¿Qué papel desempeñan los biomarcadores en la enfermedad de Alzheimer? ¿Y cómo pueden los conocimientos sobre la patogénesis de la migraña mejorar su tratamiento? Estas dos cuestiones se debatieron en un Simposio Presidencial durante EAN 2018 en Lisboa.
En el simposio, cuyas ponencias individuales llevaban el nombre de célebres neurólogos, dos expertos internacionales transmitieron los últimos avances sobre el Alzheimer y la migraña.
Conferencia Edouard Brown-Séquard – La enfermedad de Alzheimer
El Prof. Dr. Philip Scheltens, del Alzheimer Center de Ámsterdam (Países Bajos), informó sobre la importancia de los biomarcadores en el diagnóstico y la investigación de la enfermedad de Alzheimer (EA). En 1984, la EA era un diagnóstico de exclusión que sólo podía asegurarse post mortem. Hoy en día, biomarcadores como la imagen, el beta-amiloide, la T-tau y la P-tau-181 etc. forman parte del diagnóstico (véase el recuadro “Concepto clínico-biológico de la enfermedad de Alzheimer”) [1,2]. El desarrollo de biomarcadores ha cambiado la percepción de la EA y permite, entre otras cosas, distinguir subtipos de EA. El Instituto Nacional sobre el Envejecimiento y la Asociación de Alzheimer (NIA-AA) publicó resultados actualizados sobre el diagnóstico de biomarcadores en fecha tan reciente como abril de este año [3]. Afirman, entre otras cosas, que la EA no puede estar presente en ausencia de amiloides y que la cantidad de depósitos de tau se correlaciona con la presentación clínica.
Los biomarcadores también tienen valor práctico, como el estudio de Duits et al. mostró [4]. En una clínica de memoria de Ámsterdam, el 80% de los 438 pacientes incluidos en el estudio se sometieron a una punción lumbar. La determinación de biomarcadores en el LCR condujo a un cambio de diagnóstico en el 7% de los pacientes, la certeza del diagnóstico aumentó del 84% al 89% y el tratamiento de la enfermedad se modificó en el 13% de los pacientes como resultado de la determinación de biomarcadores. El diagnóstico por imagen también ha adquirido gran importancia en el diagnóstico de la EA [5]. En el actual estudio ABIDE, se realizó una exploración PET a unos 500 pacientes que fueron examinados en el Centro Alzheimer de Ámsterdam [6]. En una cuarta a una tercera parte de los pacientes (dependiendo del síndrome y la etiología presentes), el diagnóstico cambió tras la PET, y en el 24% la PET condujo a un cambio en el tratamiento de la enfermedad (aclaración adicional, cambio de medicación, participación en un estudio, etc.). Actualmente se está llevando a cabo un estudio similar (IDEAS) en EE.UU. con unos 18.000 pacientes; se espera obtener resultados en julio de 2019.
Los biomarcadores también pueden ayudar a evaluar mejor el riesgo individual y el pronóstico de los pacientes. En el estudio de van Maurik, fue posible determinar el riesgo de que los pacientes con “Declives Cognitivos Subjetivos” desarrollaran EA en el plazo de uno o tres años mediante la inclusión de varios valores de biomarcadores [7]. Este riesgo depende claramente de biomarcadores como el grado de atrofia cerebral o los niveles de beta-amiloide o tau. Los autores de los estudios han utilizado los resultados para desarrollar una aplicación (“Adappt”) que debería permitir a los facultativos determinar rápidamente el riesgo individual de cada paciente; ya se está utilizando un prototipo de la aplicación.
El ponente hizo hincapié en que aún queda mucho trabajo por hacer en relación con los biomarcadores. “Un objetivo importante es que también podamos mejorar el diagnóstico precoz con biomarcadores”, afirmó. “Esto debería ser posible porque la formación de amiloides precede en décadas a los síntomas de la EA. Este tiempo podría emplearse en medidas preventivas. Otra área de aplicación de los biomarcadores es el desarrollo de fármacos. “Tenemos que hacerlo mejor aquí después de los últimos diez años en los que no se ha conseguido nada”, apeló el Prof. Scheltens.
Conferencia de Moritz Romberg – Migraña
El Prof. Dr. Jes Olesen, del Rigshospitalet Glostrup, Dinamarca, habló de los nuevos conocimientos sobre la patogénesis de la migraña y las nuevas dianas terapéuticas. Según la OMS, la migraña es la segunda enfermedad incapacitante más frecuente en el mundo. Las personas de entre 20 y 50 años son las más frecuentemente afectadas – en este grupo de edad, la migraña es incluso la enfermedad incapacitante más importante (por delante del dolor de espalda y la depresión). En el grupo de edad mencionado, aproximadamente el 25% de todas las mujeres y el 10% de los hombres padecen migraña. “Por desgracia, aún no existen biomarcadores para la migraña”, lamentó el ponente, “e incluso en las imágenes neurológicas, todo parece normal en los pacientes migrañosos”. Estos factores complican la investigación sobre la migraña y el desarrollo de nuevos fármacos.
Una etiología hereditaria está presente en aproximadamente el 30-57% de los pacientes con migraña con aura. A ello se suma el hecho de que el riesgo de que los hermanos de los pacientes migrañosos padezcan ellos mismos migraña con aura es 3,8 veces mayor que en la población general. Hasta ahora, las investigaciones han encontrado 42 loci genéticos relacionados con el desarrollo de la migraña. Estos loci proporcionan información sobre la patogénesis de los síntomas de la migraña: Cinco de los 42 loci están relacionados con la homeostasis de los iones, nueve con el estrés oxidativo y las vías de señalización del NO, y otros nueve con las enfermedades vasculares. “El hecho de que una migraña tenga o no un trasfondo hereditario también está asociado a la eficacia de la medicación”, informó el profesor Olesen. La mayoría de los medicamentos contra la migraña -ya se utilicen de forma profiláctica o para ataques agudos- funcionan mejor en pacientes con migraña hereditaria.
La hipoperfusión durante un ataque de migraña se extiende por el córtex a una velocidad de 2-3 mm/min. Si se pudiera suprimir esta propagación, se producirían menos ataques de migraña. Un medio eficaz para ello es la inhibición del NO, como han demostrado los estudios experimentales. Sin embargo, por desgracia, aún no existen fármacos que puedan suprimir eficazmente la producción de NO en el cerebro. Otro enfoque terapéutico es la inhibición de beta-CGRP, un péptido fuertemente vasodilatador en el cerebro. En 2004, se desarrolló un antagonista contra el CGRP que mostró una tasa de respuesta de hasta el 80% en dos horas a dosis de 2,5 a 10 mg, pero nunca se comercializó el fármaco correspondiente. Existen varios anticuerpos monoclonales actualmente en desarrollo: uno ya se comercializa en EE.UU. y se espera que se apruebe en Europa durante el próximo año.
Fuente: 4º Congreso de la Academia Europea de Neurología (EAN), 16-19 de junio de 2018, Lisboa (Portugal).
Literatura:
- Dubois B, et al: Criterios de investigación para el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer: revisión de los criterios NINCDS-ADRDA. Lancet Neurol 2007; 6(8): 734-746.
- Dubois B, et al: Avanzando en la investigación de los criterios diagnósticos de la enfermedad de Alzheimer: los criterios del IWG-2. Lancet Neurol 2014; 13(6): 614-629.
- Jack CR, et al: Marco de investigación NIA-AA: Hacia una definición biológica de la enfermedad de Alzheimer. Alzheimers Dement 2018 abr; 14(4): 535-562. doi: 10.1016/j.jalz.2018.02.018.
- Duits FH, et al.: Impacto diagnóstico de los biomarcadores del LCR para la enfermedad de Alzheimer en una clínica terciaria de la memoria. Alzheimers Dement 2015; 11(5): 523-532.
- Morbelli S, et al.: Biomarcadores de imagen en la enfermedad de Alzheimer
- enfermedad: valor añadido en el ámbito clínico. Q J Nucl Med Mol Imaging 2017 dic; 61(4): 360-371.
- de Wilde A, et al: Association of Amyloid Positron Emission Tomography With Changes in Diagnosis and Patient Treatment in an Unselected Memory Clinic Cohort: The ABIDE Project. JAMA Neurol 2018 Jun 11. doi: 10.1001/jamaneurol.2018.1346. [Epub ahead of print]
- van Maurik IS, et al: Interpretación de los resultados de los biomarcadores en pacientes individuales con deterioro cognitivo leve en el proyecto Biomarcadores del Alzheimer en la práctica diaria (ABIDE). JAMA Neurol 2017 dic 1; 74(12): 1481-1491.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2018; 16(5): 49-50.
