El espectro de opciones de tratamiento sistémico para la dermatitis atópica se encuentra actualmente en fase de cambio. En los últimos años, se ha demostrado que la vía de señalización de la interleucina (IL)-13 desempeña un papel esencial en la patogénesis de la dermatitis atópica. Mientras que el biológico Dupilumab inhibe la señalización IL-4/IL-13 y ya está establecido en la práctica, el Tralokinumab y el Lebrikizumab se dirigen específicamente a la IL-13. Los datos de los estudios realizados hasta ahora son muy prometedores.
A partir de los avances en el desciframiento de la base inmunopatológica de la dermatitis atópica, se han desarrollado conceptos de tratamiento dirigidos específicamente a los mecanismos inmunitarios de tipo 2 [1]. Las terapias innovadoras en forma de anticuerpos monoclonales específicos y las llamadas “moléculas pequeñas” han inaugurado una nueva era. Los agentes antiinflamatorios e inmunomoduladores correspondientes pueden utilizarse en pacientes afectados por dermatitis atópica de moderada a grave y combinan efectos terapéuticos muy eficaces con un perfil de seguridad favorable, por lo que las distintas opciones terapéuticas deben adaptarse a las características respectivas del paciente en el sentido de una medicina personalizada. Se trata de un avance significativo en las opciones de tratamiento de esta angustiosa enfermedad cutánea, ya que las opciones terapéuticas sistémicas convencionales son muy limitadas tanto en términos de duración de uso como de perfil de riesgos y beneficios, y la terapia tópica por sí sola no suele ser suficiente.
La vía de señalización de la interleucina (IL)-13 como diana terapéutica
El anticuerpo monoclonal dupilumab -el primer biológico aprobado para la dermatitis atópica- se une al receptor de la IL-4 (IL-4Rα), impidiendo la señalización tanto de la IL-4 como de la IL-13 [1]. Estudios recientes identificaron la IL-13 como la citoquina de tipo 2 más abundante en la piel lesional de la dermatitis atópica y demostraron que el nivel de expresión de la
La IL-13 en las lesiones cutáneas se correlaciona con la gravedad de la enfermedad [2–6]. Se cree que la sobreexpresión de IL-13 en la piel de la dermatitis atópica contribuye al círculo vicioso de inflamación, alteración de la barrera cutánea y disbiosis del microbioma [2,3]. El tralokinumab, también un anticuerpo monoclonal, neutraliza específicamente la IL-13 al unirse a esta citocina, impidiendo la interacción con el receptor IL-13Rα1 [1]. Esta es la base de las propiedades antiinflamatorias e inmunomoduladoras del tralokinumab. Un biológico que también se dirige a la IL-13 es el lebrikizumab. Este anticuerpo monoclonal IgG4 se une a un epítopo de la IL-13 que impide que el complejo IL-13/IL-13Rα1 forme un heterodímero con la IL-4Rα [2].
Tralokinumab: éxito en el estudio de fase III como monoterapia y con TCS
La eficacia y seguridad del tratamiento con tralokinumab durante 52 semanas en la dermatitis atópica se investigó en los dos ECA multinacionales de fase III ECZTRA 1 (n=802) y ECZTRA 2 (n=794) [7]. En ambos estudios, el tralokinumab 300 mg quincenal (q2w) fue significativamente superior al placebo en términos de mejoras en los criterios de valoración primarios IGA 0/1 y EASI-75 a las 16 semanas. Además, varios criterios de valoración secundarios como el prurito, el DLQI, la puntuación de la dermatitis atópica (SCORAD) y las alteraciones del sueño relacionadas con el eccema manifestaron mejoras significativas con el tralokinumab [7].
Otro estudio de fase III aleatorizado y controlado, el ECZTRA 3, evaluó la eficacia y la seguridad de tralokinumab 300 mg q2w en combinación con un corticosteroide tópico (TCS) en 380 pacientes con dermatitis atópica de moderada a grave [8]. La terapia a demanda con cortisona aplicada localmente fue crema de furoato de mometasona al 0,1% (esteroide de clase III), aplicada una vez al día en las lesiones activas. En la semana 16 del ensayo ECZTRA 3, un número significativamente mayor de personas en el brazo de tralokinumab alcanzaron EASI-75 e IGA 0/1 (56,0% y 38,9%, respectivamente) que en el brazo de placebo, donde los valores correspondientes fueron 35,7% y 26,2% (p<0,001 y p=0,015, respectivamente) (Fig. 1) [8]. El brazo de tralokinumab también resultó superior en términos de EASI-90 (32,9 frente a 21,4%; p=0,022) y EASI-50 (79,4 frente a 57,9%; p<0,001). Los análisis también mostraron que en las semanas 15-16, los pacientes tratados con tralokinumab utilizaron aproximadamente un 50% menos de esteroides tópicos que el grupo placebo (p=0,002). Los que cumplieron el criterio de valoración primario en la semana 16 fueron aleatorizados de nuevo 1:1 para continuar el tratamiento con tralokinumab q2w o reducir la dosis a q4w. Alrededor del 90% de los pacientes fueron capaces de mantener la respuesta en la semana 16 a la semana 32 con ambos regímenes de dosificación [9].
En particular, el estudio ECZTRA 3 se compara bien con la práctica diaria en dermatitis atópica: si los TCS por sí solos no son eficaces, se inicia la terapia sistémica. Para evitar una recaída, lo ideal es continuar ambos tratamientos en paralelo [1].
Lebrikizumab: finalizado el estudio de fase II de determinación de dosis
Los estudios de fase IIb de lebrikizumab en adultos mostraron una eficacia dependiente de la dosis sin un aumento significativo de la incidencia relativa de conjuntivitis [11]. Un total de 280 pacientes (edad media 39,3 años, 59,3% mujeres) fueron asignados aleatoriamente a uno de los siguientes brazos del estudio: 125 mg cada 4 semanas (n=73), 250 mg cada 4 semanas (n=80) o 250 mg cada 2 semanas (n=75) o placebo. En la semana 16, el tratamiento con lebrikizumab mostró una mejora estadísticamente significativa dependiente de la dosis en los cambios porcentuales medios en los mínimos cuadrados del EASI en comparación con el placebo. Las diferencias con respecto al placebo se manifestaron ya en la semana 4 y siguieron acentuándose hasta la semana 16. Además, un número significativamente mayor de pacientes logró una respuesta IGA 0/1, así como EASI50, EASI75 y EASI90 en la semana 16 a la dosis de 250 mg de lebrikizumab en comparación con el placebo.
En general, los resultados de los ensayos clínicos realizados hasta la fecha sugieren que el lebrikizumab es otra opción de tratamiento eficaz y bien tolerada para la dermatitis atópica de moderada a grave. La eficacia y seguridad de este biológico para la terapia de mantenimiento y como tratamiento a largo plazo se ha probado en ensayos de fase III desde 2019 [12,13]. La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) ha concedido recientemente el estatus de vía rápida a este anticuerpo monoclonal [10].
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