La clasificación de las arrugas según Glogau, Kreyden y de Maio tiene consecuencias para la terapia. Por lo tanto, es importante reconocer los diferentes grupos de pacientes, realizar un diagnóstico correcto y orientar el tratamiento. El principio es: “¡la técnica sigue a la función! El principal dominio del tratamiento BTX es el tercio superior del rostro. Esto se debe a que en el tercio superior de la cara las arrugas son en su mayoría de naturaleza mímica, la lipatrofia sólo desempeña un papel en la región suborbital y tenemos un número y una disposición relativamente claros de las estructuras musculares. Las arrugas del entrecejo (glabela), las arrugas de preocupación (frente) y las arrugas de la sonrisa (zona lateral de los ojos) son las indicaciones más comunes para la BTX en el tercio superior de la cara.
“Bei Mir Bistu Shein” (Conmigo eres hermosa), título de una pieza de swing, Andrews Sisters del musical yiddish “Men ken lebn nor men lost nisht” (Los hombres no saben vivir, pero no nos dejan), Nueva York, 1938
Las arrugas pueden clasificarse según varios criterios. La clasificación tiene sentido y consecuencias terapéuticas, como veremos. Por un lado, según Glogau [1], distinguimos cuatro tipos de arrugas con el aumento de la edad en función de su gravedad (Fig. 1):
- Tipo I: Sin arrugas
- Tipo II: Arrugas con movimiento mímico
- Tipo III: Arrugas incluso sin expresión facial
- Tipo IV: Las arrugas dominan todo el aspecto.
Otra clasificación de las arrugas, a veces más importante desde el punto de vista clínico, se refiere a la etiología del desarrollo de las arrugas [2] (Fig. 2):
Arrugas debidas a la hiperfuncionalidad mímica
Arrugas debidas a la reducción del volumen subcutáneo (tejido adiposo, musculatura, atrofia ósea)
Arrugas debidas a alteraciones cutáneas (en sentido estricto elastosis actínica, pero también alteraciones actínicas de la piel como lentigos, queratosis actínicas y muchas más).
Por último, De Maio divide (en lugar de arrugas) a los pacientes con arrugas faciales hiperfuncionales mímicas en tres grupos, que también quiere tratar de forma diferente [3] (Fig. 3):
- pacientes cinéticos (expresiones faciales conscientes, “me muevo cuando quiero”)
- pacientes hipercinéticos (expresiones faciales inconscientes, “víctimas de expresiones faciales involuntarias”)
- pacientes hipertensos (expresiones faciales persistentes, “no puedo relajarme”).
La clasificación más antigua según Glogau recomienda que el tipo I no requiere terapia o como mucho terapia tópica. Los tipos II y III son adecuados para el tratamiento con toxina botulínica, mientras que el tipo IV debe someterse más bien a un tratamiento quirúrgico o a un peeling profundo. Esta clara clasificación, que seguía siendo válida hace diez años, se ha relativizado un poco gracias a los muchos años de experiencia con el fármaco toxina botulínica (BTX). Por un lado, se ha comprobado que los tratamientos múltiples con BTX (y especialmente con tratamientos de relleno) pueden mejorar la piel y su aspecto. Además, se ha podido demostrar que se obtienen mejores resultados a largo plazo si la terapia se inicia lo antes posible. Esto llevó a la constatación de que los tratamientos estéticos en general y las aplicaciones de BTX en particular deberían realizarse preferentemente de forma profiláctica y no terapéutica en primer lugar. El grupo de imitación cinética (equivalente a Glogau I) es el que más se beneficia del tratamiento con BTX, ya que aquí la duración de la eficacia es mayor. Como profilaxis, un tratamiento al año suele ser suficiente, independientemente de la pérdida de eficacia después de unos seis meses. En el grupo de pacientes hipercinéticos, la duración de la eficacia es más corta (de tres a cuatro meses) y no son infrecuentes las inyecciones de seguimiento para mejorar el resultado clínico. Los pacientes con expresiones faciales hipercinéticas son el grupo tratado con más frecuencia. El paciente hipertenso con una contractura mímica permanente es el más difícil de tratar porque, por un lado, la eficacia de la BTX es muy limitada (a veces sólo de uno a dos meses) y, por otro, la línea del entrecejo no suele desaparecer por completo. El objetivo es que estos pacientes pasen a la categoría de hipercinéticos y, en el mejor de los casos, de cinéticos. Esto se consigue a menudo mediante tratamientos repetitivos hasta cuatro veces al año. Con el tiempo, los pacientes “olvidan” contraer los músculos y se convierten en pacientes cinéticos. Este grupo de pacientes también padece con una frecuencia desproporcionada migrañas o jaquecas. Cefaleas tensionales, que también se tratan bien con el tratamiento BTX.
El BTX no es adecuado para todo tipo de arrugas. Esta afirmación aparentemente trivial tiene una importancia considerable en la práctica clínica diaria. No es infrecuente que los terapeutas intenten tratar arrugas no mímicas, es decir, arrugas debidas a un déficit de volumen en el rostro o debidas a elastosis actínica, con BTX. Esto suele deberse a que el médico tratante ha recibido una formación unilateral (“sólo puedo inyectar BTX según el régimen prescrito”) o no ha realizado un diagnóstico, es decir, no se ha preguntado cuál es la causa de la arruga clínica. Esto condujo a la clasificación etiológica (“¡la técnica sigue a la función!”) [2]. El BTX puede utilizarse exclusivamente para tratar las arrugas mímicas, es decir, las arrugas que surgen debido a una hiperactividad muscular. Si las arrugas se deben a una pérdida de volumen subcutáneo causada por lipatrofia, en casos avanzados incluso atrofia ósea, el tratamiento con BTX no mejorará el cuadro clínico, en la mayoría de los casos incluso lo empeorará. Algunos ejemplos son las arrugas suborbitarias debidas a la lipatrofia en la zona de los pómulos. Si se utiliza BTX, el resultado son unas antiestéticas bolsas bajo los ojos, ya que el músculo orbicular de los párpados sigue siendo la única estructura de sostén. Los pacientes con elastosis actínica (Glogau IV) tampoco se benefician del tratamiento con BTX porque la arruga subyacente se debe a cambios estructurales de la piel. Por ello, este grupo de pacientes requiere un refrescamiento de la propia piel (peeling, tratamiento con láser), posiblemente también una intervención quirúrgica.
En resumen, se puede afirmar que de las diferentes clasificaciones de las arrugas se deriva una consecuencia clínica y que es de gran importancia reconocer de antemano los diferentes grupos de pacientes para poder llevar a cabo el tratamiento correcto tras haber realizado un diagnóstico correspondientemente correcto (“¡la técnica sigue a la función!”).
Aplicación de toxina botulínica en el tercio superior de la cara
En pocas palabras: El dominio del tratamiento BTX es el tercio superior de la cara. Esto se debe a que en el tercio superior de la cara las arrugas son en su mayoría de naturaleza mímica, la lipatrofia sólo desempeña un papel en la región suborbital y tenemos un número y una disposición relativamente claros de las estructuras musculares. Las indicaciones más comunes para la BTX en el tercio superior de la cara son:
- Líneas de expresión (glabela)
- Líneas de preocupación (frente)
- Líneas de expresión (zona lateral del ojo)
Indicaciones más raras, reservadas a los terapeutas más experimentados, son el lifting de cejas, las llamadas “líneas de conejo” (arrugas de la nariz), el lifting de la punta de la nariz y las asimetrías faciales. A continuación sólo hablaremos de las principales indicaciones.
Líneas del entrecejo (glabela): Las arrugas del entrecejo están causadas por tres músculos:
- M. corrugator supercilii: tira de las cejas mediales hacia abajo
- M. depressor supercilii: tira de las cejas medialmente
- M. procerus: tira de la región interocular hacia abajo.
Todos los músculos son los llamados depresores, es decir, tiran de la piel facial caudalmente. Con el correspondiente debilitamiento de la musculatura, se produce así un efecto lifting de la zona tratada. El objetivo del tratamiento es alisar los pliegues verticales de la zona entre los ojos (M. corrugator resp. depressor supercilii), así como el pliegue horizontal de la raíz de la nariz (M. procerus). La cantidad total de BTX de aprox. 20 unidades de Ona- resp. Incobotulinum resp. 60 unidades de abobotulinum(véase la parte 1 en el número 1/2015) se distribuyen en cuatro inyecciones, en caso de tratamiento conjunto del músculo procerus en cinco puntos de inyección (fig. 4). Si los puntos de inyección se colocan demasiado altos, también se trata la parte medial del músculo frontal. En este caso, existe una ptosis medial de las cejas (con la correspondiente mirada cansada) y una elevación lateral compensatoria de las cejas (“ojo de Spock” o “cejas de Mephisto”). Una complicación temida es la ptosis del párpado tras el tratamiento de la glabela. Esta complicación no se produce si la punta de la aguja se coloca siempre en dirección contraria al ojo.
Líneas de preocupación (frente): Las arrugas horizontales de la frente (líneas de preocupación) son el resultado de una mayor actividad del músculo frontal (elevador de los ojos y la frente). Suele utilizarse en exceso, ya que el paciente compensa involuntariamente el aumento de la blefarochalasis. El músculo frontal es el único que tira hacia arriba en el tercio superior de la cara. Esto es importante, ya que siempre debemos esperar una ptosis de las cejas al tratar las líneas de expresión (tratamiento de la frente, m. frontalis), sobre todo si los puntos de inyección se colocan demasiado profundos en la frente. En este caso, el resultado no será el refresco deseado, sino todo lo contrario, dará lugar a una expresión facial cansada y de aspecto deprimido. La paciente lo nota cuando se maquilla los párpados todos los días. Dado que la ceja y, por tanto, la parte apical del párpado superior están más bajas, la aplicación de la sombra de ojos sólo es posible con la ayuda de la tensión de la mano no dominante. Clínicamente, esto es fácil de comprobar: Se indica al paciente que adopte una expresión facial relajada mirando hacia delante. Con la mano examinadora se puede simular muy bien la extensión de la depresión de la frente y determinar así con exactitud la altura de los puntos de inyección. En algunos casos, sin embargo, debe recomendarse una blefaroplastia antes del tratamiento BTX de la frente para lograr un resultado universalmente satisfactorio. Dependiendo de la extensión del tratamiento, se aplican de seis a diez puntos de inyección de 2 unidades de Ona- o Incobotulinum resp. Juego de 6 unidades de Abobotulinum.
Líneas de expresión (ojos laterales, “patas de gallo”): Hay arrugas que se asocian más con una expresión facial amable y otras en las que ocurre lo contrario. En principio, las arrugas superficiales dispuestas radialmente en la zona del contorno lateral de los ojos (también llamadas antiestéticamente “patas de gallo”) pertenecen a las formaciones de arrugas “simpáticas”, sobre todo porque normalmente sólo se hacen visibles al reírse a carcajadas, por lo que la expresión “líneas de la risa” es más apropiada. Sin embargo, especialmente en los tipos de piel clara (Fitzpatrick I y II), estas arrugas pueden resultar estéticamente molestas. Mientras sólo se hagan visibles de forma mímica, el tratamiento con BTX es extremadamente eficaz. Dependiendo de la extensión, se aplican de tres a cuatro puntos de inyección de 2 unidades de Ona- o Incobotulinum, resp. 6 unidades de abobotulinum necesarias para armonizar la zona lateral del ojo. Se trata la parte lateral del músculo orbicular del ojo. Si los puntos de inyección se eligen demasiado profundos, existe el riesgo de que se produzca un deterioro conjunto del músculo cigomático mayor o cigomático menor. menor. La función de estos dos músculos es elevar el labio superior y el surco nasolabial. Repetidamente descrita en la literatura como una complicación frecuente del tratamiento con BTX de la región lateral y suborbitaria, esta complicación es de facto insignificante. En efecto, el terapeuta tendría que elegir puntos de inyección muy caudales y muy profundos para arriesgarse a una “sonrisa congelada”.
El tratamiento del tercio inferior del rostro será el tema del próximo bloque de formación. Espere con impaciencia, ¡será emocionante!
Literatura:
- Glogau RG, Matarasso SL: Exfoliaciones químicas. Ácido tricloroacético y fenol. Dermatol Clin 1995; 13: 263-276.
- Kreyden OP: Botox y hombres: conceptos terapéuticos específicos para cada sexo. En: Ruzicka T, et al. (ed.): Fortschritte der praktischen Dermatologie und Venerologie 2008; vol. 21: 452-458.
- De Maio M, Rzany B: Selección de pacientes. En: De Maio M, Rzany B (eds.): Toxina botulínica en medicina estética. Springer 2007; 11-21.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2016; 26(2): 30-33
