SGDV, Basilea
Literatura:
- Eyerich K: Psoriasis – ¿Hacia dónde nos dirigimos? Conferencia clave 3, presentación de diapositivas, Prof. Dr. med. Kilian Eyerich, TU München, Reunión anual de la SGDV, Basilea 20.09.2019.
- Hawkes JE, Chan TC, Krueger JG: Patogénesis de la psoriasis y desarrollo de nuevas terapias inmunológicas dirigidas. J Allergy Clin Immunol 2017; 140(3): 645-653.
- Elnabawi YA, et al: Características de la placa arterial coronaria y tratamiento con terapia biológica en la psoriasis grave: resultados de un estudio observacional prospectivo. Cardiovasc Res. 2019 Mar 15;115(4):721-728. doi: 10.1093/cvr/cvz009.
- Matos TR, et al: Las lesiones psoriásicas clínicamente resueltas contienen clones de células T αβ productoras de IL-17 específicas de la psoriasis. Clin Invest 2017; 127(11): 4031-4041. doi: 10.1172/JCI93396. Epub 2017 Sep 25.
- Tsoi LC: La identificación de 15 nuevos loci de susceptibilidad a la psoriasis destaca el papel de la inmunidad innata. Nat Genet 2012; 44(12): 1341-1348. doi: 10.1038/ng.2467. Epub 2012 Nov 11.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2019; 29(5): 32-34 (publicado el 10.10.19, antes de impresión).
