¿Bomba de relojería o fracaso?

Los aneurismas son inestables al principio de su formación y se rompen con frecuencia. Sin embargo, la mayoría de los aneurismas se estabilizan sin romperse. La decisión de tratar u observar depende de la esperanza de vida y del riesgo del tratamiento, además de los factores del aneurisma.

Los aneurismas no son congénitos, se desarrollan a lo largo de la vida. Sin embargo, con muy pocas excepciones, no es el aneurisma en sí, sino la rotura con la consiguiente hemorragia subaracnoidea lo que se convierte en un acontecimiento potencialmente mortal para el paciente. En principio, es cierta la correlación de que el tratamiento de los aneurismas no rotos puede prevenir la hemorragia del aneurisma. Sin embargo, el riesgo de ruptura debe sopesarse individualmente frente al riesgo del tratamiento, y ambos riesgos varían mucho según la situación, por lo que la indicación del tratamiento es siempre una decisión caso por caso. El tema del artículo son únicamente los aneurismas incisionales sin hemorragia subaracnoidea previa.

Prevalencia de aneurismas no rotos e incidencia de ruptura

La incidencia de aneurismas no rotos en la población es del 2-3% [1,2]. También se han publicado cifras más elevadas, pero a menudo proceden de estudios autópticos. Por ello, el médico general o especialista se enfrenta regularmente a este hallazgo cuando prescribe una resonancia magnética para aclararlo en pacientes con molestias inespecíficas o cefaleas.

La incidencia de la rotura es de unas 5-10 personas por cada 100.000 habitantes en Europa central. Es más alto en Japón y Finlandia por razones que no están claras, pero parece haber convergido en las últimas décadas. Esto deja claro que sólo una parte de los aneurismas -alrededor del 15%, como mostraremos en el párrafo siguiente- también se rompen.

Riesgo de rotura de los aneurismas no rotos

Dado que la mayoría de los aneurismas rotos son menores de 7 mm, hasta 1999 se asumió una tasa de rotura del 0,5-1% anual. El estudio más amplio sobre 1077 pacientes (brazo prospectivo), que primero se realizó de forma retrospectiva y después prospectiva, mostró sorprendentemente un riesgo significativamente menor de lo que se suponía anteriormente [3]. Especialmente los pequeños aneurismas incidentales frecuentes de un tamaño de <7 mm tenían un riesgo de rotura de sólo 0-0,1% al año. Existe consenso entre los expertos en que los datos de la ISUIA son probablemente demasiado bajos porque existe un sesgo de selección (muchos pacientes de este grupo se sometieron a cirugía), el periodo de seguimiento es corto (de los 535 pacientes mencionados anteriormente, sólo 260 tuvieron un seguimiento de dos años, sólo 112 de cuatro años y sólo 35 de seis años) y se realizó una definición retrospectiva del grupo. No obstante, el riesgo significativamente menor de rotura en comparación con las hipótesis anteriores también se ha confirmado en la práctica en el curso de la gestión de “esperar y explorar”, mucho más frecuente en la actualidad. Esto debe distinguirse de los llamados aneurismas adicionales, que se sabe que están presentes en pacientes con SAB de otro aneurisma, o de cualquier aneurisma mayor de 7 mm.

La teoría moderna de la enfermedad aneurismática

La mayor contradicción es que vemos pacientes en urgencias con rotura y hemorragia subaracnoidea cuyo aneurisma en más del 50% de los casos es menor de 7 mm [4], pero en aneurismas descubiertos al azar de la misma categoría de tamaño sólo dos de cada 535 pacientes presentan una rotura en el transcurso de uno a cuatro años.

Una teoría que está ganando terreno combina ambas observaciones. Es probable que los aneurismas se desarrollen en pocas semanas o meses. Durante este tiempo, el aneurisma es inestable y puede romperse. Esta fase inestable apenas es observable mediante imágenes aleatorias porque es muy corta. A continuación, se estabiliza y puede mantener un tamaño estable durante mucho tiempo o incluso de forma permanente. Algunos de los aneurismas crecen y alcanzan así un riesgo de ruptura considerablemente mayor debido al aumento de tamaño y a los cambios en la pared durante el crecimiento. (Fig. 1). Según los datos epidemiológicos disponibles, puede estimarse a grandes rasgos que de todos los aneurismas, alrededor del 15% se rompen durante el “nacimiento” del aneurisma y el 15% durante su evolución posterior, esta última asociada sobre todo a factores de riesgo.

Factores de riesgo de ruptura

Los riesgos más significativos son:

Un crecimiento o cambio de configuración visible del aneurisma (5-20 veces).
Genética en los aneurismas familiares (seis veces mayor)
Enfermedad renal poliquística (quíntuple)
Localización
Hipertensión arterial
Fumar
Fuerte consumo de alcohol con más de 300 g/d.

Estos últimos factores se asocian a un aumento del riesgo de dos a cuatro veces [5].
Otro grupo de riesgo con tasas de rotura más elevadas son, como ya se ha mencionado, los aneurismas adicionales en los que el paciente ya ha sido tratado por hemorragia debida a la rotura de otro aneurisma.

Incluso en el caso de los aneurismas tratados, puede producirse una recidiva del aneurisma dependiendo del método de tratamiento y del resultado de la terapia. Estos pacientes también pueden ser propensos a sufrir aneurismas de novo en un 0,5-2,5% de los casos al año.

¿Olvidar, observar o tratar?

La mejor gestión depende de muchos factores y es siempre una decisión caso por caso en la que intervienen los siguientes factores:

Riesgo de ruptura
Riesgo de tratamiento
Esperanza de vida teniendo en cuenta la calidad de vida
Tipo de riesgo y actitud del paciente.

El riesgo de rotura de un aneurisma en caso de hallazgo incidental varía en casos extremos entre el 0,1% y el 10% anual y depende del tamaño y de los demás factores de riesgo ya mencionados. Para su aplicación práctica, se ha establecido la puntuación PHASES, que es una puntuación suma para estimar el riesgo [6].

El riesgo del tratamiento también depende de muchos factores, pero sobre todo del tamaño del aneurisma. Así pues, los aneurismas grandes o “gigantes” que tienen el mayor riesgo de ruptura también tienen el mayor riesgo de tratamiento. Lo ideal es que el riesgo de complicaciones de la intervención no se conozca por la bibliografía, sino por el control de calidad a través de la propia base de datos.

Al sopesar el “riesgo de ruptura/riesgo de tratamiento”, no hay que olvidar la influencia del riesgo inmediato de complicaciones por el tratamiento frente al riesgo retardado de ruptura por la observación. La aparente igualdad de riesgos -por ejemplo, para un riesgo de hemorragia del 4% en los próximos 20 años con un riesgo de ruptura del 0,2% anual y un riesgo de complicaciones graves del 4% con tratamiento- es falsa porque, a diferencia de la complicación del tratamiento, la tasa de ruptura con observación se distribuye estadísticamente a lo largo de los 20 años. La igualdad sólo se consigue cuando se duplica el tiempo de observación.

Un seguimiento – “esperar y escanear”- es una gestión frecuente para muchos pacientes. Los aneurismas pequeños de la circulación anterior sin factores de riesgo significativos tienen un riesgo bajo de ruptura, probablemente reducido en gran medida a los casos con crecimiento de tamaño o cambio de forma. De nuevo, la puntuación PHASES ayuda a estimar la probabilidad de crecimiento, que se sitúa entre el 1% y el 5% anual [7]. Si un aneurisma muestra un aumento de tamaño, el riesgo de ruptura aumenta masivamente y es del 5-10% anual. Así pues, un crecimiento o un cambio de configuración probados proporcionarán normalmente una indicación para el tratamiento.

Resumen

Las cifras epidemiológicas recientes sugieren un bajo riesgo de ruptura para los aneurismas pequeños incidentales (<7 mm) de la circulación cerebral anterior. Sin embargo, los factores de riesgo adicionales y las complicaciones del tratamiento endovascular o microquirúrgico suelen ser igual de cruciales para la mejor gestión en un paciente concreto. A menudo, no se puede hacer una recomendación clara durante la consulta con el médico, y el tipo de riesgo del paciente influye mucho en la decisión. La observación o el tratamiento de un aneurisma descubierto por casualidad sigue siendo una decisión neuromédica muy individual, que debe ser tomada por un equipo interdisciplinar y bien coordinado que conozca sus propias complicaciones. Por ejemplo, vemos y discutimos unos 850 casos al año en nuestra junta interdisciplinar de aneurismas (aneurysma.board@insel.ch), lo que demuestra la magnitud de los hallazgos incidentales.

Mensajes para llevarse a casa

Gracias a las modernas técnicas de imagen y a la prevalencia del 2%, los médicos de cabecera y los especialistas se enfrentan a menudo al hallazgo fortuito de un aneurisma incisional.
Los aneurismas son inestables al principio de su desarrollo y se rompen con frecuencia. Sin embargo, la mayoría de los aneurismas se estabilizan sin romperse.
El riesgo de rotura de un aneurisma por un hallazgo descubierto incidentalmente varía entre el 0,1% y el 10% anual en casos extremos y depende del tamaño y de otros factores de riesgo.
Pueden observarse muchos aneurismas. Especialmente los aneurismas pequeños (<7 mm) de la arteria cerebral interna y la arteria cerebral media tienen un riesgo bajo de hemorragia si no existen otros factores de riesgo.
La decisión de tratar u observar depende de muchos factores del aneurisma, pero también de la esperanza de vida, el riesgo del tratamiento y la actitud del paciente ante el riesgo, y debe discutirse en una junta interdisciplinar de aneurismas.

Literatura: